..................................... ...........................      (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

Wniosek o Udzielenie urlopu wychowawczego

Proszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem ..................................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

urodzonym dnia ......................., w okresie przypadającym od dnia .................................

(data urodzenia dziecka) (data rozpoczęcia urlopu wychowawczego)

do dnia ..............................................

(data zakończenia urlopu wychowawczego)

Informuję, że dotychczas korzystałam/nie korzystałam* z uprawnienia do urlopu wychowawczego przysługującego z tytułu opieki nad dzieckiem wymienionym w niniejszym wniosku. Okres urlopu wychowawczego wykorzystanego na dziecko wymienione we wniosku wynosi ......................................................................................................................

(okres urlopu wychowawczego wykorzystanego na dane dziecko przed złożeniem wniosku)

Załączniki:

1.     Oświadczenie drugiego z rodziców lub opiekunów dziecka o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres
   wskazany we wniosku.

2.** Dokumenty potwierdzające fakt ograniczenia lub pozbawienia drugiego z rodziców władzy rodzicielskiej albo ograniczenia lub zwolnienia z opieki drugiego z opiekunów dziecka albo zaistnienia niedającej się usunąć przeszkody do uzyskania oświadczenia, o którym mowa w pkt 1. Jeżeli dołączenie dokumentów nie jest możliwe, do wniosku pracownik dołącza pisemne oświadczenie w tej sprawie.

3.*** Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dziecka.

4.**** Oświadczenie drugiego z rodziców lub opiekunów dziecka o okresie, w którym zamierza on korzystać z takiego urlopu.

*     Niepotrzebne skreślić.

**     Złożenie dokumentów lub oświadczenia, o którym mowa w pkt 2, czyni bezprzedmiotowym wymóg złożenia oświadczenia           wskazanego w pkt 1.

*** Dotyczy przypadku określonego w art. 186 § 2 Kodeksu pracy (możliwość skorzystania z urlopu wychowawczego
w wymiarze do 3 lat do ukończenia przez dziecko 18 lat, bez względu na fakt wcześniejszego korzystania z tego uprawnienia, jeżeli z powodu stanu zdrowia dziecka potwierdzonego orzeczeniem o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dziecko wymaga osobistej opieki pracownika).

**** Oświadczenie to należy złożyć, jeżeli zamiarem rodziców lub opiekunów dziecka, spełniających warunki do korzystania           z urlopu wychowawczego, jest jednoczesne korzystanie z takiego urlopu.

.............................................. (podpis pracownika)

---