…………………………………… …………., ……… 20.. r.

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

…………………………………….

(stanowisko)

…………………………………….

(dział)

………………………………………….

………………………………………….

(pracodawca, organ lub osoba dokonująca
czynności w imieniu pracodawcy)

\

WNIOSEK O PODJĘCIE PRACY

W OKRESIE DODATKOWEGO URLOPU NA WARUNKACH

URLOPU MACIERZYŃSKIEGO

Zwracam się o dopuszczenie do pracy - w wymiarze …………………..… pełnego wymiaru

(wskazać wymiar etatu - maksymalnie ½ pełnego etatu)

czasu pracy - w trakcie udzielonego mi dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, tj. w dniach od …………………. do ……………. 20.. r.

…………………………..

(podpis pracownika)

Akceptuję wniosek

………………………………….

(podpis pracodawcy

lub osoby upoważnionej

do reprezentowania pracodawcy)