Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii
Szpitala Uniwersyteckiego im. Dr Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Roman Junik

HISTORIA CHOROBY

Studenci: Dominika Muniak, Aleksandra Katarzyńska, Radosław Skubiszewski

Grupa: 4

Asystent: dr n. med. Anna Kamińska

I Dane personalne:

Imię i nazwisko pacjentki: Krystyna Kiełpikowska

Wiek pacjentki: 65 lat

Miejsce zamieszkania: Koronowo

Zawód wykonywany: aktualnie pacjentka nie jest czynna zawodowo (pobiera emeryturę), wcześniej praca w domowym gospodarstwie rolnym, brak wyuczonego zawodu

Data przyjęcia na oddział: 20.04.2015 r.

II Badanie podmiotowe:

1.Obecna choroba

Powód przyjęcia i główne dolegliwości:

Pacjentka przyjęta do Kliniki Endokrynologii i Diabetologii w dniu 20.04.2015 r. w trybie pilnym z powodu wysokich wartości glikemii przygodnej ( 445 i 525 mg/dl) oznaczonych przez lekarza rodzinnego podczas wizyty w poradni rejonowej oraz objawów dodatkowych: suchość w ustach, nadmierne pragnienie, zwiększone oddawanie moczu oraz utratę masy ciała o około 4 kg, na które pacjentka skarży się od około tygodnia.

Dotychczasowy przebieg choroby:

Pacjentka podaje, że w grudniu 2014 roku wystąpiły u niej nieco podwyższone wartości glikemii na czczo, jednak nie pamięta, ile wynosiły. Od około miesiąca chora zauważyła pogorszenie wzroku.

Dolegliwości ze strony pozostałych narządów i układów/przebyte choroby :

-2 tygodnie przed przyjęciem do Szpitala Pacjentka zgłosiła się do swojego lekarza rodzinnego z powodu silnego bólu gardła, włączono antybiotyk,

-bolesne, kilku minutowe kurcze mięśni stóp i podudzi od około miesiąca,

-zaburzenia akomodacji (nadwzroczność, starczowzroczność), korygowane okularami, pogorszenie widzenia na przestrzeni ostatniego miesiąca

-refluks dwunastniczo-żołądkowy od roku,

-dyslipidemia

-zwyrodnienie stawów kolanowych od 15 lat,

-Stan po cholecystektomii - 26 lat temu,

-nadciśnienie tętnicze od 27 lat,

-2 cesarskie cięcia - 29 i 26 lat temu,

-Stan po plastyce krocza - około 30 lat temu,

Hospitalizacje:

-diagnostyka zgagi - rok temu, na podstawie badania endoskopowego rozpoznano refluks dwunastniczo-żołądkowy; zgodnie z relacją ustną pacjentki (brak opisu w/w badania endoskopowego): zarzucanie treści dwunastniczej do żołądka z metaplazją jelitową w okolicy odźwiernika,

- 4-krotnie z powodu porodu - 39, 39, 29 i 26 lat temu,

- plastyka krocza - około 30 lat temu.

2. Wywiad dotyczący życia chorego

Wywiad ginekologiczny: od czasu rozpoczęcia miesiączek krwawienia występowały regularnie, aktualnie Pacjentka nie miesiączkuje (menopauza), 4 krotnie w ciąży (w tym 2 cesarskie cięcia) bez poronień i powikłań

Warunki socjalno-bytowe: dobre, Pacjentka mieszka w domu z mężem i synem

Używki: papierosy - neguje, alkohol - neguje

Sen: trudności z zasypianiem

Alergie: benzyna, jodyna, klej z plastrów opatrunkowych

Poradnie specjalistyczne: kardiologiczna, ortopedyczna

Wywiad rodzinny:

Ojciec - choroby płuc (pacjentka nie pamięta szczegółów)

Matka - wywiad nieobciążony

Siostra - cukrzyca typu 2 rozpoznana 2 lata wcześniej

Przyjmowane leki:

• Nebilet 5 mg 1 x ¼ tabl.,

• Diuresin SR 1 x 1 tabl.,

• Stomezul (esomeprazol) 20 mg 1 x 1 tabl.,

• Lek hipolipemizujący - nazwy nie pamięta

III Badanie przedmiotowe (21.04.2015r.)

1.Badanie stanu ogólnego

Stan ogólny: dobry

Stan przytomności: pacjentka przytomna, zorientowana auto- i allopsychicznie, kontakt swobodny

Ułożenie ciała: pozycja dowolna

Budowa ciała: pykniczna

Wzrost: 165 cm

Masa ciała: 89 kg

Wskaźnik masy ciała: BMI 32,69 [kg/m²]

Obwód brzucha: 121 cm

Tętno: 66/min.,

Ciśnienie krwi: kończyna górna prawa 125/85 mmHg, kończyna górna lewa 115/85 mmHg

Liczba oddechów: 16/min, rytm oddychania miarowy, tor oddychania piersiowy,

Ciepłota ciała: 36,6 st. C

Stan odżywienia: otyłość I stopnia

Tkanka podskórna: nadmiernie rozwinięta

Skóra: różowa, prawidłowo ucieplona, bez wykwitów patologicznych, 2 blizny po cesarskim cięciu: podłużna ok. 10 cm pod pępkiem w linii środkowej ciała, druga podłużna długości ok 7-10 cm w podbrzuszu środkowym, blizna pionowa po cholecystektomii w prawym górnym kwadrancie długości około 5-7 cm.

Paznokcie: paznokieć na palcu III ręki prawej z przebarwieniami i białymi liniami

Śluzówki: wilgotne, różowe

Owłosienie: prawidłowe, typu żeńskiego

Obrzęki: nie stwierdzono

Sinica: nie stwierdzono

Węzły chłonne obwodowe: dostępne w badaniu palpacyjnym - niepowiększone,

niebolesne

2. Głowa i szyja:

Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna, opukowo niebolesna, wysklepiona prawidłowo, bez zniekształceń. Punkty ujścia gałązek nerwu V niebolesne na ucisk. Bolesności zatok bocznych nosa nie stwierdza się.

Gałki oczne: symetryczne, prawidłowo osadzone, o ruchomości prawidłowej. Szpary powiekowe: równe. Spojówki różowe, wilgotne. Twardówki białe. Objawy oczne Graefego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga, oczopląs: nie stwierdzono.

Źrenice: równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło, nastawność i zbieżność, rekcja konsensualna prawidłowa.

Nos: symetryczny, drożny. Wydzieliny nie stwierdza się.

Uszy: małżowiny uszne osadzone prawidłowo. Brak bolesności uciskowej wyrostka sutkowatego, wydzieliny nie stwierdza się.

Jama ustna: Przedsionek bez zmian. Śluzówki różowe, wilgotne bez wykwitów. Język wilgotny, nieobłożony, prawidłowo ruchomy. Podniebienie prawidłowo wysklepione, symetryczne.

Uzębienie: pojedyncze ubytki, próchnica, brak zębów V i VI po stronie prawej oraz V po stronie lewej w górnym łuku zębowym i zębów I, II, III, IV, V w prawym dolnym łuku zębowym

Gardło: bez nalotów, migdałki podniebienne niepowiększone. Tylna ściana gardła bez zmian.

Szyja: symetryczna, prawidłowo ruchoma

Tarczyca: niepowiększona, prawidłowa

3. Klatka piersiowa:

Wygląd ogólny: prawidłowa, symetryczna

Ruchomość oddechowa: prawidłowa

Palpacyjnie: drżenie głosowe prawidłowe, symetryczne

Opukiwanie: odgłos opukowy obustronnie jawny, symetryczny w miejscach porównawczych

Osłuchiwanie: nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy fizjologiczny obustronnie symetryczny, brak szmerów patologicznych

4. Układ krążenia:

Serce:

Oglądanie: okolica serca nieuwypuklona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnienie aorty niewidoczne.

Obmacywanie: wyczuwalne uderzenie koniuszkowe w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej

Osłuchiwanie: czynność serca miarowa- około 66/min., tony serca prawidłowo akcentowane, szmery i tony patologiczne nieobecne.

Tętno: miarowe, o prawidłowym wypełnieniu i napięciu, zgodne z akcją serca, symetryczne na tętnicach jednoimiennych

Obecność tętna:

	Tętnica szyjna	Tętnica Ramienna	Tętnica Promieniowa	Tętnica udowa	Tętnica piszczelowa tylna	Tętnica grzbietowa stopy
Po prawej	+	+	+	+	+	+
Po lewej	+	+	+	+	+	+

4. Jama brzuszna

Oglądanie: brzuch symetryczny, wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej, pępek niezmieniony, w prawym górnym kwadranie blizna pionowa po cholecystektomii, blizny pionowa i pozioma po cięciu cesarskim w podbrzuszu środkowym

Osłuchiwanie: perystaltyka zachowana, słyszalna we wszystkich kwadrantach jamy brzusznej

Opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy, stłumienie wątrobowe zachowane.

Palpacyjnie: badanie powierzchowne bez patologicznych oporów mięśniowych, brzuch miękki, niebolesny, wątroba i śledziona niewyczuwalne. Objaw Chełmońskiego ujemny, objawy otrzewnowe ujemne.

5. Układ moczowy i narządy płciowe:

Odchyleń od normy nie stwierdzono.

objaw Goldflama: obustronnie ujemny

6. Układ nerwowy

Objawy oponowe: ujemne

Objaw Babińskiego: ujemny

Punkty uciskowe gałęzi nerwu trójdzielnego: niebolesne

Siła mięśniowa: obustronnie prawidłowa

Napięcie mięśniowe: obustronnie prawidłowe

Chód: prawidłowy

Czucie dotyku, wibracji i temperatury: Kończyny górne - obustronnie prawidłowe

Kończyny dolne - obustronnie prawidłowe

7. Narząd ruchu

Kręgosłup: prawidłowy

Kończyny górne: ruchomość obustronnie prawidłowa

Kończyny dolne: ruchomość obustronnie prawidłowa

Stawy: wygląd i ruchomość prawidłowe

IV Rozpoznanie wstępne

1. Cukrzyca świeżo rozpoznana

2. Nadciśnienie tętnicze

3. Zwyrodnienie stawów kolanowych

4. Dyslipidemia

5. Hipokaliemia

6. Refleks dwunastniczo-żołądkowy.

7. Otyłość I stopnia.

V Badania dodatkowe (w załączniku) i konsultacje specjalistyczne

1. Okulistyczna

2. Nefrologiczna

3. Neurologiczna

4. Ortopedyczna

5. Dietetyczna

VI Różnicowanie

1. Typ cukrzycy.

Zakażenie bakteryjne oraz przyjmowanie leków diuretycznych mogły podwyższyć stężenia glukozy we krwi.

	Za	Przeciw
Cukrzyca typu 1	-	Podwyższone stężenie peptydu C, Brak chorób autoimmunologicznych u rodziny i chorego, Zaawansowany wiek, Otyłość, Niska dynamika objawów,
Cukrzyca typu 2	Otyłość, Nadciśnienie tętnicze, Dodatni wywiad rodzinny (siostra), Brak chorób autoimmunologicznych u rodziny i chorego, Podwyższone stężenie peptydu C, Zaburzenia lipidowe, Zaawansowany wiek, Niska dynamika objawów,	-
Cukrzyca LADA	Późny wiek,	Otyłość, Nadciśnienie tętnicze, Dodatni wywiad rodzinny (siostra), Brak chorób autoimmunologicznych u rodziny i chorego, Podwyższone stężenie peptydu C, Rzadki zespół,

2. Powikłania cukrzycy:

	Za	Przeciw
Nefropatia cukrzycowa	MDRD 71 ml/min	Pojedynczy wynik badania, Prawidłowa wartość kreatyniny, Brak białka w moczu,
Neuropatia cukrzycowa	Bolesne kurcze mięśni łydek	Brak zaburzeń czucia dotyku, wibracji, temperatury,
Retinopatia cukrzycowa	Pogorszenie wzroku w ostatnim czasie	Nieznany wynik konsultacji okulistycznej

3. Przyczyną hipokaliemii jest prawdopodobnie stosowany przez pacjentkę Diuresin (indapamid) oraz świeżo rozpoznana cukrzyca (wysokie stężenie glukozy we krwi powoduje redystrybucję potasu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do wewnątrzkomórkowej).

VII. Rozpoznanie końcowe:

1.. Zespół metaboliczny: cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, otyłość typu brzusznego, hipertriglicerydemia.

2. Zwyrodnienie stawów kolanowych.

3. Hipokaliemia.

VIII Zalecenia

1. Regularna kontrola w poradni diabetologicznej.

2. Samokontrola glikemii - codziennie dobowy profil glikemii, obejmujący oznaczenia stężenia glukozy: rano na czczo, przed oraz 60-120 minut po każdym głównym posiłku
i przed snem.

3. Oznaczanie HbA1c raz na kwartał do osiągnięcia celów leczenia (HbA1c ≤ 7%) następnie raz w roku.

4. Raz w roku: kreatynina w surowicy krwi i wyliczanie eGFR, albuminuria, jonogram, badanie ogólne moczu, lipidogram (wartości docelowe: cholesterol całkowity < 175 mg/dl, LDL-C < 100 mg/dl, HDL-C > 50 mg/dl, triglicerydy < 150 mg/dl).

5. Badanie okulistyczne dna oka - raz w roku.

6. Leczenie dietetyczne - „dieta cukrzycowa” zgodnie z wydanymi zaleceniami dietetycznymi:

• Podstawowe zapotrzebowanie kaloryczne pacjentki (2125 kcal/d) należy zmniejszyć o ok. 500 kcal/d. co powinno umożliwić powolną, ale systematyczną redukcję masy ciała (ok. 0,5 kg/tydzień).

• 40-50% wartości energetycznej diety powinny zapewnić węglowodany, głównie o niskim indeksie glikemicznym (< 50 IG)

• Zawartość błonnika pokarmowego w diecie powinna wynosić około 25-40 g/d

• Tłuszcze powinny zapewnić 30-35% wartości energetycznej diety (tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% wartości energetycznej diety, tłuszcze jednonienasycone powinny zapewnić 10-15% wartości energetycznej diety, tłuszcze wielonienasycone powinny stanowić około 6-10% wartości energetycznej diety, w tym kwasy tłuszczowe omega-6: 5-8% oraz kwasy tłuszczowe omega-3: 1-2%)

• Zawartość cholesterolu w diecie nie powinna przekraczać 300 mg/d.; u chorych z podwyższonym stężeniem cholesterolu frakcji LDL ≥ 100 mg/dl ilość tę należy zmniejszyć do < 200 mg/d.

• Udział energii pochodzącej z białek w diecie powinien wynosić 15-20%, przy czym stosunek białka zwierzęcego do białka roślinnego powinien wynosić co najmniej 50/50%.

• Spożywanie alkoholu przez chorych na cukrzycę nie jest zalecane. Dopuszcza się spożywanie czystego alkoholu etylowego w ilości nie większej niż 20 g/d. przez kobiety i 30 g/d. przez mężczyzn.

• Sól kuchenna: osoby z umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym ≤ 4800 mg/d

7. Regularna aktywność fizyczna i redukcja masy ciała.

8. Codzienne oglądanie i dbałość o higienę stóp.

9. Codzienne pomiary ciśnienia tętniczego z zapisywaniem wartości. Wartości docelowe uzyskane podczas leczenia - RR < 140/85 mm Hg.

10. Regularne przyjmowanie zaleconych leków.

Zalecone leki:

• Metformina

• Insulina średnio długo działająca (NPH)

• Szybko działający analog insuliny

• Statyna

• Inhibitor pompy protonowej

• Inhibitor konwertazy angiotensyny

Proponowany schemat wyrównywania glikemii:

Dawka insuliny w świeżo wykrytej cukrzycy ~ 0,5 IU/kg/d. Po 6-8 tyg. dobrego wyrównania glikemii można zrezygnować z insuliny i stosować leczenie wyłącznie lekiem doustnym lub kontynuować insulinoterapię.

Preparat	Śniadanie	Obiad	Kolacja	Przed snem (22:00)
metformina	1x 500 mg	1x 500mg	1x500 mg	-
Szybko działający analog insuliny	9-12 j (20-25% dawki dobowej)	6-8 j (ok. 15% dawki dobowej)	8-10 j (ok. 20% dawki dobowej)	-
Insulina średnio długo działająca (NPH)	-	-	-	16-18 j (ok. 40% dawki dobowej)

Spożywanie w ciągu dnia 5 posiłków z zastosowaniem wymienników węglowodanowych
(1 WW = 40 kcal = 10 g węglowodanów) wg schematu:

1. śniadanie - 3 WW

2. II śniadanie - 1 WW

3. obiad - 5 WW

4. podwieczorek - 1 WW

5. kolacja - 3 WW

IX Epikryza:

Pacjentka 65-letnia przyjęta do Kliniki Endokrynologii i Diabetologii w trybie pilnym z powodu wysokich wartości glikemii przygodnej (445 mg/dl, 525 mg/dl), suchości w ustach, nadmiernego pragnienia, zwiększonego oddawania moczu oraz utraty masy ciała o około 4 kg w przeciągu tygodnia celem diagnostyki i wyrównania gospodarki węglowodanowej. W wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, stan po cholecystektomii, stan po plastyce krocza, 2-krotne cięcie cesarskie. W trakcie hospitalizacji włączono do leczenia preparat insuliny i uzyskano normalizację glikemii oraz rozpoznano cukrzycę typu II de novo i zespół metaboliczny na podstawie spełnianych przez pacjentkę kryteriów (obwód talii ≥ 80 cm, stężenie triglicerydów > 150 mg/dl, stężenie HDL-C < 50 mg/dl, ciśnienie tętnicze > 130/85 mm Hg i/lub leczenie rozpoznanego wcześniej nadciśnienia tętniczego, stężenie glukozy na czczo > 100 mg/dl). Zgodnie z wytycznymi leczenia nadciśnienia PTNT odstawiono
β-bloker oraz tiazydowy lek moczopędny, w zastępstwie włączono inhibitor konwertazy angiotensyny. Pacjentkę wypisano w stanie ogólnym dobrym do dalszego leczenia ambulatoryjnego z zaleceniami jak wyżej.

---