…………………………………… …………., ……… 20.. r.

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

…………………………………….

(stanowisko)

…………………………………….

(dział)

………………………………………….

………………………………………….

(pracodawca, organ lub osoba dokonująca
czynności w imieniu pracodawcy)

WNIOSEK O DODATKOWY URLOP

NA WARUNKACH URLOPU MACIERZYŃSKIEGO

W związku z przyjęciem dziecka na wychowanie i wystąpieniem do sądu opiekuńczego z wnioskiem o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka zwracam się o udzielenie mi - bezpośrednio po zakończeniu urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, co nastąpi w dniu ……………….. 20.. r. - dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w wymiarze …………, tj. w dniach od …….…...… do ..………….. 20.. r.

(wskazać wymiar urlopu

w tygodniach, np. 1 tydzień)

…………………………..

(podpis pracownika)

Udzielam urlopu

………………………………….

(podpis pracodawcy

lub osoby upoważnionej

do reprezentowania pracodawcy)

---