Data dyżuru |
Dane o pacjencie określające stan bio-psycho--społeczny |
Potrzeby (problemy) pielęgnacyjne |
Cel opieki |
Plan opieki (powinien określać czas realizacji) |
Realizacja opieki pielęgniarskiej |
Ocena wyników opieki pielęgniarskiej |
04.04. 2011r. |
Pan K.M. przyjęty na oddział w dniu 27.03.2011r., stanie zdrowia ciężkim, z podejrzeniem urosepsy oraz gorączką 38°C do diagnostyki. Pan nie samodzielny w czynnościach dnia codziennego. Leżący z całkowitym brakiem ruchomości własnej. Widoczne przykurcze znacznego stopnia w stawach łokciowych i kolanowych oraz dłoni i stóp. Występują znacznego stopnia zaniki mięśniowe w kończynach dolnych i górnych. Wg skali ryzyka odleżyn Norton (6 punktów) zagrożenie powikłaniem jest wysokie. Skóra szara, wilgotna, spocona, ciepła, pomarszczona. Na kości krzyżowej (stopnia II o średnicy około 20/20 cm) oraz talerzach kości biodrowych (prawym stopnia II o średnicy około 1/1 cm, lewym stopnia III o średnicy około 2/2 cm) występują widoczne odleżyny. Oddech słyszalny, charczący 18 oddechów/min. Występuje kaszel wilgotny, z utrudnionym odkrztuszaniem dużej ilości wydzieliny śluzowej, ropnej, rdzawej. CTK 130/80 mmHg, tętno 60 u/min, prawidłowo napięte, miarowe. Na zlecenie lekarza założono zgłębnik, z powodu wysokiego ryzyka zaspirowania treści pokarmowej do tchawicy. Pan oddaje mocz nie samodzielnie. Występuje nietrzymanie moczu. Korzysta z założonych pieluchomajtek, do pęcherza założono cewnik Foleya. Dobowy bilans płynów, wyniósł 1200 ml + (dodatni). Mocz barwy słomkowej. Stolec oddał normalny, 1 raz, barwy brązowej. Około godziny 900 dwukrotnie pacjenta odśluzowywano przy użyciu ssaka. Pan przytomny, spokojny, bez kontaktu werbalnego i pozawerbalnego. Nie reaguje na bodźce. Pana odwiedza żona. Żona wykonuje przy pacjencie czynności pielęgnacyjne oraz dokarmia.
|
1.Unieruchomienie spowodowane porażeniem i niedowładem kończyn.
2. Przykurcze kończyn górnych w stawach łokciowych, kończyn dolnych w stawach kolanowych, dłoni i stóp.
3. Odżywianie przez zgłębnik.
4. Zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym.
5. Brak kontaktu z chorą.
6. Brak wydolności samoobsługowej chorego.
7. Gorączka
8. Występowanie odleżyn z powodu unieruchomienia.
9. Możliwość wystąpienia odleżyn z powodu długotrwałego leżenia.
10. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w wyniku długotrwałego unieruchomienia.
11. Możliwość wystąpienia zakażeń dróg moczowych spowodowanych założonym cewnikiem.
12. Ból z powodu raka miednicy mniejszej.
13. Lęk wynikający z stanu w jakim pacjent się znajduje |
Niedopuszczenie do przykurczy.
Minimalizacja przykurczy i zapobieganie dalszym przykurczom.
Zapobieganie powikłaniom.
Minimalizacja zalegania. Ewakuacja wydzieliny.
Próba nawiązania kontaktu.
Zapewnienie czystości skóry i śluzówek choremu.
Obniżenie gorączki.
Zapobieganie wystąpieniu infekcji wywołanej odleżynami.
Zapobieganie powstawaniu odleżyn.
Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo- -zatorowej.
Zapobieganie zakażeniom dróg moczowych.
Złagodzenie dolegliwości bólowych.
Złagodzenie lęku. Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa. |
- ćw. bierne - częsta zmiana pozycji ciała z zastosowaniem udogodnień - toaleta ciała, jamy ustnej i p/odleżynowa - zmiana bielizny osobistej i pościelowej - dbanie o czystość - oklepywanie pleców - wietrzenie sali - karmienie i nawodnienie - zmiana pieluchomajtek - kontrola wydalanie - materac p/odleżynowy
- masaż - ćw. bierne w stawach - stosowanie udogodnień
- codzienna toaleta jamy ustnej, przed każdym posiłkiem - po każdym posiłku żucie gumy lub ssanie cukierków - regularne rozluźnianie i mocowanie na nowo sądy - umieszczanie zestawu do podawania diety po tej stronie łóżka co jama nosowa, przez którą wprowadzona jest sonda - podawanie pokarmu co do ilości, objętości i częstotliwości zgodnie z zleceniem lekarza - podawanie jednorazowo od 200 do 300 ml pokarmu - karmienie pacjenta od 5 do 7 razy dziennie - podawanie płynów i pokarmów o temperaturze 300C - zapisywanie w dokumentacji ilości pokarmu podanego pacjentowi - obserwacja podczas karmienia stanu świadomości pacjenta - ograniczenie do minimum możliwości dostania się powietrza do żołądka podczas karmienia, poprzez zamykanie światła zgłębnika - przepłukiwanie sądy po podaniu posiłku wodą - częste oklepywanie klatki piersiowej i pleców - ułożenie chorego w pozycji półwysokiej - wietrzenie sali i zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu - toaleta drzewa oskrzelowego
- informowanie pacjentki o czynnościach wykonywanych przy niej - zadawanie prostych pytań
- toaleta ciała 2 razy dziennie i w razie potrzeby- natłuszczanie skóry, pielęgnacja jamy ustnej boraksem z gliceryną, usuwanie zrogowaciałego naskórka - zmiana bielizny osobistej i pościelowej w zależności od potrzeb - przemywanie oczu wodą destylowaną lub przegotowaną
- zastosowanie zimnych okładów na czoło - częsta kontrola parametrów - częsta zmiana bielizny osobistej i pościelowej - podanie leków obniżających temperaturę zgodnie ze zleceniem lekarza - dopajanie pacjentki - zmiana opatrunku na ranie, zastosowanie Fibrolanu - zastosowanie udogodnień: podpórki na nogę, kliny pod plecy, ochraniacze na łokcie i pięty
- zmiana pozycji pacjenta co 2 godziny - kontrola poziomu białka i wartości morfologicznych krwi - ocena stanu skóry przy każdej zmianie pozycji ciała - stosowanie środków zapewniających elastyczność skóry: Sudocrem, linomag, oliwka - zapewnienie czystości i suchości skóry -ograniczenie ekspozycji na wilgoć okolic narażonych na powstanie odleżyn poprzez założenie pieluchomajtek - zmiana pozycji co 2 godziny - zastosowanie materaca p/odleżynowego - dokładne osuszanie skóry po każdym umyciu - oklepywanie klatki piersiowej, pośladków - unikanie miejscowego ucisku poprzez rozprostowywanie pościeli - stosowanie udogodnień w ułożeniu pacjenta: wałki, poduszki - stosowanie maści w miejscach szczególnie narażonych (Sudocrem) - założenie dokumentacji - uniesienie kończyn dolnych powyżej tułowia o 20 stopni - pomiar obwodu kończyn powyżej kostki - systematyczne ćwiczenia oddechowe - pobudzanie pompy mięśniowej poprzez specjale ćwiczenia kończyn dolnych polegających na obracaniu stopami, podnoszeniu i obniżaniu stopy, skurczu i rozkurczu mięśni podudzi masarzu ruchami kolistymi stóp i podudzi przy pomocy szczotki - wytwarzanie zewnętrznego ucisku żył kończyn dolnych poprzez założenie opaski elastycznej - masaż kończyn dolnych - podanie leków p/zakrzepowych na zlecenie lekarza - okresowa kontrola zalegania moczu poprzez ocenę wielkości pęcherza moczowego - w trakcie opróżniania worka z moczu obserwacja barwy, zapachu, przejrzystości moczu -pobieranie moczu do badania ogólnego i bakteriologicznego na zlecenie lekarza - zastosowanie okładów rozgrzewających w okolicy podbrzusza - podanie na zlecenie lekarza leków p/bólowych
- zapewnienie ciszy i spokoju - informowanie pacjenta o wykonywanych czynnościach oraz planowanych zabiegach - zapewnienie intymności - wykonywanie czynności pielęgnacyjnych ze spokojem - mówienie spokojnym tonem do pacjenta - umożliwienie kontaktu z rodziną |
- chora wykonywała ćw. bierne z rehabilitantką - co 2h zmieniano pozycje ciała z zastosowaniem udogodnień np. worki z piaskiem, wałeczki - wykonano toaletę ciała, jamy ustnej z Nystatyny oraz toaletę p/odleżynową wraz ze zmianą bielizny osobistej i pościelowej - podmyto i zmieniono pieluchomajtki - podano przez sondę pożywienie w postaci płynnej 5xdziennie (1800 kcal) oraz 1500 ml płynów - oklepywano plecy spirytusem, wywietrzono salę - wykonano masaż kończyn - chora wykonywała ćw. bierne w stawach z rehabilitantką - zastosowano udogodnienia: podpórki, wałki
- przed każdym posiłkiem wykonano toaletę jamy ustnej - zalecono pacjentowi żucie gumy lub ssanie cukierków po każdym posiłku - regularnie rozluźniano i mocowano na nowo sondę - umieszczano zestaw do karmienia po tej stronie łóżka, po której umieszczony jest zgłębnik - podano posiłki z diety zgodnie z zaleceniami lekarza (5 razy dziennie po ok. 300 ml) - odnotowano w dokumentacji czas, ilość oraz rodzaj podawanych pokarmów - po zakończeniu karmienia przepłukano sondę wodą i ilości 20 ml oraz zamknięto światło cewnika
- wykonano oklepywanie klatki piersiowej i pleców przy każdej zmianie pozycji ciała - ułożono pacjenta w pozycji półwysokiej - wywietrzono salę oraz zapewniono wilgotny mikroklimat - odessano o godzinie 800 oraz 1200 zalegającą wydzielinę - informowano na bieżąco chorego o każdej czynności przy nim wykonywanej - zadano kilka prostych pytań pacjentowi
- o godz. 7 wykonano toaletę ciała w łóżku - nawilżono ciało oliwką Banbino - zmieniono pieluchomajtki - zabezpieczono skórę pośladków Sudokremem - zmieniono bieliznę osobistą oraz pościelową - usunięto zalegającą w jamie ustnej wydzielinę - wykonano toaletę jamy ustnej za pomocą szpatułki z gazą nasączoną Nystatyną - zastosowano zimne okłady na czoło - podano Pyralginę (1 ampułka) dożylnie na zlecenie lekarza, w celu obniżenia temperatury - podano płyny przez zgłębnik
- przemyto rany wodą z szarym mydłem, solą fizjologiczną - odkażono rany płynem antyseptycznym Octenisept - założono w miejscu odleżyny opatrunek, zastosowano Fibrolan - Zatosowano udogodnienia - dokonano kontroli poziomu białka i wartości morfologicznych krwi - dokonano oceny skóry przy każdej zmianie pozycji - zabezpieczono skórę przed maceracją oliwką, a pośladki Sudokremem - w ciągu doby zmieniono kilka razy pieluchomajtki - zmieniano pozycję ułożeniową co 2h - dokładnie osuszono skórę i nasmarowano miejsca narażone na odleżyny maścią Sudokrem - dokładnie pościelono łóżko w celu zapobiegania ucisku - zastosowano udogodnienia: wałki do dłoni i pod stopy poduszka między nogi i pod głowę - założono i uzupełniono kartę obserwacji odleżyn
- wykonano ćwiczenia mające na celu pobudzenie pompy mięśniowej - wykonano masaż kończyn dolnych techniką ugniatania - zastosowano ćwiczenia oddechowe - podano na zlecenie lekarza podskórnie Heparyne
- dokonano kontroli zalegania moczu - dokonano obserwacji barwy, zapachu moczu podczas opróżniania worka - pacjent w ciągu doby przyjął około 2600 ml płynów z czego wydalił 1400 ml - pobrano mocz na posiew
- wykonano rano, popołudniu i wieczorem okłady rozgrzewające w okolicy miednicy mniejszej - podano na zlecenie lekarza lek p/bólowy Plaster Morfiny. - zapewniono ciszę i spokuj - poinformowano na bieżąco pacjenta co będzie robione i jakie zabiegi go czekają - podczas wykonywanych zabiegów pielęgnacyjnych i leczniczych zabezpieczono łóżko chorego parawanami oraz wyproszono odwiedzających i zamknięto salę - podczas zabiegów cały czas mówiono do pacjenta, spokojnym tonem - pacjenta odwiedza żona |
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Przykurcze nadal się utrzymują.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Poprawa bezpośrednio po wykonywanych ćwiczeniach. Brak wystąpienia kolejnych przykurczy. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Wymioty nie wystąpiły. Nie doszło do wysuszenia błony śluzowej jamy ustnej i gardła. Nie doszło do powstania nadżerek i odleżyn wzdłuż przebiegu zgłębnika. Posiłki oraz płyny z diety wchłonęły się w całości. Powikłania nie wystąpiły.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Zaleganie zminimalizowało się.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Brak kontaktu, chory nie reaguje na zadawane pytania. Realizacja opieki zgodnie z planem. Skóra, jama ustna oraz bielizna osobista i pościelowa pacjenta zachowana jest w czystości.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Temperatura spadła do 36,70C.
Realizacja opieki zgodnie z planem. Rany goją się poprzez ziarninowanie.
Realizacja opieki zgodnie z planem. Nie doszło do powstania nowych odleżyn.
Realizacja opieki zgodnie z planem. Brak powikłań.
Realizacja opieki zgodnie z planem. Brak objawów towarzyszących zakażeniu dróg moczowych.
opieki zgodnie z planem. Ból złagodzono. Leczenie długofalowe.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Lęk został opanowany.
|