Magdalena Gorczyca

Karolina Dziedzic

Katarzyna Jakóbczyk

In: 49th Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners, 2003, New Orleans,

Louisiana, (Ed.)

Publisher: American Association of Equine Practitioners, Lexington KY

Internet Publisher: Publisher: International Veterinary Information Service (www.ivis.org), Ithaca, New York,

USA.

How to Manage Pain and Dehydration in Horses with Colic (21-Nov-2003)

D. N. Zimmel

University of Florida College of Veterinary Medicine, Gainesville, FL, USA.

Jak postępować z bólem i odwodnieniem u koni z kolką.

1. Wstęp.

Kontrola bólu jest ważnym czynnikiem w postępowaniu z kolką. Niedrożność jelit może być spowodowana każdym (jakimkolwiek) źródłem bólu. Zwalczanie go pobudza normalną perystaltykę. Do mechanizmów bólu brzusznego można zaliczyć: nabrzmiewanie

(rozszerzanie się) narządów wewnętrznych, nacisk na korzeń krezki, niedokrwienie lub zapalenie przewodu pokarmowego (z błony śluzowej i mieśni od przełyku do odbytu ok.8,3 m dł.). Podstawowe mechanizmy, które biorą udział w kontroli bólu to rozluźnianie, leki przeciwbólowe i uspokajające.

Przywrócenie objętości krążącej oraz regulacja nierównowagi elektrolitów i kwasowo-zasadowej są celami terapii płynami (cieczowej ). Podstawowe zapotrzebowanie na płyny u dorosłego konia to 50ml/kg/dzień, co oznacza 25l dla 500 kilowego konia. Zestawienie danych kliniczny i podstawowych testów laboratoryjnych pozwala naliczyć nawodnienie. Procent odwodnienia jest mnożony przez masę ciała zwierzęcia w celu otrzymania minimalnej ilości do terapii płynami. Idealny plan terapii powinien rozpatrywać podstawowe zapotrzebowanie na płyny, przywrócenie deficytów oraz zastąpienie trwających strat. Droga dostarczenia płynów jest determinowana przez siłę objawów klinicznych oraz praktyczność(funkcjonalnośc, wykonalnośc) podawania.

2. Materiały i metody

Radzenie sobie z bólem: rozluźnianie, leki przeciwbólowe, środki uspakajające.

Pierwsza podstawowa zasada radzenia sobie z bólem obejmuje odprężenie rozszerzonego/ wydętego narządu, które zmniejsza ból i przyspiesza/ pobudza ruchliwość. Wzdęcie żołądkowe/gastryczne jest najbardziej pospolitą przyczyną wzdęcia, które jest łatwo usuwane poprzez wypróżnienie rurą nosowo-żołądkową. O ile nie wykonywano częstego przelewanie/przetaczanie może występować pęknięcie / przepuklina żołądkowa pomimo obecności przewodu żołądkowego.

Rozluźnienie jelita ślepego lub okrężnicy przez stosowanie trokaru może ulżyć poważnym/ ciężkim rozszerzeniem gazów ale niesie ryzyko zapalenia otrzewnej. Krótkie oprowadzanie koni (15-30 min) może pomóc wyeliminować łagodny dyskomfort gazowy. Nadmierne chodzenie jest przeciwwskazane jako, że pogłębia odwodnienia oraz powoduje wyczerpanie konia.

Leki przeciwbólowe

Preparaty farmakologiczne, które kontrolują ból wewnętrzny zawierają niesterydowe leki przeciwzapalne (NSAIDs), α-adrenergiczne agonisty i opioidy. Niektóre preparaty, takie jak wodzian chloralu i acepromazyna, zapewniają tylko uspokojenie.( tabela 1) Reakcja na leczenie jest częścią oceny diagnostycznej. Ciężki stan schorzenia jest często powiązany z natężeniem bólu. Przy opracowywaniu planu terapii pomocne jest porównanie czasu rozpoczęcia, długości oraz siły działania każdego z rozważanych leków. Ponadto powinny być poddane pod rozważanie możliwe skutki uboczne. Większość planów radzenia sobie z bólem składa się z kombinacji różnych kuracji.

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NSAIDs) - Flunixin meglumine jest lekiem obecnie wybieranym do leczenia kolki u koni. Dawka to 1,1mg/kg IV a czas rozpoczęcia działania to 20minut do 2 godzin. Czas aktywności leku to 8-12 godz. Do zwalczania zapaleń lub endotoxemii stosowane są mniejsze dawki fluxinin (odpowiednio: 0,5mg/kg IV q 12h do q 8h i 0,25mg/kg IV q 8h) . Po podaniu IM, czas rozpoczęcia działania wydłuża się a poziom znieczulenia nie wydaje się być klinicznie taki sam. Jedno zastosowanie fluxinin (to 1,1mg/kg IV) w typowy przypadkach wystarcza do zwalczenia kolki. Powtarzające sie objawy kolki takie jak kładzenie się, rozciąganie się, patrzenie na boki po podaniu fluxinin może wskazywać na występowanie poważniejszego problemu. Ciągłe zwiększanie tętna i częstości oddechów zapewnia ledwo uchwytne wskazówki konieczna dla dodatkowej diagnozy i terapii. Większość koni z przyrannymi schorzeniami będzie odczuwać ból pomimo podania fluxinin jednakże kliniczne objawy mogą być stłumione w porównaniu z początkowymi przejawami bólu.

Ketoprofen jest niesterydowym lekiem przeciwzapalnym, który nie był szeroko stosowany do leczenia kolki u koni jednak wykazuje podobne do fluxnin właściwości znieczulające. Dawka 2,2mg/kg, IV q 24h, czas aktywacji 15 min. Fenylnutazon to NSAID stosowany szeroko do zwalczania bólu mięśniowo-szkieletowego, zapewniając jedynie średnie znieczulenie bólu narządów wewnętrznych. Jedyne inhibitory COX-2 stosowane u koni to carprofen i etodolac. Carprofen jest efektywnym lekiem znieczulającym bóle mięśniowo-szkieletowe i jest używany do zwalczania ochwatu z jednoczesnym prawogrzbietowym zapaleniem jelita grubego . Nie ma zbyt wielu informacji o zastosowaniu tego leku przy leczeniu kolki u koni. Eksperymentalne użycie etodolac'u w leczeniu kolki w przyszłości wydaje się obiecujące jednak wymaga dalszych badań.

α-adrenergiczni agoniści - do natychmiastowego zwalczenia silnego bólu brzusznego α-adrenergiczni agoniści zapewniają wzorowe znieczulenia, uspokojenie i rozluźnienie mięśni.

Ksylazyna (Xylazine) i detomidyna (detomidine) to najbrdziej rozpowszechnione leki z tej grupy. Te leki zapewniają silniejsze znieczulenie oraz czas aktywacji jest krótszy niż dla leków z grupy NSAID. Ksylazyna (0,2-1,1 mg/kg, IV) ma krótki czas działania (20-60min) co jest porządane przy wstępnym badaniu. Detedomidyna (10-40 μ/kg, IV) jest 100 razy silniejsza od ksylazyny a jej czas działania to 40-120min. Może ona maskować uszkodzenia przyranne, ponieważ jest bardzo silna. Główne efekty uboczne α-adrenergicznych agonistów to krótkotrwałe nadciśnienie, następujące po nim niedociśnienie, bradykardia oraz niedrożność jelita. W przypadku podawania kilku dawek w celu zwalczenia bólu, ostrożnym jest monitorowanie oznak żywotności i zapewnienie terapii płynowej dla wsparcia naczyniosercowego. Efekt niedociśnienia i niedrożności jelita utrzymuje się dłużej niż efekt uspokajający i znieczulający. Stosowanie najniższej możliwej dawki potrzebnej do złagodzenia bólu i łączenie α-adrenergicznych agonistów z opioidami może zminimalizować ryzyko niedrożności jelit i niedociśnienia.

Opioidy - Opiatowe leki przeciwbólowe koncentrują swoje działanie na rdzeniu kręgowym. Naczęściej używanym lekiem opiatowym jest butorphanol. Jest to mieszany lek - agonista-antagonista - zapewniający dobre działanie przeciwbólowe i minimalne efekty uboczne.

W porównani z NSAID butorphanol zapewnia lepsze znieczulenie organów wewnętrznych jednakże brakuje mu siły działania α-adrenergicznych agonistow. Pigułka IV butorphanolu (0,02-0,1 mg/kg) może zmniejszyć ruchliwość GI i spowodować pobudzenie centralnego układu nerwowego. W celu osłąbienia efektu pobudzenia ośrodka lokomotorycznego moze być łączony z α-adrenergicznymi agonistami. Dla natychmiastowego zniesienia bólu i uspokojenia 5-10 mg IV (koń o masie 500kg) połączone z 200-300 mg ksylazyny zapewnia doskonałe znieczulenie i uspokojenie. W porównaniu do pigułki IV, ciągłe podawanie butorphenolu prowadzi do mniejszego efektu GI zapewniając ten sam poziom znieczulenia.

Morfina jest czystym opioidowym agonistą, który może powodować pobudzenie i zmniejszenie ruchliwość u koni. Te wady ograniczają zastosowanie jej przy leczeniu kolki. Morfina zawnątrzoponowa może być dodatkową metodą zwalczania bólu przy małych zaparciach w jelicie grubym, zwłaszcza, gdy interwencja chirurgiczna nie jest możliwa. Morfina zawnątrzoponowa zapewnia znieczulenie po 20-40 minutach ostra 8-16 godz. Morfina zawnątrzoponowa nie powoduje pobudzenia centralnego układu nerwowego. Efekty uboczne są rzadkie; przy dużych dawkach może wystąpić świąd i zaparcia. Morfina bez konserwantów lepiej stosować w rozcieńczeniu 0,1 mg/kg w 30ml solanki i podawać powoli.

Środki uspokajające Wodzian chloru jest silnym i bezpiecznym środkiem uspokajającym, który nie jest tak szeroko wprowadzany jak wyżej wymienione czynniki. Jednakże jest bardzo użyteczny w konkretnych warunkach klinicznych. Wodzian chloru jest dobrą alternatywą dla α-adrenergicznych agonistów zapewniając dłuższe działanie jednocześnie nie powodując niedciśnienia ani niedrożności jelit. Jest często stosowany w połączeniu ze środkami przeciwbólowymi takimi jak niesterydowe środki przciwbólowe (NSAID). Jest dobrym rozwiązanie w leczeniu koni które doświadczają bólu i wzdęć gazowych. Zalecana dawka początkowa to 22mg/kg IV (10g na 450kilowego konia). Wodzian chloru podawany jest w 12% rozcieńczeniu IV powoli (ponad 5min) lub doustnie. Podawanie przez cewnik jest idealne, ponieważ może spowodować reakcje okołonaczyniowe. Rozpoczęcie działania to 15-20 min. po podaniu IV. Czas działania to około 12h. W razie nawrotu bólu w ciągu 30 min. po podaniu dawki wstępnej, podaje się ½ dawki pierwotnej. Dawka może być zwiększana w przyrostach po 5g. Nie jest niczym niezwykłym miareczkowanie dawki u koni z silnym bólem. Ponowne podanie dawki jest akceptowalne po 6-8 godzinnej przerwie.

Postępowanie z odwodnieniem: Doustna i IV terapia płynowa.

Doustna terapia płynowa: Płyny podawane doustnie przez przewód nosowo-żołądkowy są szybkie, pewne i niedrogie. Konie z kolką mają pożytek z doustnej terapii płynowej chyba, że koń ma więcej niż 2-3l flegmy nosowo-żołądkowej lub osłabiona jest absorpcja. U silnie odwodnionych koni, jednakże, stosowanie jedynie tej terapii jest niewystarczające. Pojemność średniego końskiego żołądka to 8-10 l i ulega opróżnieniu w 20-30 min przy normalnej ruchliwości. Podawanie 6-8 l wody przez rurę/przewód nosowo-żołądkowy/nazogastryczny w 30 min odstępach jest możliwe, gdy każdorazowo przez podaniem sprawdzamy obecność flegmy. Podając duże ilości wody rozsądnym jest pozwolenie płynom spływać grawitacyjnie i używać lejka.

TABELKA 2

*Przedstawia wartości u koni z opisanym wyżej problemem.

Podawanie przez rurę/przewód nosowo-żołądkowy/nazogastryczny cieczy izotonicznych lub hipertonicznych (mniej niż 800 mOsm/l) może być wykonywane nie powodując zmian w płynie zewnątrzkomórkowym. Dostępne są komercyjne elektrolity, można też wykonać roztwory [Tabela2] soli sodowej(NaCl), potasowej (KCl) i sody spożywczej ( NaHCO₃). Dowolne płyny elektrolityczne są zalecane dla koni z deficytami elektrolitów np. z zapaleniem jelita cienkiego; jednakże jednocześnie zwierzę powinno mieć zapewnioną wodę do picia.

Jednym z najbardziej rozpowszechnionych sposobów leczenia kolki u koni jest doustne podawanie oleju mineralnego (4 l) przez rurę/przewód nosowo-żołądkowy/nazogastryczny. Olej mineralny nawilża przyjęte pokarmy, jednak nie leczy odwodnienia. Inne leki doustne zwalczające kolkę to: babka, siarczan magnezu (sole Epsona), 4% roztwór dokuzanu sodowego (DSS). Babka (16 uncji w 8 l wody) to masowy środek przeczyszczający który jest powszechnie używany do leczenia kolki.

Siarczan magnezu (0,5-1g/kg w 8l wody) to rozwalniający środek przeczyszczający używany do leczenia zaklinowań (zatorów) okrężnicy i jelita ślepego. DSS (4-8 uncji w 8 l wody) to drażniący środek przeczyszczający stosowany do leczenia zaklinowań (zatorów). Odwodnienie powinno być zredukowane przed zastosowaniem środków przeczyszczających, które mogłyby je zaostrzyć.

Dożylna terapia płynowa - Najszybszym sposobem przywrócenia prawidłowej ilość płynów krążących jest dożylne terapia płynowa. Jest wskazana na szok endotoksyczny lub hiperwolemiczny z poważną niedrożnością jelit. Leczenie szoku hiperwolemicznego u 450 kilowego konia może pochłonąć 30 do 50 l. Rutynowo, połowa skalkulowanego deficytu płynów powinna być uzupełniona w 1-2 h . Reszta deficytu, utrzymanie oraz bieżące straty powinny być równo rozdzielone na następne 12-24h. Może to być podawane przez ciągły wlew o stałej wartości lub w 5-10 dawkach w przypadku przebywania konia w terenie. W przypadku dużych ilość płynów mogą być one szybko podawana przez cewniki rozmiaru 10, 12 , dwa rozmiaru 14, torbę ciśnieniową lub pompę płynów. Duże cewniki, ilości płynów podawane pod znacznym ciśnieniem zwiększają częstotliwość występowania zakrzepicy szyjnej. Płyny izotoniczne takie jak Ringer's, Lactated Ringer's, Plasmalyte lub Normosol-R zwykle są używane, by zastąpić deficyty o dużych objętościach.

Hipertoniczne (7.2 %) stężenie soli jest bardzo przydatne w leczeniu szoku, ponieważ to będzie zwiększać wydajność sercową przez przesunięcie płynu wewnątrzkomórkowego do przestrzeni pozakomórkowej.

Dawka to 4 - 6 ml / kg przez 10 - 20 min i za tym musi iść z dwu- lub trzykrotne utrzymywanie płynów izotonicznych. Sól fizjologiczna (0.9 %) wystarcza do zastąpienia deficytów płynu ale nie powinna zostać użyta do utrzymania, ponieważ może to doprowadzić do hypernatremii, hyperchloremii i kwasicy. Koloidy są wskazane kiedy jest

całkowite proteiny lub albuminy są znacznie zmniejszone, mniej niż odpowiednio 5 i 2.0 g / dl. Najczęstsze jest użycie koloidów w leczeniu zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy. U koni 500-kg, może być podawane 5 - 10 l plazmy lub Hetastach, by zwiększać ciśnienie plazmy.

Kliniczne oznaki braku równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitu mogą być tak subtelne jak depresja zauważana przy kwasicy, słabość związana z hypokaliemią lub drastycznymi objawami takimi jak synchroniczny trzepot przeponowy spowodowany przez hipokalcemię.

Rozsądnie dla poważnie odwodnionych koni, powinno się monitorować ich elektrolity i bilans kwasowo-zasadowy w początku choroby i podczas trwania terapii płynowej. Z pojawieniem się przenośnego gazu krwi i maszyn chemicznych, możliwy jest lepszy monitoring pacjenta przebywającego na polu.

Potas jest jonem wewnątrzkomórkowym, którego brak spotykany jest u koni z brakiem łaknienia, chorobą refluksową przełyku oraz zapaleniem jelita cienkiego lub okrężnicy. Ocena ilości patasu surowiczego nie jest adekwatnym odzwierciedleniem całkowitej ilość potasu, ponieważ większość potasu zgromadzona jest w obrębie komórek. Jeżeli podczas kwasicy potas surowiczy jest niski jest prawdopodobne, że całkowity deficyt jest poważny. Hipokaliemia jest standartowo leczona KCl-em w ilości 0.02 - 0.08 mEq/kg/l i nie powinna przekraczać 0.5 mEq/kg/h.

Kwasica metaboliczna pojawia się u koni z kolką. Gdy pH jest <7.2 lub HCO₃ <15 mEq/l wskazana jest suplementacja dwuwęglanem. Można wyliczyć niezbędną dawkę potrzebną by skorygować kwasicę lub, jeśli nie są dostępne dane laboratoryjne, odpowiednia jest dawka 1-2 mEq/kg. Nadmierna terapia dwuwęglanem może skutkować hipernatremią i hiperosmolarnością. Połowa deficytu powinna być podana w czasie 1-2h a pozostała część 12-24h. Dwuwęglan i wapń powinny być mieszane ponieważ będą formować osad.

Do powszechnych objawów klinicznych hipokalcemii zaliczamy drżenie mięśni, tachykardię, niedrożność jelita oraz synchroniczny trzepot przeponowy. Hipokalcemia może być leczona 23% glukonianem wapnia (100 - 500 ml w 10 l płynów izotonicznych).

3. Dyskusja.

Większość koni z łagodną kolką gazową może być leczona podczas jednej wizyty w gospodarstwie rolnym i podaniem flunixin oraz płynami ustnymi lub olejem

mineralnym. Użycie wielorakich środków przeciwbólowych / środków uspokajających i terapia płynowa często są wskazane w przypadku zatorów. Zatory żołądkowe jelitowe, dużej

okrężnicy, jelita ślepego i małe okrężnicy może wymagać więcej niż jednej kuracji. Kiedy chirurgia nie wchodzi w rachubę, zaawansowane zwalczanie

bólu i terapia płynami mogą być przeprowadzone w gospodarstwie rolnym jako alternatywa, zwłaszcza kiedy ograniczenia finansowe

uniemożliwiją odesłanie zwierzęcia.

4. References

1. Johnson CB, Taylor PM, Young SS. Postoperative analgesia using phenylbutazone, flunixin or carprofen in horses. Vet

Rec 1993; 133:336-338.

2. Campbell NB, Blikslager AT. The role of cyclooxygenase inhibitors in repair of ischaemic-injured jejunal mucosa in the

horse. Equine Vet J Suppl 2000;32:59-64.

3. Sellon DC, Roberts MC. Use of butorphanol infusion in horses with colic. In: Proceedings of the 20th Am Col Vet Internal

Med 2002; 220-221.

4. Ball MA, Cable C, Kirker EJ. How to place an epidural catheter and indications for its use. Proc Am Assoc Equine Pract

1998; 44:182-185.

5. Ball MA, Peck S. Chloral hydrate: a sedative not to be forgotten. Equine Pract 1996; 18:24-27.

6. Collatos C. Fluid therapy: when and where? Proc Am Assoc Equine Pract 1999; 45:271-272.

7. McGinness SG, Mansmann RA, Breuhaus AB. Nasogastric electrolyte replacement in horses. Comp Contin Ed Pract Vet

1996; 18:942-951.

8. Zimmel DN. Management of pain and dehydration in horses with colic. In: Robinson EN, ed. Current therapy in equine

medicine, 5th ed. St. Louis: WB Saunders CO, 2002; 115-120.

All rights reserved. This document is available on-line at www.ivis.org. Document No. P0620.1103. This manuscript is

reproduced in the IVIS website with the permission of the AAEP www.aaep.org

---