CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

• choroba przewlekła i nawracająca (częściej nawraca wrzód dwunastnicy) o nieznanej etiologii, przebiegająca z uszkodzeniem błony śluzowej;

• czynniki ryzyka: zakażenie H. pylori, stres, niewłaściwa dieta, palenie tytoniu, picie alkoholu, leki, np. NLPZ, steroidy;

• patogeneza - naruszenie równowagi między mechanizmami obronnymi błony śluzowej (bariera śluzowo-śluzówkowa) i czynnikami agresji (H. pylori, kwas solny, żółć, pepsyna, glikokortykosteroidy, kwas ASA, mocznik, niedotlenienie);

• wrzody żołądka leczy się 8 (3-7) tyg., dwunastnicy - 3-4 tyg.;

• eradykację H. pylori powinno prowadzić się przez min. 7 (14) dni;

• wrzód żołądka nie poddający się leczeniu przez 16 tyg. - operować;

• wrzód ostry - stres, posocznica, wstrząs, oparzenie, operacja, NLPZ, steroidy; można zapobiegać podając antagonistów receptorów H₂, środki neutralizujące czy miejscowo osłaniające;

• leki: inhibitory pompy protonowej, antagoniści receptora H₂, analogi prostaglandyn, leki osłaniające, leki zobojętniające (antacida)

INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ.

Występują jako proleki, ulegają aktywacji w kwaśnym otoczeniu komórek okładzinowych. Hamują w sposób nieodwracalny ATPazę zależną od jonu potasowego i wodorowego w komórkach okładzinowych, a tym samym najskuteczniej z dostępnych leków zmniejszają produkcję kwasu solnego przez te komórki, np. omeprazol w dawce terapeutycznej o 95%.

• omeprazol - hamuje ponadto anhydrazę węglanową błony śluzowej;

dawkowanie: 20mg/24h, szybko wchłania się, wiąże z białkami w 95%, metabolizowany przez cytochrom P450, wydalany z moczem i kałem, t_1/2=1-2h, efekt hamowania ATPazy utrzymuje się do 24-48h;

wskazania: j.w. (w tym jako składnik terapii eradykacyjnej), niepowodzenie terapii H₂ blokerami w chorobie refluksowej przełyku, zespół Zollingera-Ellisona - lek z wyboru;

dz. niepożądane: interakcje lekowe wynikające z hamowania cytochromu P450, nudności, bóle brzucha, objawy dyspeptyczne, hypergastrynemia (u zwierząt doświadczalnych są odpowiedzialne za powstanie rakowiaków, u ludzi brak jest na to dowodów), ↑ AspAT, AlAT w surowicy, zaburzenia ze strony nn. wzroku i słuchu po podaniach dożylnych;

• omeprazol, pantoprazol, lansoprazol i in.

Skuteczność: powoduje wygojenie nadżerki w chorobie wrzodowej żołądka w 80%, w chorobie wrzodowej dwunastnicy w 90-100%.

Uwagi ogólne: ze względu na fakt, iż leki te aktywowane są w obecności kwasu solnego, należy przyjmować je tuż przed posiłkiem; stosowanie jednoczesne leków zmniejszających kwaśność soku żołądkowego zmniejsza skuteczność terapeutyczną inhibitorów pompy protonowej.

ANTAGONIŚCI RECEPTORA H₂

Zmniejszają wydzielanie podstawowe (basal acid secretion) kwasu solnego blokując selektywnie receptory H2 (↓ również wydzielanie HCl zależne od gastryny i Ach). Są szczególnie przydatne w terapii wrzodów dwunastnicy (podawane raz dziennie, wieczorem),

czy CHRP (jako dodatek do inhibitorów pompy protonowej).

• cymetydyna, ranitydyna (siła działania 5-8x >cymetydyny), famotydyna (20x);

szybko wchłaniają się z p. pok.- t1/2=1-2h, w niewielkim stopniu wiążą się z białkami krwi, wydalane przez nerki (zmodyfikować dawkę u osób z nwd. nerek), dostępne są preparaty doustne i dla cymetydyny postać do wstrzyknięć.

Wskazania: choroba wrzodowa dwunastnicy, CHRP, profilaktyka ostrych wrzodów, wrzód żołądka, schorzenia przebiegające z nadmiarem wydzielania kwasu solnego - układowa mastocytoza, białaczka bazofilowa.

Dz. npoż.: zakażenia bakteryjne p. pok. (↓ kwasowości soku żołądkowego), perforacja wrzodu po odstawieniu leczenia, biegunki, zaparcia, nudności, bóle mięśniowe, osłabienie; dla cymetydyny (u osób z nwd. nerek) - zaburzenia świadomości, bóle głowy, omamy, majaczenia, ginekomastia u mężczyzn (hamuje przemiany hormonów płciowych), mlekotok u kobiet, oligospermia (odwracalna), interakcje lekowe wynikające z hamowania cytochromu P450

• nizatadyna, roksatadyna - w Polsce niezarejestrowane

Skuteczność: powoduje wygojenie nadżerki w chorobie wrzodowej dwunastnicy w 80-90%, w chorobie wrzodowej żołądka wyniki są gorsze.

ANALOGI PROSTAGLANDYN

Hamują produkcję HCl przez receptory EP₃ komórek okładzinowych, stymulują wydzielanie śluzu i HCO^-₃, zwiększają przepływ krwi przez śluzówkę żołądka.

• Mizoprostol czyli analog PGE1; dawka terapeutyczna 100-200μg zmniejsza wydzielanie kwasu solnego o ok. 90%; szybko wchłania się z p. pok. - t_max=60-90min., działa do 3h;

Dz. npoż.: nudności, biegunka, bóle brzucha, skurcze macicy.

Wskazania: profilaktyka wrzodu w przypadku leczenia NLPZ.

Przeciwwskazania: ciąża.

• Enprostil - analog PGE₂

LEKI OSŁANIAJĄCE

Chronią błonę śluzową przed działaniem kwasu solnego. Mogą być nieselektywne - w sposób niewybiórczy osłaniają błonę śluzową żołądka (kaolin, agar, siemię lniane), bądź selektywne - leki o szczególnym powinowactwie do uszkodzonej błony śluzowej: sukralfat, związki bizmutu.

• Sukralfat - sól glinowa sulfonowanej sacharozy. W kwaśnym środowisku żołądka pomiędzy cząsteczkami sukralfatu tworzą się liczne mostki siarkowe i dochodzi do reakcji polimeryzacji. W rezultacie powstaje żel, który silnie przylega do uszkodzonej błony śluzowej (efekt protekcyjny utrzymuje się do 6h po jednorazowym zastosowaniu preparatu). Ponadto wydaje się, że sukralfat ↓ aktywność pompy protonowej, ↑ produkcję PG i EGF ?, wiąże sole żółciowe.

Wskazania: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie przełyku, nieżyt żołądka, zapobiegawczo.

Podawać 1h przed posiłkiem na pusty żołądek.

Dz. npoż.=placebo

Upośledza wchłanianie wielu leków - zachować kilku h odstęp.

Skuteczność: powoduje wygojenie nadżerki w chorobie wrzodowej dwunastnicy w 90%, w chorobie wrzodowej żołądka w 70%. Nabłonek nadżerki po leczeniu sukralfatem ma zwiększoną odporność na kwas solny. Zmniejsza liczbę nawrotów choroby wrzodowej dwunastnicy w 30-50%.

• Związki bizmutu (cytrynian trójpotasowo-bizmutawy). W niskim pH tworzą się kompleksy białkowo-bizmutawe, które przylegają do dna owrzodzenia. Wykazują także działanie p/bakteryjne, m.in. wobec H. pylori - nieskuteczne w monoterapii.

Dawkowanie: 4x dziennie 30 min. przed posiłkiem przez 4 tyg.

Wskazania: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy.

Dz. npoż.: encefalopatia u chorych z nwd. nerek. Lek barwi kał na czarno (różnicowanie z melena).

LEKI ZOBOJĘTNIAJĄCE

• magaldrat (połączenie Mg⁺⁺ i Al⁺⁺⁺) - neutralizuje HCl szybko i efektywnie, słabo wchłania się z p. pok., pozbawiony działań niepożądanych, w przypadku niewydolności nerek może dojść do akumulacji jonów Mg⁺⁺ i Al⁺⁺⁺ i wystąpienia objawów hypermagnezemii oraz encefalopatii, osteoporozy, miopatii (↑Al⁺⁺⁺)

• związki glinu - nieznaczne jego ilości mogą ulec wchłonięciu, działają zapierająco (Aleldrat, zasadowy węglan glinu) i magnezu - działają przeczyszczająco (wodorotlenek i tlenek magnezu, węglan magnezu)

• NaHCO₃ - szybko wchłaniany z p. pok., daje alkalizację i hypernatremię zwłaszcza u pacjentów z nwd. nerek

• CaCO₃ - neutralizuje HCl szybko i efektywnie; daje nieprzyjemne działania niepożądane: wzdęcia, zgagę, biegunkę wynikające z działania Ca⁺⁺ i CO₂ w p. pok., a u pacjentów z nwd. nerek - hyperkalcemię.

Skuteczność: głównie w chorobie wrzodowej dwunastnicy - gojenie nadżerki w 80-90%. Tracą na popularności ze względu na małą skuteczność i uciążliwości wynikające ze sposobu dawkowania.

Uwagi: leki neutralizujące utrudniają wchłanianie innych leków.

LEKI CHOLINOLITYCZNE - ANTAGONIŚCI REC. M₁

Hamują wydzielanie podstawowe i stymulowane kwasu solnego przez wpływ na receptory M₁ w zwojach układu autonomicznego. Obecnie niezbyt popularne ze względu na dużą ilość nieprzyjemnych działań ubocznych przy skuteczności porównywalnej z innymi preparatami.

• Pirenzepina - 100-150mg/d w 2 dawkach przez 4-8 tyg.;

Wskazania: nieżyt żołądka i dwunastnicy, zsp. Zollingera-Ellisona,

iv -krwawienia z żołądka i dwunastnicy, ostry wrzód stresowy;

Dz. npoż.: suchość w ustach, zaparcia, zaburzenia widzenia, bóle głowy.

• Telenzepina

ANTYBIOTYKOTERAPIA

Monoterapia jest nieskuteczna. Eradykacja powinna trwać min. 10 dni.

• Metronidazol (często występuje oporność H. pylori na ten lek)

• Klarytromycyna

• Amoksycylina

Schemat leczenia eradykacyjnego: 2 AB + PPI przez 10 (14) dni.

2

---