Warszawa, dn. ….......................

…..................................

…..................................

….................................

…................................

(imię i nazwisko, adres, Pesel
pracownika)

…...............................

(nazwa firmy, adres)

Wniosek o urlop ojcowski

Na podstawie art. 182(3) par. 1 kodeksu pracy proszę o udzielenie mi urlopu ojcowskiego w

wymiarze dwóch tygodni od ….................... do....................... z tytułu urodzenia się mojego dziecka

….................................

(imię i nazwisko dziecka)

dnia …..................................... zgodnie z załączonym

odpisem aktu urodzenia.

…....................................

podpis pracownika

Warszawa, dn. ….......................

…..................................

…..................................

….................................

…................................

(imię i nazwisko, adres, Pesel
pracownika)

…...............................

(nazwa firmy, adres)

Oświadczenie dotyczące wniosku o urlop ojcowski

Oświadczam, że nie korzystałem wcześniej z urlopu ojcowskiego z tytułu narodzin mojego

dziecka …..................................................

(imię i nazwisko dziecka)

Zwracam się z prośbą o zwrot oryginału odpisu aktu urodzenia dziecka.

Proszę o przekazanie zasiłku z tytułu urlopu ojcowskiego na rachunek bankowych

…...................................................................................................

Bank : ….....................................................

…....................................

podpis pracownika