Proces pielęgnacji.
1. Dane o pacjencie:
Nazwisko i imię: .
Wiek:
Stan cywilny: żonaty.
Wykształcenie: zawodowe.
Zawód: emeryt.
Miejsce zamieszkania: wieś.
2. Rozpoznanie:
Stan po zasłabnięciu.
3. Data przyjęcia do szpitala:
.
4. Wywiad:
a) Sytuacja zdrowotna. Chory został przyjęty do szpitala w trybie nagłym. Pacjent jest uczulony na roztocza. Chorobą współistniejącą jest nadciśnienie tętnicze. Częstość tętna pacjenta wynosi 75 uderzeń/minutę, zaś ciśnienia tętniczego 155/100 mmHg. Sinicy skóry i obrzęków nie zlokalizowałam. Liczba oddechów/minutę wynosi 15. Mężczyzna nie zgłaszał duszności ani kaszlu. Odruch kaszlowy podopiecznego jest prawidłowy. Pacjent ma pełny stan świadomości. Kontakt słowny jest zachowany. Mężczyzna miewał wcześniej zaburzenia równowagi. Pacjent tydzień przed przybyciem do szpitala nie wychodził z łóżka z powodu ostrego bólu kręgosłupa. Obecnie ból ten jest mniejszy i nie utrudnia choremu wykonywania codziennych czynności. Funkcje wzroku i słuchu podopiecznego są prawidłowe. Czucie dotyku i temperatury jest zachowane. Pacjent odżywiany jest doustnie. Ma prawidłowe łaknienie i pragnienie. Chory ma zaparcia. Ilość wydalanego moczu jest w normie. Barwa moczu jest prawidłowa. Mężczyzna ma czystą, suchą skórę. Włosy i paznokcie są zadbane. Podopieczny porusza się samodzielnie. Ruchomość jego ciała jest pełna, a sprawność fizyczna dobra.
b) Sytuacja psychiczna. Pacjent ma obniżony nastrój. Bardzo tęskni za rodziną, zwłaszcza za wnuczkami. Podopieczny potrzebuje rozmowy. Codziennie wyczekuje odwiedzin członków rodziny.
c) Sytuacja rodzinno-społeczna. Chory mieszka w domu jednorodzinnym z żoną synem, synową i 2 wnucząt. Ma dobre warunki mieszkaniowe.
d) Kategoria opieki. Mężczyzna ma pierwszy stopień samodzielności, co oznacza, że jest w pełni samodzielny.
5. Realizacja problemów opieki.
Lp. |
Rozpoznanie problemów opiekuńczych |
Cel opieki pielęgniarskiej |
Realizowanie planu opieki pielęgniarskiej |
Ocena działań pielęgniarskich |
1. |
Zawroty głowy |
Wyeliminowanie problemu. |
a)Zapewnienie bezpieczeństwa przy wykonywaniu codziennych czynności. b)Poinformowanie pacjenta, aby sam nie wychodził z sali chorych. |
U pacjenta nie występują już zawroty głowy. Podopieczny sam wychodził z sali chorych pomimo próśb nie opuszczania jej bez opieki. |
2. |
Bóle głowy. |
Eliminacja dolegliwości. Poprawa samopoczucia. |
a)Zapewnienie ciszy i spokoju. b)Lokalizacja bólu. c) Wykonanie zimnych okładów na głowę. d) Podanie leków przeciwbólowych. |
Bóle głowy zmniejszyły się, gdy pacjent otrzymał środki przeciwbólowe. |
3. |
Przemijające bóle kręgosłupa. |
Odciążenie kręgosłupa. |
a)Podczas wystąpienia bólu zalecenie leżenia na twardym podłożu. b)Raz dziennie wykonywanie ćwiczeń czynnych wzmacniających mięśnie przykręgosłupowe. |
Bóle kręgosłupa ustąpiły. Pacjent z chęcią wykonywał ćwiczenia. |
4. |
Zaparcia. |
Regulacja wypróżnień. Poprawa samopoczucia. |
a)Obserwacja częstości wypróżnień. b)Eliminacja z diety produktów powodujących zaparcia. c)Zapewnienie intymności podczas wypróżnień. d)Założenie rurki doodbytniczej. e)Wykonanie lewatywy. |
Wypróżnienia uregulowały się po zapewnieniu intymności. |
5. |
Nadmiar wolnego czasu. |
Organizowanie czasu wolnego. |
a)Rozmowa z pacjentem. b)Chodzenie na spacery. c)Zorganizowanie czasopism. |
Wolny czas został zorganizowany. Pacjent chętnie opowiada o swojej rodzinie i sytuacjach jakie wystąpiły w jego życiu. |
6. Metody leczenia:
- diagnostyczne:
Badanie krwi.
Badanie EKG.
Tomografia Komputerowa głowy.
Badanie RTG klatki piersiowej.
Badanie EEG głowy.
Badanie EKG metodą Holtera.
Badanie USG metodą Dopplera.
- farmakologiczne:
Ketonal 2 x 0,1g w 100 ml.
Mydocalin 3 x 1 tabletka.
Paracetamol 2 x 1 tabletka.
- dietetyczne:
Dieta ogólna.
7. Końcowa ocena efektów działania pielęgniarskiego.
Pacjent planowany do wypisu ze szpitala . Nie zgłaszał żadnych niepokojących dolegliwości.
2