Głowacka Elżbieta przyjęty na oddział wewnętrzny II z rozpoznaniem: niedokrwistość, cukrzyca i wszawica. W stanie ogólnym wymagającym intensywnej opieki pielęgnacyjnej, nieprzytomna, brudna, z wszawicą. Przy czynnościach dnia codziennego wymaga pomocy osób drugich. Brak kontaktu logiczno-słownego. Wprowadzono dietę cukrzycową.

Pacjentka przyjmuje raz dziennie leki: Diaprel MR, Memotropil 1200 mg, Polocard 75 mg, Atoris 20 mg.

Data	Diagnoza pielęgniarska	Cel działania	Planowanie	Realizacja
27.11.2012	1. Suchość w jamie ustnej	1. Zapobieganie powstawaniu pleśniawek. 2. Poprawa stanu jamy ustnej	1. Toaleta jamy ustnej – trzy razy dziennie. 2. Pędzlowanie jamy ustnej gazikami namoczonymi w płynach antyseptycznych 3. Nawilżanie błony śluzowej jamy ustnej boraksem z gliceryną i preparatami witaminowymi 4.Częste zwilżanie j. ustnej poprzez podawanie płynu pipetą	1. Wykonałam toaletę jamy ustnej boraksem z gliceryną 2. Podawałam płyny
27.11.2012	2.Pacjent nie posiada kontroli nad czynnościami fizjologicznymi	Sprawowanie kontroli nad czynnościami fizjologicznymi: wydalanie moczu, wypróżnienia	1. Odpowiednie dbanie o higienę cewnika założonego do pęcherza moczowego 2. Prowadzenie bilansu płynów podanych i wydalanych 3. Kontrolowanie i zaznaczanie wypróżnień w karcie pacjenta 4. Dbanie o higienę krocza i pośladków tak, aby nie doszło do powikłań (odleżyny, zakażenie dróg moczowych)	1. Dbałam o higieną cewnika 2. Prowadziłam bilans płynów podanych i wydalanych 3. Zaznaczałam ilość wypróżnień w karcie pacjenta 4. Dbałam o higienę krocza i pośladków
Data	Diagnoza pielęgniarska	Cel działania	Planowanie	Realizacja
27.11.2012	3.Potrzeba komfortu fizycznego.	Zapewnienie komfortu fizycznego.	1. Zatroszczenie się o wygodne i zadbane łóżko 2. Zapewnienie odpowiedniej pozycji 3. Częste prześcielenia łóżka	1. Dbałam o estetyczny wygląd łóżka 2. Zapewniłam pacjentce wygodną pozycję
27.11.2012	4.Deficyt samoopieki i samopielęgnacji	1. Zapewnienie opieki.	1. Toaleta całego ciała. 2. Zmiana bielizny pościelowej i osobistej. 3. Kontrola wydalania fizjologicznego. 4. Wykonanie zabiegów pielęgnacyjnych.	1. Wykonano toaletę całego ciała. 2. Zmieniono bieliznę pościelową i osobistą. 3. Kontrolowano wydalanie fizjologiczne.
28.11.2012	5.Trudności w spożywaniu i połykaniu pokarmu.	1. Pomoc w spożywaniu pokarmu. 2. Ułatwienie czynności połykania.	1.Podawanie pokarmu. 2. Podawanie płynów. 3. Rozdrabnianie posiłku i pomoc w ich podawaniu.	1. Nakarmiłam i napoiłam 2. Podałam leki.
29.11.2012	6.Deficyt w spożywaniu pokarmu	Pomoc w spożywaniu posiłku	1.Karmienie chorej przez strzykawkę Janetę 2.Prowadzenie bilansu płynów	1.Karmiłam pacjentkę przez Janetę 2.Dokumentowałam ilość spożywanych pokarmów oraz płynów
28.11.2012	7.Sucha popękana skóra.	Nawilżenie skóry	Kąpiel całego ciała. Stosowanie kremów nawilżających Stosowanie wit. A+ E poprawiającej wygląd zniszczonej skóry.	Wykonałam toaletę ciała Dokładnie natłuściła na ciało
29.11.2012	8.Długotrwałe unieruchomienie w łóżku (odleżyny, zakrzepowe zapalenie żył, zaparcia).	Zapobieganie powikłaniom.	1.Dokładne osuszanie skóry w miejscach zmienionych. 2.Częsta zmiana pozycji ciała i zastosowanie udogodnień. 3.Codzienna ocena stanu skóry pacjenta. 4.Zastosowanie materaca przeciwodleżynowego. 5.Stosowanie maści i kremów na zaczerwienienia np. SUDOCREM. 6.Ćwiczenia bierne kończyn i masaże.	1.Dokładnie osuszałam skórę po wykonaniu toalety. 2.Często zmieniałam pozycję ciała i stosowałam udogodnienia. 3.Oceniałem stan skóry pacjenta. 4.Stosowałam SUDOCREM. 5.Wykonywałam ćwiczenia bierne kończyn.
Data	Diagnoza pielęgniarska	Cel działania	Planowanie	Realizacja
29.11.2012	9.Cewnik Foley’a do pęcherza moczowego.	Zapobieganie zakażeniom	1.Toaleta krocza. 2.Minimalne manipulowanie przy cewniku. 3.Zapobieganie cofaniu się moczu. 4. Zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki 5.Obserwacja moczu 6. Wymiana worka na mocz	1.Wykonałam toaletę krocza podczas porannej toalety. 2. Umieściłam worek na mocz poniżej wysokości poziomu pęcherza moczowego. 3. Obserwowałam zabarwienie moczu 4. Wymieniano worek na mocz 5. Dbałam o zasady aseptyki i antyseptyki
29.11.2012	10. Ryzyko odparzeń skóry z powodu założonego  pampersa	Zmniejszenie ryzyka wystąpienia odparzeń	1. Codzienna systematyczna kontrola skóry pośladków oraz krocza (zaczerwienienie, obrzęk) 2. Dokładna osuszanie miękkim ręcznikiem. 3. Zastosowanie kremów oraz oliwki do nawilżenia skóry. Zastosowanie np. Sudocremu na pośladki i pachwiny 4. Każdorazowa wymiana pampersa po oddaniu stolca i moczu, następnie zastosowanie chusteczek nawilżających, bądź kąpiel pod bieżącą wodą. 5. Dbanie o zasady aseptyki i antyseptyki, delikatne postępowanie w okolicach podrażnionych	1. Codziennie wykonywałam toaletę krocza oraz pośladków 2. Dokładnie osuszałam ręcznikiem 3. Zastosowałam Sudokrem w okolicy pachwin i pośladków 4. Zmieniałam pampersa po oddaniu stolca 5. Dbałam o zasady aseptyki i antyseptyki
28.11.2012	11.Zagrożenie zmian skórnych spowodowanych stałym umieszczeniem w łóżku.	1.Profilaktyka przeciwodleżynowa. 2. Niedopuszczenie do powstania zmian.	1. Częsta zmiana pozycji. 2. Toaleta miejsca wystąpienia zmian skórnych. 3. Stosowanie maści przeciwodleżynowych. 4. Stosowanie udogodnień typu wałek pomagający w utrzymaniu pozycji lewo lub prawo stronnej.	1. Zmieniałam pozycję. 2. Wykonałam toaletę miejsca zmian skórnych. 3. Nasmarowałam miejsca zmian skórnych maścią typu SUDOKREM. 4. Podłożyłam wałek pod plecy.
30.11.2012	12. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej	1.Wyrównanie zaburzeń	1. Kontrola glikemi 2.Pobranie krwi na hemoglobinę glikowaną 3.Wprowadzenie profilu glikemi 4.Podawanie leków zgodnie z kartą zleceń lekarskich 5. Wprowadzenie diety cukrzycowej	1. Pobrano krew na badania laboratoryjne 2. Prowadzono profil glikemii 3. Podawałam leki zgodnie z kartą zleceń lekarskich 4. Podawałam posiłki zgodnie z zaleconą dietą
Data	Diagnoza pielęgniarska	Cel działania	Planowanie	Realizacja
30.11.2012	13. Ryzyko infekcji w miejscu wkłucia wenfolnu	Zapobieganie powikłaniom	1.Obserwacja miejsca wkłucia (czas wkłucia 72h) 2.Sprawadzanie drożności 3. Zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki	Obserwowałam miejsce wkłucia wenflonu Zmiana codziennie oraz w razie potrzeby opatrunku Sprawdzono drożność wenflonu Dbałam o zasady aseptyki i antyseptyki
30.11.2012	14. Ryzyko wystąpienia infekcji dróg oddechowych	Wyelimino-wanie ryzyka	1.Utrzymanie właściwego mikroklimatu na sali chorego 2.Oklepywanie i nacieranie pleców 3.Układanie chorego w pozycji pół wysokiej jeżeli nie ma przeciwwskazań	Wietrzyłam salę Oklepywałam i nacierałam plecy Układałam w pozycji pół wysokiej