Ministerstwo Zdrowia

Wydział Ratownictwa Medycznego 26 września 2001

Schematy postępowania przedszpitalnego dla ratowników medycznych!

Wytyczne ogólne

Wytyczne ogólne

Przed podjęciem każdej akcji ratunkowej upewnij się, że jej prowadzenie nie zagraża bezpieczeństwu Twojemu ani zespołu. Bezwzględnie stosuj zasady profilaktyki mikrobiologicznej.

Po przybyciu na miejsce zdarzenia przedstaw się choremu (rodzinie, opiekunom), podając swoją funkcję, imię i nazwisko.

Jeśli chory pozostaje pod wpływem działania szkodliwego czynnika (dymu, wysokiej temperatury), przed przystąpieniem do akcji ratunkowej, w miarę możliwości, usuń chorego z obszaru działania tego czynnika.

Oceń ilość chorych i jeśli to konieczne postępuj według wytycznych dotyczących medycznej selekcji chorych w opiece przedszpialnej (triage).

Postępowanie wstępne*

• ułóż chorego w pozycji umożliwiającej skuteczną akcję ratunkową

• oceń stan przytomności chorego:

• : chorzy przytomni

• ułożenie w pozycji zapewniającej najmniejsze nasilenie objawów

• chorzy nieprzytomni:

• ułożenie w pozycji na wznak, na równym, twardym podłożu (desce ortopedycznej)

• przypadki szczególne

• podejrzenie urazu:

• ułożenie w pozycji na wznak na równym twardym podłożu (desce ortopedycznej)

• unieruchomienie szyjnego odcinka kręgosłupa

• uraz głowy:

• ułożenie w pozycji na wznak

• unieruchomienie szyjnego odcinka kręgosłupa

• jeśli brak przeciwwskazań, uniesienie głowy i tułowia pod kątem ok. 30 stopni.

• uraz kręgosłupa:

• ułożenie w pozycji na wznak na twardym podłożu (desce ortopedycznej, materacu podciśnieniowym, noszach podbierakowych itp.)

• unieruchomienie kręgosłupa na całej jego długości

• niewydolność oddechowa:

• ułożenie w pozycji siedzącej lub półsiedzącej

• ciężki uraz brzucha:

• ułożenie w pozycji na wznak

• jeśli brak przeciwwskazań zgięcie nóg chorego w kolanach

• wychłodzenie

• ułożenie w pozycji na wznak

• ograniczenie wstrząsów ruchów i wstrząsów chorego do minimum

• ocena drożności dróg oddechowych i oddychania

• w razie konieczności udrożnij drogi oddechowe i utrzymuj ich drożność według odpowiednich wytycznych

• odsłoń klatkę piersiową chorego i oceń:

• czy chory oddycha

• jeśli chory nie oddycha: rozpocznij resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO)

• jeśli chory oddycha:

• zapewnij drożność dróg oddechowych

• w razie konieczności wspomagaj oddychanie

• prowadź dalszą diagnostykę

• objawy niewydolności oddechowej:

• jeśli występują objawy niewydolności oddechowej:

• zapewnij drożność dróg oddechowych

• zastosuj wentylację, tlenoterapię i intubację według odpowiednich wytycznych;

• przeprowadź dalszą diagnostykę i postępowanie odpowiednie dla przyczyny niewydolności oddechowej

• jeśli brak objawów niewydolności oddechowej

• prowadź dalszą diagnostykę

• badanie tętna, ciśnienia tętniczego krwi (CTK) i EKG

• w przypadku braku tętna - rozpocznij RKO

• w przypadku innych zaburzeń czynności układu sercowo-naczyniowego postępuj według odpowiednich wytycznych

• rozpocznij tlenoterapię według wytycznych dla tlenoterapii

• przeprowadź diagnostykę stanów bezpośrednio zagrażających życiu i rozpocznij ich leczenie według odpowiednich wytycznych:

• odma prężna (odbarczenie)

• cepowata klatka piersiowa (stabilizacja zewnętrzna, intubacja, wentylacja z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym)

• tamponada osierdzia (nakłucie)

• skrócone badanie neurologiczne:

• ocena neurologiczna według skali Glasgow

• badanie:

• źrenic

• czynności ruchowej gałek ocznych

• czucia i motoryki

Uwagi.

• postępowanie wstępne winno trwać nie dłużej niż 30-60 sekund

• u chorych w krytycznym i/lub niestabilnym stanie ogólnym akcję ratunkową na miejscu zdarzenia ogranicz do postępowania wstępnego; dalsze badanie i leczenie prowadź podczas transportu do szpitala.

Badanie*

• obowiązuje badanie wszystkich części ciała; jeśli to konieczne usuń odzież chorego

• kolejność badania:

• głowa i szyja

• tułów

• miednica

• kończyny

• badaj stosując kolejno następujące metody:

• inspekcja

• osłuchiwanie

• opukiwanie

• palpacja

• jeśli to możliwe przeprowadź skrócony wywiad na podstawie informacji uzyskanych od chorego, opiekunów, świadków zdarzenia, zgodnie z poniższym schematem:

• główna dolegliwość

• uczulenia

• przewlekłe schorzenia i stosowane leki (używki)

• czas ostatniego posiłku

• mechanizm urazu

• ciąża

• jeśli to możliwe ustal i zanotuj:

• czas jaki upłynął od zdarzenia

• czy przed przybyciem ambulansu:

• podejmowano działania ratunkowe

• przenoszono chorego lub zmieniono jego pozycję

• obecność czynników mogących wskazywać na rodzaj urazu (rozbita szyba samochodu, uszkodzona kierownica, narzędzia którymi zadano uraz, strzykawki itp.)

• oznacz temperaturę ciała

*Badanie ma na celu rozpoznanie stanów, które nie zagrażają bezpośrednio życiu chorego, lecz mogą powodowac pogorszenie jego stanu klinicznego.

Czas badania nie powinien przekraczac 2-3 min.

W razie znacznego pogorszenia stanu klinicznego chorego przerwij badanie i powróć do postępowania wstępnego.

Transport

• pozycja chorego według wytycznych ogólnych dla postępowania wstępnego

• w przypadku chorych w ciężkim i/lub niestabilnym stanie ogólnym ogranicz akcję ratunkową na miejscu zdarzenia do postępowania wstępnego. Dalsze badanie i leczenie prowadź podczas transportu do szpitala.

Dotyczy to przede wszystkim:

1. chorych z:

1. zaburzeniami drożności dróg oddechowych

2. niewydolnością oddychania i/lub krążenia

3. poważnymi zaburzeniami neurologicznymi, m.in.:

1. zaburzeniami świadomości

2. drgawkami

3. zaburzeniami czynności zwieraczy

4. zaburzeniami czucia lub motoryki

4. amputacjami

oraz

2. chorych którzy doznali urazu:

1. wielonarządowego

2. penetrującego głowy, szyi, pleców, brzucha lub okolicy pachwinowej

3. klatki piersiowej:

1. przenikającego

2. takiego, w wyniku którego doszło do objawów niewydolności oddechowej

4. co najmniej dwóch złamań kości ramieniowej i/lub udowej

5. upadku z wysokości przekraczającej 3 metry

oraz

3. chorych którzy uczestniczyli w wypadku komunikacyjnym w którym:

1. zginął co najmniej jeden pasażer pojazdu

2. podróżowali pojazdem jednośladowym

3. doszło do:

1. przewrócenia pojazdu na bok lub dach

2. wyrzucenia pasażera z pojazdu

4. uszkodzenia przedniej szyby, kierownicy lub deski rozdzielczej pojazdu na skutek kontaktu z ciałem pasażera

oraz

4. pieszych potrąconych przez samochód poruszający się z prędkością ponad 35 km/h.

W wymienionych przypadkach zasadnicze znaczenie ma skrócenie czasu postępowania przedszpitalnego do niezbędnego minimum. Natychmiast po zakończeniu postępowania wstępnego należy przystąpić do transportu do szpitala. Nawet w przypadku chorych w stabilnym stanie ogólnym należy spodziewać się nagłego załamania stanu klinicznego.

Opatrzenie ran oraz unieruchomienie złamań podczas transportu.

W przypadku pozostałych grup chorych w stabilnym stanie ogólnym przed przystąpieniem do transportu:

• przeprowadź pełne badanie

• wprowadź kaniulę dożylną o średnicy nie mniejszej niż 16G

• pobierz krew do badań laboratoryjnych

• rozpocznij podawanie płynów infuzyjnych i leków

• unieruchom złamania

• opatrz rany

• w miarę możliwości ogranicz wstrząsy podczas transportu w przypadku chorych z:

• urazem kręgosłupa

• złamaniem kości udowej

• znacznego stopnia wychłodzeniem

• w razie wymiotów u chorego nieprzytomnego odwróć chorego na bok wraz z deską ortopedyczną do której jest przymocowany

• zapobiegaj wychłodzeniu chorego podczas badania i transportu

Monitorowanie

• objawy życiowe:

• stan świadomości

• tętno, CTK

• oddychanie

• temperatura ciała

• EKG w kierunku zaburzeń rytmu serca

Zalecana częstość monitorowania zależy od rodzaju schorzenia i stanu ogólnego chorego:

• chorzy w stanie ogólnym dobrym - monitorowanie co min. 10 min.

• chorzy w ciężkim i/lub niestabilnym stanie ogólnym - monitorowanie co 2-5 min.

Schematy postępowania w naglących stanach urazowych i zagrożeniach środowiskowych Opanowanie krwotoku zewnętrznego

W celu opanowania krwawienia zastosuj kolejno poniższe metody:

• opatrunek uciskowy krwawiącego obszaru

• zastosuj kilka-kilkanaście warstw jałowej gazy

• w przypadku przesiąknięcia pierwszego opatrunku krwią załóż kolejny opatrunek bezpośrednio na poprzedni

• jeśli brak przeciwwskazań - unieś krwawiącą kończynę ponad poziom klatki piersiowej

• zastosuj ucisk odpowiedniej tętnicy proksymalnie od miejsca krwawienia

• załóż tętniczą opaskę uciskową wyłącznie jeśli wszystkie powyższe metody zawiodą i oznacz wyraźnie czas jej założenia

Unikaj:

1. prób zaciskania krwawiącego naczynia przy pomocy kleszczyków lub innych narzędzi

2. usuwania opaski uciskowej przed przybyciem do szpitala

Opatrywanie ran

• jeśli to konieczne usuń duże zanieczyszczenia mechaniczne przy pomocy pęsety lub kleszczyków

• przemyj ranę przy pomocy soli fizjologicznej

• załóż opatrunek:

• z suchej jałowej gazy lub

• opatrunek dwuwarstwowy:pierwsza warstwa z jałowej gazy nasączonej 0,9% roztworem soli fizjologicznejdruga warstwa z jałowej suchej gazyw przypadku ciał obcychunieruchom ciało obce w pozycji, w której je zastałeś przy pomocy specjalnego opatrunku w kształcie torusa („donut”) lubdwóch zrolowanych bandaży lub odpowiednio zwiniętej gazyunikaj prób manipulacji ciałem obcym i jego usuwania Zatrzymanie krążenia w wyniku urazu. Wstrząs hipowolemiczny.Postępowanie według wytycznych ogólnych.Uwagi.Rozpoznaj wstrząs i rozpocznij leczenie jeśli:skurczowe CTK niższe niż 100 mmHg iczęstość tętna przekracza 100 uderzeń/min. izabarwienie powłok − blade (sine) Postępowanie wstępne:opanowanie krwawienia zewnętrznegodiagnostyka objawów krwotoku wewnętrznegoBadanie (podczas transportu do szpitala) ze zwróceniem szczególnej uwagi na:stan ukrwienia tkanek obwodowychzaburzenia świadomościzaburzenia rytmu sercaWyklucz nieurazowe przyczyny wstrząsuLeczenie:RKO, wentylacja, tlenoterapia, intubacja według odpowiednich wytycznychwprowadź dwie kaniule dożylne o średnicy nie mniejszej niż 16G:pobierz krew do badań laboratoryjnych iprzetaczaj krystaloidy z prędkością 1200-1500 ml/h w zależności od stanu klinicznego tak, aby uzyskać i utrzymać skurczowe CTK na poziomie co najmniej 90 mmHg; jeśli to możliwe zastosuj zestaw do szybkiego przetaczania płynówTransport:rozpocznij transport natychmiast po zakończeniu postępowania wstępnego; dalsza diagnostyka i leczenie w drodze do szpitala.Monitorowanie co 2-5 min. ze zwróceniem szczególnej uwagi na:objawy życiowezaburzenia rytmu serca

• wychłodzenie

• zaburzenia krzepnięcia krwi

• przewodnienie

Jeśli czas transportu przekracza 60 min. rozważ cewnikowanie pęcherza moczowego i monitorowanie diurezy

Uraz głowy

Postępowanie według wytycznych ogólnych.

Uwagi.

Jeśli szyjny odcinek kręgosłupa znajduje się w pozycji innej niż neutralna, zastosuj delikatną trakcję w osi kręgosłupa, repozycję do pozycji neutralnej i unieruchomienie

Unieruchom kręgosłup na całej jego długości

Badanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na ocenę zaburzeń neurologicznych:

• ocenę neurologiczną w skali Glasgow

• obecność, nasilenie i dynamikę zaburzeń świadomości

• zaburzenia czucia i motoryki

• zaburzenia czynności zwieraczy

• drgawki

• objawy:

• ciasnoty śródczaszkowej

• złamania podstawy czaszki

• ból głowy i/lub kręgosłupa

Oznacz stężenie glukozy w osoczu i jeśli nieprawidłowe postępuj według wytycznych dla hipo- lub hiperglikemii

Leczenie.

• w przypadku braku tętna i/lub oddechu

• wentylacja, tlenoterapia i intubacja według odpowiednich wytycznych

• jeśli to możliwe przed przystąpieniem do intubacji podaj lidokainę w dawce 1,5 mg/kg m.c.

• w przypadku zaburzeń świadomości i/lub objawów ciasnoty śródczaszkowej:

• intubacja

• hiperwentylacja z częstością 25 oddechów/min.

• jeśli skurczowe CTK przekracza 90 mmHg podaj:

• furosemid w dawce 40-80 mg i.v. lub

• mannitol w dawce 0,5−1,0 g/kg m.c. i.v.

• opanowanie krwawienia i opatrzenie ran według odpowiednich wytycznych.

• w przypadku współistniejącego złamania kości czaszki w okolicy krwawienia zastosuj ucisk wokół krwawiącego obszaru

• w przypadku ekspozycji tkanki mózgowej zastosuj opatrunek dwuwarstwowy:

• pierwsza warstwa z jałowej gazy nasączonej solą fizjologiczneą

• druga warstwa z jałowej suchej gazy

• w przypadku drgawek

• zweryfikuj skuteczność tlenoterapii

• podaj diazepam w dawce 2-10 mg i.v.

• w przypadku chorych agresywnych:

• zweryfikuj skuteczność tlenoterapii

• podaj:

droperidol w dawce 5 mg i.v. lub

wekuronium w dawce 0,08-0,1 mg/kg m.c.

Uwaga. Stosowanie morfiny jest przeciwwskazane!!.

Transport według wytycznych ogólnych.

Chory w pozycji na wznak z uniesioną górną częścią ciała

Monitorowanie co 5 min. według wytycznych ogólnych ze szczególnym uwzględnieniem:

• objawów życiowych

• dynamiki zaburzeń neurologicznych ocenianych według skali Glasgow

Uraz gałki ocznej

Postępowanie według wytycznych ogólnych.

Uwagi.

Badanie.

Jeśli to konieczne usuń szkła kontaktowe.

Leczenie.

Przypadki szczególne

• oparzenie chemiczne lub uczucie ciała obcego, bez uszkodzenia mechanicznego gałki ocznej

• podaj 2 krople 0,5% roztworu tetrakainy do worka spojówkowego; dawkę można powtórzyć po 20 min.

• unikaj mechanicznego drażnienia gałki ocznej

• okryj gałkę oczną wilgotną jałową gazą, którą następnie obficie przepłukuj przy pomocy soli fizjologicznej przez co najmniej 15 min.

• ciało obce

• unieruchom ciało obce przy pomocy odpowiedniego opatrunku stożkowego

• zasłoń obie gałki oczne

• widoczne uszkodzenie gałki ocznej

• zastosuj specjalny metalowy opatrunek ochronny

• unikaj ucisku uszkodzonej gałki ocznej

• zasłoń obie gałki oczne

Transport według wytycznych ogólnych.

Jeśli brak przeciwwskazań transportuj chorego w pozycji na wznak z głową uniesioną w stosunku do tułowia o ok. 30 stopni.

Uraz kręgosłupa

Postępowanie według wytycznych ogólnych.

Uwagi.

Jeśli szyjny odcinek kręgosłupa w pozycji innej niż neutralna zastosuj delikatną trakcję w osi kręgosłupa, repozycję do położenia fizjologicznego lub zbliżonego i unieruchomienie.

Unieruchom pozostałe odcinki kręgosłupa

Badanie ze zwróceniem szczególnej uwagi zaburzenia neurologiczne:

• zaburzenia neurologiczne w skali Glasgow:

• zaburzenia czucia i motoryki poniżej miejsca uszkodzenia

• ból głowy i/lub kręgosłupa

• obecność i dynamikę zaburzeń świadomości

• zaburzenia czynności zwieraczy

• priapizm

• drgawki

• objawy:

• ciasnoty śródczaszkowej

• złamania podstawy czaszki

• wstrząs rdzeniowy

Leczenie.

• wentylacja, intubacja, tlenoterapia, opanowanie krwawienia i opracowanie ran według odpowiednich wytycznych.

• wprowadź co najmniej jedną kaniulę dożylną o średnicy nie mniejszej niż 16G

• pobierz krew do badań laboratoryjnych i

• przetaczaj krystaloidy z prędkością 250-1200 ml/h w zależności od stanu klinicznego tak, aby uzyskać i utrzymać skurczowe CTK na poziomie co najmniej 90 mmHg

• rozważ podanie metylprednizolonu w dawce 100 mg i.v.( wytyczne różnią się od siebie??)

• w przypadku drgawek:

• zweryfikuj skuteczność tlenoterapii

• podaj diazepam w dawce 2-10 mg i.v./i.m.

• w przypadku wstrząsu rdzeniowego (neurogennego):

• rozważ podanie dopaminy 5-25 μg/kg m.c./min.

• jeśli brak przeciwwskazań unieś kończyny chorego ponad poziom klatki piersiowej.

• w przypadku chorych agresywnych:

• podaj droperidol w dawce 5 mg i.v.

• rozważ podanie bromku wekuronium w dawce 0,08-0,1 mg/kg m.c. i.v.

Transport i monitorowanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

• minimalizację wstrząsów chorego podczas transportu

• dynamikę zaburzeń neurologicznych ocenianych według skali Glasgow

• stan przytomności

• objawy życiowe

Uraz klatki piersiowej

Postępowanie według wytycznych ogólnych.

Uwagi.

Postępowanie wstępne.

• zaburzenia rytmu serca

• objawy:

• odmy opłucnowej

• objawy niewydolności oddechowo-krążeniowej oraz co najmniej dwa spośród poniższych objawów:

• znaczne jednostronne ściszenie szmerów odechowych lub ich brak

• przesunięcie tchawicy w stosunku do linii środkowej ciała

• odma podskórna

• cepowatej klatki piersiowej

• tamponady osierdzia

• urazu mięśnia sercowego

Wyklucz nieurazowe przyczyny niewydolności oddechowej

Leczenie.

W przypadku chorych w ciężkim i/lub niestabilnym stanie ogólnym na skutek urazów klatki piersiowej akcję ratunkową na miejscu zdarzenia ogranicz do postępowania wstępnego. Dalsze badanie i leczenie prowadź w drodze do szpitala.

1. wentylacja, tlenoterapia, intubacja, opanowanie krwawienia i opracowanie ran według odpowiednich wytycznych

2. wprowadź dwie kaniule dożylne o średnicy nie mniejszej niż 16G:

1. pobierz krew do badań laboratoryjnych

2. przetaczaj krystaloidy w zależności od stanu chorego z prędkością 500-1500 ml/godz. tak, aby uzyskać i utrzymać skurczowe CTK na poziomie co najmniej 90 mmHg

3. w przypadku zaburzeń rytmu serca podaj lidokainę w dawce 1,5 mg/kg m.c. i.v.

4. w przypadku silnych dolegliwości bólowych podaj:

1. tramadol w dawce 50-150 mg i.v. lub

2. morfinę w dawce 2-10 mg i.v. (można powtórzyć po kilku minutach nie przekraczając dawki maksymalnej 15 mg)

Postępowanie w przypadkach szczególnych.

• odma opłucnowa

• otwarta:

opatrunek z gazy parafinowej lub okluzyjny przyklej wzdłuż trzech brzegów; pozostały brzeg pozostaw nieoklejony; jeśli to możliwe oklejaj opatrunek podczas fazy wydechu.

• prężna:

• odbarczenie odmy według odpowiednich wytycznych

• po odbarczeniu odmy załóż opatrunek jak w przypadku odmy otwartej

• w razie nawrotu objawów odmy prężnej po założeniu opatrunku, usuń opatrunek i załóż go ponownie po uzyskaniu poprawy stanu chorego

• cepowata klatka piersiowa:

• jeśli chory przytomny: unieruchom ruchomy segment klatki piersiowej manualnie lub przy pomocy kilku warstw gazy, worka z płynem do przetoczeń itp.; rozważ intubację przy użyciu szybkiej indukcji i wentylację z zastosowaniem dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego

• jeśli chory nieprzytomny: zaintubuj i wentyluj z zastosowaniem dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego

• złamanie jednego lub kilku żeber:

• unieruchom złamanie manualnie lub przy pomocy bandaża

• jeśli brak przeciwwskazań ułóż chorego na boku jednoimiennym do złamania

Transport

Niezwłoczny transport obowiązuje w przypadku chorych z ranami przenikającymi w ciężkim i/lub niestabilnym stanie ogólnym

Monitorowanie co 2-5 min. ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

1. zaburzenia rytmu serca

2. objawy odmy prężnej

Uraz brzucha

Postępowanie według wytycznych ogólnych.

Uwagi.

Badanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

• objawy wstrząsu hipowolemicznego

• identyfikację ran wlotowych i wylotowych w przypadku urazu przenikającego

Leczenie.

• wentylacja, tlenoterapia i intubacja według odpowiednich wytycznych

• wprowadź co najmniej jedną kaniulę dożylną o średnicy nie mniejszej niż 16G:

• pobierz krew do badań laboratoryjnych i

• przetaczaj krystaloidy z prędkością 250-1200 ml/h w zależności od stanu klinicznego tak, aby uzyskać i utrzymać skurczowe CTK na poziomie co najmniej 90 mmHg

• w razie silnych dolegliwości bólowych podaj morfinę w dawce 5-10 mg i.v. (można powtórzyć po kilku minutach nie przekraczając dawki maksymalnej 15 mg)

• opatrzenie ran powłok brzucha według wytycznych ogólnych.

Przypadki szczególne:

• wytrzewienie:

• okryj wytrzewione narządy jamy brzusznej opatrunkiem dwuwarstwowym: pierwsza warstwa z jałowej gazy nasączonej 0,9% roztworem soli fizjologicznej; druga warstwa z jałowej suchej gazy

• unikaj manipulowania wytrzewionymi narządami i odprowadzania ich do jamy brzusznej

• jeśli brak przeciwwskazań zegnij nogi chorego w kolanach

• ciała obce:

• unieruchom ciała obce według wytycznych dla opanowania krwawienia i opatrywania ran

• unikaj manipulacji ciałem obcym i prób jego usunięcia

Transport według wytycznych ogólnych.

W przypadku chorych w ciężkim i/lub niestabilnym stanie ogólnym po urazie brzucha obowiązuje transport natychmiast po zakończeniu postępowania wstępnego; dalsze badanie i leczenie prowadź w drodze do szpitala.

Monitorowanie co 5 min. ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

objawy życiowe

objawy wstrząsu hipowolemicznego

Silny ból brzucha

Postępowanie według wytycznych ogólnych.

Uwagi.

Badanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na objawy:

• wstrząsu hipowolemicznego

• ostrego schorzenia jamy brzusznej (w tym również stanowiącego powikłanie ciąży)

• zawału mięśnia sercowego

• etiologii zakaźnej

Jeśli to możliwe pobierz próbki pokarmów spożywanych przez chorego.

Leczenie.

1. zakaz przyjmowania płynów i pokarmów drogą doustną

2. w razie objawów odwodnienia lub wstrząsu:

1. wentylacja, tlenoterapia i intubacja według odpowiednich wytycznych

2. wprowadź co najmniej jedną kaniulę dożylną o średnicy nie mniejszej niż 16G:

1. pobierz krew do badań laboratoryjnych

2. przetaczaj krystaloidy z prędkością 250-1200 ml/h w zależności od stanu klinicznego tak, aby uzyskać i utrzymać skurczowe CTK na poziomie co najmniej 90 mmHg

Uwaga. W przypadku podejrzenia tętniaka rozwarstwiającego aorty nie należy podejmować prób uzyskania skurczowego CTK ponad 90 mmHg

3. jeśli to możliwe unikaj podawania silnych środków przeciwbólowych; w razie konieczności podaj tramadol w dawce 50-150 mg i.v.

transport i monitorowanie według wytycznych ogólnych

Złamanie kości. Zwichnięcie stawu.

Postępowanie według wytycznych ogólnych.

Uwagi.

Badanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

• urazy współistniejące

• ukrwienie i czucie dystalnie od miejsca złamania (przed i po unieruchomieniu kończyny)

Leczenie.

w pierwszej kolejności lecz poważniejsze obrażenia: głowy, klatki piersiowej i brzucha

unieruchom kończynę w pozycji w której ją zastałeś

jedynie w przypadku zaburzeń ukrwienia obwodowego zastosuj trakcję w osi kończyny i podejmij próbę delikatnej repozycji do położenia anatomicznego lub zbliżonego

jeśli to możliwe zastosuj zimne okłady na okolicę urazu

w przypadku złamań:

kości udowej

kości obręczy miednicznej

mnogich

wprowadź kaniulę dożylną o średnicy nie mniejszej niż 16G i przetaczaj krystaloidy z prędkością zależną od stanu chorego tak, aby uzyskać i utrzymać skurczowe CTK na poziomie co najmniej 90 mmHg

opatrzenie złamania otwartego:

zastosuj opatrunek dwuwarstwowy:

pierwsza warstwa z jałowej gazy nasączonej 0,9% roztworem soli fizjologicznej

druga warstwa z jałowej suchej gazy

unieruchom złamanie

Jeśli brak przeciwwskazań przed przystąpieniem do transportu podaj:

tramadol w dawce 50-150 mg p.o. lub i.v. lub

morfinę w dawce 2-10 mg i.v. (można powtórzyć po kilku minutach nie przekraczając dawki maksymalnej 15 mg) lub

Transport i monitorowanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

• monitorowanie ukrwienia i czucia obwodowo od miejsca uszkodzenia; w przypadku braku tętna dystalnie od miejsca uszkodzenia obowiązuje szybki transport do szpitala

• w przypadku chorych w ciężkim i/lub niestabilnym stanie ogólnym unieruchom złamania kończyn poprzez ścisłe przymocowanie chorego do deski ortopedycznej lub zastosowanie szyn/materacy podciśnieniowych

Złamanie kości udowej

Postępowanie według wytycznych dla złamań kości i zwichnięć stawów.

Uwagi.

Leczenie.

• tlenoterapia według wytycznych dla tlenoterapii

• wprowadź kaniulę dożylną o średnicy nie mniejszej niż 16G i

• pobierz krew do badań laboratoryjnych

• rozpocznij przetaczanie krystaloidów w zależności od stanu klinicznego tak, aby uzyskać i utrzymać skurczowe CTK na poziomie co najmniej 90 mmHg

• w razie silnych dolegliwości bólowych podaj morfinę w dawce 2−10 mg i.v. (można powtórzyć po kilku minutach nie przekraczając dawki maksymalnej 15 mg)

• unieruchom kończynę dolną przy pomocy:

• szyny wyciągowej lub

• dwóch szyn unieruchamiających (wewnętrzna od kostki do pachwiny; zewnętrzna od kostki do pachy).

Amputacja urazowa

Postępowanie według wytycznych ogólnych.

Uwagi.

Leczenie.

Amputacja częściowa.

• zreponuj obie części kończyny do pozycji fizjologicznej lub zbliżonej

• załóż opatrunek dwuwarstwowy:

• pierwsza warstwa z jałowej gazy nasączonej 0,9% roztworem soli fizjologicznej

• druga warstwa z jałowej suchej gazy

• unieruchom kończynę

• w przypadku niedostatecznego ukrwienia dystalnie od miejsca amputacji, szczelnie owiń opatrunek części dystalnej workiem foliowym i zanurz w naczyniu z wodą o temperaturze ok. 4ºC.

Amputacja całkowita.

• kikut:

• przemyj kikut przy pomocy soli fizjologicznej

• załóż opatrunek dwuwarstwowy:

• pierwsza warstwa z jałowej gazy nasączonej solą fizjologiczną

• druga warstwa z jałowej suchej gazy

• część amputowana:

• przemyj część amputowaną przy pomocy soli fizjologicznej

• owiń część amputowaną jałową gazą nasączoną solą fizjologiczną i następnie umieść ją w szczelnym worku foliowym.

• tak przygotowaną część amputowaną umieść w naczyniu z wodą o temp. ok. 4 ºC (woda z pływającymi kostkami lodu).

• wprowadź co najmniej jedną kaniulę dożylną o średnicy nie mniejszej niż 16G

• pobierz krew do badań laboratoryjnych

• przetaczaj krystaloidy z prędkością 250-1200 ml/h w zależności od stanu klinicznego tak, aby uzyskać i utrzymać skurczowe CTK na poziomie co najmniej 90 mmHg

• podaj morfinę w dawce 2-10 mg i.v. (można powtórzyć po kilku minutach nie przekraczając dawki maksymalnej 15 mg)

• rozważ podanie:

• diazepamu w dawce 2-5 mg i.v.

Transport i monitorowanie według wytycznych ogólnych Złamanie kości obręczy miednicznej

Postępowanie jak w złamaniach kości udowej.

Uwagi.

Leczenie.

stabilizacja zewnętrzna i unieruchomienie obręczy miednicznej przy pomocy noszy próżniowych lub przez obwiązanie chorego chustą (kocem, prześcieradłem) na wysokości obręczy miednicznej

Oparzenia

Postępowanie według wytycznych ogólnych .

Uwagi.

• przed przystąpieniem do akcji ratunkowej zwróć szczególną uwagę na bezpieczeństwo własne i zespołu

• jeśli to konieczne usuń:

• płonącą lub tlącą się odzież

• obrączki, zegarki, paski, obuwie itp.

Badanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

obszar i stopień oparzenia

oparzenia górnych dróg oddechowych

zatrucia

towarzyszące urazy

oparzenia okrężne kończyn

W przypadku oparzeń dzieci rozważ czy nie doszło do nich w wyniku znęcania się nad dziećmi.

Leczenie.

• wentylacja, tlenoterapia i intubacja według odpowiednich wytycznych

W przypadku chorych nieprzytomnych lub podejrzenia oparzenia górnych dróg oddechowych wskazana intubacja metodą szybkiej idukcji

• Jeśli powierzchnia oparzenia 2 lub 3 stopnia przekracza 15%

• wprowadź do żyły obwodowej co najmniej jedną kaniulę o średnicy nie mniejszej niż 16G:

• pobierz krew do badań laboratoryjnych

• rozpocznij przetaczanie krystaloidów z prędkością 100 ml/h

• w przypadku silnych dolegliwości bólowych podaj:

• tramadol w dawce 50-100 mg i.v. lub

• morfinę w dawce 2-10 g i.v. (można powtórzyć po kilku minutach nie przekraczając dawki maksymalnej 15 mg)

• opatrzenie rany oparzeniowej

• oparzenia termiczne:

• jeśli powierzchnia oparzenia nie przekracza 15% powierzchni ciała:

• załóż opatrunek

• hydrożelowy lub

• dwuwarstwowy:

• pierwsza warstwa z jałowej gazy nasączonej solą fizjologiczną

• druga warstwa z jałowej suchej gazy

• jeśli chory w stanie ogólnym stabilnym zastosuj chłodzenie oparzonej powierzchni przy pomocy wody lub soli fizjologicznej przez kilka-kilkanaście minut.

• jeśli powierzchnia oparzenia przekracza 15% powierzchni ciała załóż opatrunek

• hydrożelowy lub

• opatrunek z jałowej suchej gazy lub

• jałowy koc (oparzeniowy)

• oparzenia chemiczne

• mechanicznie usuń szkodliwą substancję

• w przypadku chorych w stabilnym stanie ogólnym przed przystąpieniem do transportu zastosuj płukanie przy pomocy dużych ilości wody lub soli fizjologicznej przez co najmniej 15 min.

Uwaga. Stosowanie wody lub soli fizjologicznej jest bezwzględnie przeciwwskazane w przypadku oparzeń wapnem niegaszonym lub potasem

• oparzenia smołą

• jeśli chory w stabilnym stanie ogólnym zastosuj chłodzenie przy pomocy dużych ilości wody lub soli fizjologicznej przez co najmniej 15 min.

Uwaga. Nie podejmuj prób mechanicznego usunięcia smoły.

Uwagi.

• unikaj uszkodzenia pęcherzy oparzeniowych

• zapobiegaj wychłodzeniu chorego

• jeśli przewidywany czas transportu przekracza 60 min. wprowadź:

• zgłębnik żołądkowy

• cewnik do pęcherza moczowego

Monitorowanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

• obrzęk górnych dróg oddechowych

• wysycenie krwi tlenem

• zaburzenia rytmu serca

• zaburzenia ukrwienia dystalnych części kończyn w przypadku oparzeń obejmujących cały obwód kończyny

• wychłodzenie

Porażenie prądem elektrycznym

Postępowanie jak w oparzeniach.

Uwagi.

Badanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

• identyfikację rany wlotowej i wylotowej

• diagnostykę w kierunku zaburzeń rytmu serca

• czas trwania narażenia na działanie prądu elektrycznego oraz napięcie i natężenie prądu

Monitorowanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

• możliwość nagłego załamania się stanu ogólnego chorego

• zaburzenia rytmu serca

Przytopienie. Tonięcie

Postępowanie według wytycznych ogólnych.

Uwagi.

Postępowanie wstępne.

• oczyść drogi oddechowe z wody i/lub wydzielin

• możliwie jak najwcześniej zastosuj unieruchomienie szyjnego odcinka kręgosłupa

Według obecnych standardów postępowania przedszpitalnego nie zaleca się stosowania rękoczynu Heimlicha

Badanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

• urazy współistniejące (urazy kręgosłupa)

• czas przebywania pod wodą

• temperaturę wody

• temperaturę ciała chorego

• objawy patologiczne ze strony układu oddechowego

Leczenie:

1. wentylacja, tlenoterapia i intubacja według odpowiednich wytycznych

Rozważ stosowanie wentylacji z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym

2. wprowadź co najmniej jedną kaniulę dożylną o średnicy nie mniejszej niż 16G:

1. pobierz krew do badań laboratoryjnych i

2. przetaczaj krystaloidy z prędkością 250-1200 ml/h w zależności od stanu klinicznego tak, aby uzyskać i utrzymać skurczowe CTK na poziomie co najmniej 90 mmHg

Transport według wytycznych ogólnych

Monitorowanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

• objawy życiowe (możliwość nagłego załamania się stanu ogólnego chorego)

• zaburzenia ze strony układu oddechowego

• zaburzenia rytmu serca

• temperaturę ciała

Przegrzanie*

Leczenie.

• wentylacja, tlenoterapia i intubacja według odpowiednich wytycznych

• zastosuj fizykalne metody chłodzenia, np.

• wilgotne chusty

• wentylatory zwiększające przepływ powietrza wokół chorego

• klimatyzację

Uwaga. Unikaj stosowania lodu; przerwij chłodzenie fizykalne gdy temperatura ciała spadnie poniżej 39ºC

• w przypadku chorych przytomnych z prawidłowym odruchem przełykania podaj 250-1000 ml płynów p.o.

• wprowadź co najmniej jedną kaniulę dożylną o średnicy nie mniejszej niż 16G:

• pobierz krew do badań laboratoryjnych

• przetaczaj krystaloidy z prędkością 250-1200 ml/h w zależności od stanu klinicznego tak, aby uzyskać i utrzymać skurczowe CTK na poziomie co najmniej 90 mmHg

• w przypadku drgawek:

• zweryfikuj skuteczność tlenoterapii

• podaj diazepam w dawce 2-5 mg i.v.

• w przypadku zaburzeń świadomości:

• zweryfikuj skuteczność tlenoterapii

• rozważ podanie mannitolu w dawce 1,5-2,0 g/kg m.c. i.v.

Transport według wytycznych ogólnych

Podczas transportu:

• jeśli to konieczne usuń odzież chorego

• kontynuuj fizykalne metody chłodzenia do momentu gdy temperatura ciała spadnie poniżej 39 ºC

• jeśli przewidywany czas transportu przekracza 60 min. wprowadź:

• zgłębnik żołądkowy

• cewnik do pęcherza moczowego

Monitorowanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

• objawy życiowe

• zaburzenia rytmu serca

• głęboką temperaturę ciała

Wychłodzenie

Postępowanie według wytycznych ogólnych.

Uwagi.

Postępowanie wstępne.

1. ze względu na ryzyko wystąpienia migotania komór serca utrzymuj chorego w pozycji poziomej i ogranicz ruchy i wstrząsy do minimum

1. unikaj zbędnych zabiegów na drogach oddechowych

2. intubuj wyłącznie w przypadku konieczności:

1. RKO lub

2. zabezpieczenia drożności dróg oddechowych

2. określenie obecności oddychania i tętna przy pomocy metod fizykalnych może wymagać 1-2 min. badania

3. stosuj monitorowanie EKG

4. Rozpocznij RKO wyłącznie w przypadku stwierdzenia migotania komór lub braku aktywności elektrycznej serca przez co najmniej 60 sekund

5. jeśli to konieczne usuń mokrą lub wilgotną odzież chorego

6. zapobiegaj dalszemu wychłodzeniu − okryj chorego i chroń przed podmuchami wiatru

Uwaga. Niedopuszczalne jest rozpoznanie zgonu i zaniechanie akcji ratunkowej w przypadku gdy głęboka temperatura ciała jest niższa niż 36 ºC.. W przypadku głębokiej temperatury ciała niższej niż 30-32 st.C. dochodzi do znacznego spowolnienia metabolizmu, mogącego na pozór przypominać stan śmierci. Z tego powodu zgon stwierdza się ewentualnie wyłącznie po ogrzaniu chorego do temperatury 36 ºC.

Wywiad w kierunku:

• czasu trwania narażenia na działanie niskiej temperatury

• temperatury i wilgotności otoczenia, działania podmuchów wiatru

• stosowania leków lub używek

• zaburzeń neurologicznych

Badanie w kierunku:

• odmrożeń

• współistniejących urazów

• zaburzeń rytmu serca*

• zaburzeń neurologicznych

*obniżeniu temperatury ciała towarzyszy względna bradykardia; jeśli przebiega bez objawów klinicznych nie wymaga leczenia

Oznacz:

głęboką temperaturę ciała

stężenie glukozy w osoczu

w razie hipo- lub hiperglikemii postępuj według odpowiednich wytycznych

Leczenie

1. wentylacja, tlenoterapia i intubacja według wytycznych ogólnych

jeśli to możliwe wentyluj przy pomocy nawilżonego tlenu ogrzanego do temp. 42-46 st.C.

2. wprowadź kaniulę dożylną o średnicy nie mniejszej niż 16G:

• pobierz krew do badań laboratoryjnych

• przetaczaj krystaloidy ogrzane do temp. 42 ºC z prędkością 500-1000 ml/h

Głębokie wychłodzenie

(głęboka temperatura ciała niższa niż 30 ºC.)

• RKO według odpowiednich wytycznych

• defibrylacja − maksymalnie 3 wyładowania o energii kolejno 200, 300 i 360 J (różnice pomiędzy standardami??); kolejne wyładowania dopiero po ogrzaniu chorego do temperatury ponad 30 st.C.

• intubacja, tlenoterapia i wentylacja według odpowiednich wytycznych

jeśli to możliwe wentyluj przy pomocy nawilżonego tlenu ogrzanego do temp. 42-46 st.C.

• rozważ podanie:

• naloksonu w dawce 1-2 mg i.v.

• bretylium w dawce 5 mg/kg m.c. i.v. − w przypadku wystąpienia migotania komór lub innych komorowych zaburzeń rytmu

• 250 ml 5% roztworu glukozy i.v.

Podaj jedną dawkę leku; kolejne dawki podawaj dopiero po ogrzaniu chorego do temperatury 30 ºC.

Wychłodzenie umiarkowane

(głęboka temperatura ciała 30−35 ºC)

• w przypadku braku tętna i oddechu:

• RKO

• intubacja, tlenoterapia i wentylacja według odpowiednich wytycznych

Jeśli to możliwe wentyluj przy pomocy nawilżonego tlenu ogrzanego do temp. 42-46 st.C.

• w przypadku obecności oddechu i tętna:

• tlenoterapia i wentylacja według odpowiednich wytycznych

• jeśli chory nieprzytomny z zagrażającą niedrożnością dróg oddechowych − zastosuj intubację

• jeśli chory przytomny podawaj tlen z prędkością 10 l/min. przez maskę twarzową

Jeśli to możliwe wentyluj przy pomocy nawilżonego tlenu ogrzanego do temp. 42-46 st.C.

• wydłuż czas pomiędzy kolejnymi dawkami leków

• rozpocznij ogrzewanie zewnętrzne okolic pach, pachwin, szyi, klatki piersiowej

• unikaj:

1. nacierania lub masowania chorego

2. stosowania gorących okładów

Transport według wytycznych ogólnych.

W miarę możliwości wstrząsy chorego podczas transportu

Monitorowanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

• głęboką temperaturę ciała

• objawy życiowe

• zaburzenia rytmu serca

Odmrożenie

Postępowanie według wytycznych ogólnych.

Uwagi.

jeśli to konieczne usuń odzież oraz paski, obrączki, obuwie itp. z okolicy odmrożonej

zapobiegaj wychłodzeniu chorego oraz narażeniu na działanie podmuchów wiatru

Badanie ze zwróceniem szczególnej uwagi na:

• głęboką temperaturę ciała; jeśli temperatura niższa niż 35 ºC postępuj według wytycznych dla wychłodzenia

• wykluczenie urazów współistniejących

• wywiad w kierunku:

• temperatury i wilgotności otoczenia

• narażenia na wilgoć i/lub podmuchy wiatru

• czasu trwania narażenia na działanie niskiej temperatury

• stosowania leków lub używek

Leczenie.

tlenoterapia według wytycznych dla tlenoterapii

opatrzenie rany odmrożeniowej

opatrunek z jałowej gazy

w przypadku braku przeciwwskazań unieś kończynę ponad poziom klatki piersiowej

unikaj:

uszkodzenia pęcherzy odmrożeniowych

urazów mechanicznych okolicy odmrożenia

w przypadku silnych dolegliwości bólowych podaj:

tramadol w dawce 50−100 mg i.v. lub

morfinę w dawce 2-10 mg i.v. (można powtórzyć po kilku minutach nie przekraczając dawki maksymalnej 15 mg)

Ogrzewanie

• rozpoczynaj ogrzewanie okolicy odmrożonej wyłącznie u chorych leżących, gdy nie zachodzi ryzyko ponownego ochłodzenia okolicy odmrożonej

• odmrożenia dystalnych części kończyny górnej ogrzewaj przez umieszczenie ich pod pachą chorego

Transport i monitorowanie według wytycznych ogólnych

1

4

---