Wzór wniosku o dodatkowy urlop macierzyński i/lub o podjęcie pracy w trakcie dodatkowego urlopu macierzyńskiego
…………………………………….. ……………………………………
(imię i nazwisko) (miejscowość, data)
…………………………………………….
(stanowisko)
……………………………………………
(jednostka organizacyjna)
……………………………………
……………………………………
……………………………………
W n i o s e k
W związku z wykorzystaniem w okresie od ………………r. do ………………..r. podstawowej części urlopu macierzyńskiego w wymiarze …………… tygodni/20 tygodni1, na podstawie art. 1821 K.p., uprzejmie proszę o udzielenie mi dodatkowego urlopu macierzyńskiego w wymiarze …………………… tygodni(a), który zamierzam wykorzystać w wymiarze ……………../ pełnego wymiaru czasu pracy2.
……………………………………
(podpis pracownika)
1wybrać/uzupełnić wymiar urlopu macierzyńskiego
2 wybrać/uzupełnić wymiar czasu pracy