1.

Oznaczenie organu kontroli

2. Oznaczenie

upoważnienia do

przeprowadzenia kontroli

3. Data

rozpoczęcia kontroli

4, Data

zakończenia kontroli

5.

Zakres przedmiotowy przeprowadzonej
kontroli

6. Zalecenia

pokontrolne

Rodzaj środków
pokontrolnych

Informacja o
wykonaniu zaleceń
pokontrolnych

1.

2.

3.

4

5.

6.

7.

8.

9.

10.

7. Uzasadnienie braku zawiadomienia o

zamiarze wszczęcia kontroli

8.

Uzasadnienie wszczęcia kontroli bez
upoważnienia, jedynie po okazaniu przez
kontrolującego legitymacji służbowej (na
podstawie art. 79a ust. 2 ustawy o
swobodzie działalności gospodarczej)

9. Uzasadnienie

wszczęcia kontroli pod

nieobecność kontrolowanego lub osoby
przez niego upoważnionej (na podstawie
art. 80 ustawy o swobodzie działalności
gospodarczej

)

10. Uzasadnienie wszczęcia równocześnie

więcej niż jednej kontroli u
przedsiębiorcy (na podstawie art. 82
ustawy o swobodzie działalności
gospodarczej)

11. Uzasadnienie

przekroczenia

maksymalnego czasu trwania wszystkich
kontroli konkretnego organu kontroli w
roku kalendarzowym (na podstawie art.
83 ustawy o swobodzie działalności
gospodarczej )

12. Uzasadnienie

przedłużenia czasu trwania

kontroli (na podstawie art. 83 ust. 3 i 3a
ustawy o swobodzie działalności
gospodarczej)

13. Uzasadnienie czasu trwania przerwy w

kontroli (art. 83a ust. 3 ustawy o
swobodzie działalności gospodarczej)

Podpis i pieczęć podmiotu prowadzącego kontrolę: