1.	Oznaczenie organu kontroli
2.	Oznaczenie upoważnienia do przeprowadzenia kontroli
3.	Data rozpoczęcia kontroli
4,	Data zakończenia kontroli
5.	Zakres przedmiotowy przeprowadzonej kontroli
6.	Zalecenia pokontrolne	Rodzaj środków pokontrolnych	Informacja o wykonaniu zaleceń pokontrolnych
	1.
	2.
	3.
	4
	5.
	6.
	7.
	8.
	9.
	10.
7.	Uzasadnienie braku zawiadomienia o zamiarze wszczęcia kontroli
8.	Uzasadnienie wszczęcia kontroli bez upoważnienia, jedynie po okazaniu przez kontrolującego legitymacji służbowej (na podstawie art. 79a ust. 2 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej)
9.	Uzasadnienie wszczęcia kontroli pod nieobecność kontrolowanego lub osoby przez niego upoważnionej (na podstawie art. 80 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej)
10.	Uzasadnienie wszczęcia równocześnie więcej niż jednej kontroli u przedsiębiorcy (na podstawie art. 82 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej)
11.	Uzasadnienie przekroczenia maksymalnego czasu trwania wszystkich kontroli konkretnego organu kontroli w roku kalendarzowym (na podstawie art. 83 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej )
12.	Uzasadnienie przedłużenia czasu trwania kontroli (na podstawie art. 83 ust. 3 i 3a ustawy o swobodzie działalności gospodarczej)
13.	Uzasadnienie czasu trwania przerwy w kontroli (art. 83a ust. 3 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej)
Podpis i pieczęć podmiotu prowadzącego kontrolę:

---