Depresja w praktyce ogólnolekarskiej

Autor: Stanisław Pużyński
Data: 2011-04-29 
Źródło: "TERAPIA" (253)

Prof. dr hab. n. med. Stanisław Pużyński,
Warszawa

Zaburzenia depresyjne, ze względu na duże rozpowszechnienie, poważne ujemne następstwa zdrowotne oraz związane z tym skutki społeczne i ekonomiczne zostały uznane przez Światową Organizację Zdrowia za priorytetowy problem zdrowotny we wszystkich krajach rozwiniętych. Ranga zaburzeń depresyjnych jest w pełni porównywalna do takich schorzeń o wymiarze społecznym, jak choroby układu krążenia, nowotwory i HIV. Rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych jest duże, roczna chorobowość w populacji osób dorosłych mieści się w przedziale 6-12%, wśród osób w wieku podeszłym jest jeszcze większa i sięga 15%. Szacuje się, że ok. 10% wszystkich osób dorosłych w okresie l roku doznaje dłużej utrzymujących się zaburzeń nastroju typu depresyjnego. Chociaż tylko część z nich wymaga pomocy (prawdopodobnie większość radzi sobie sama ze swoją depresją), zaburzenia depresyjne należą do najczęściej występujących problemów zdrowotnych.

Większość chorych z zaburzeniami depresyjnymi korzysta z pomocy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Jak wynika z doświadczeń licznych krajów, w tym Polski, zaburzenia te są często nierozpoznawane i nie leczone lub leczone nieprawidłowo. Obraz kliniczny zaburzeń depresyjnych spotykanych w podstawowej opiece zdrowotnej często odbiega od stanów depresyjnych, które są przedmiotem codziennego zainteresowania psychiatrów, zwłaszcza pracujących w warunkach szpitalnych. Są to często zaburzenia o nasileniu subklinicznym, atypowe, maskowane objawami somatycznymi (zaburzenia somatyzacyjne), zaburzenia dystymiczne, często poprzedzane różnorodnymi wydarzeniami życiowymi, u części chorych są związane ze schorzeniami somatycznymi, niekiedy stosowaną terapią.

Depresja często współwystępuje ze schorzeniami somatycznymi. Badania epidemiologiczne populacji chorych przebywających na oddziałach somatycznych, zwłaszcza internistycznych, zgodnie wskazują, że depresja jako objaw lub pełny zespół psychopatologiczny jest zjawiskiem częstym, a rozpowszechnienie tej grupy zaburzeń sięga kilkunastu procent (niektórzy autorzy podają wskaźniki większe, przekraczające znacznie 20%). Wśród pacjentów poradni ogólnych i specjalistycznych (oprócz psychiatrycznych) stwierdzono jeszcze większą częstość rozpowszechnienia depresji (30-40%). Stan depresji może wystąpić w przebiegu każdego schorzenia somatycznego.

Znaczenie terminu depresja w psychiatrii

Słowo „depresja” jest wieloznaczne, w języku codziennym zwykle oznacza utrzymujące się krótko, przemijające złe samopoczucie, „chandrę”, poczucie zmęczenia i zniechęcenia, niezależnie od przyczyn tego stanu. W psychiatrii terminem tym określa się szczególnego rodzaju zaburzenia nastroju i emocji będące źródłem cierpienia, zaburzające funkcjonowanie, utrzymujące się przez dłuższy okres czasu, często bez uchwytnych przyczyn. A więc takie, które można uznać za zjawisko chorobowe i wymagające pomocy lekarskiej lub psychologicznej. Granica między „normalnym” przygnębieniem a depresją jako stanem chorobowym często nie jest ostra, co nie oznacza zupełnej bezradności diagnostycznej.

Na obecność zaburzeń depresyjnych mogą wskazywać następujące objawy i cechy osoby chorej:

Wygląd

• mimika: uboga, wyraz twarzy: smutny lub napięty

• głos: monotonny (bez modulacji), tempo wypowiedzi: spowolnione

• ruchy: spowolniałe, ociężałe

• niepokój ruchowy (częsta zmiana pozycji ciała w czasie siedzenia, manipulowanie palcami rąk).

Zgłaszane skargi

• poczucie stałego zmęczenia, ociężałości

• niechęć do pracy, wykonywania codziennych czynności

• brak satysfakcji z życia („nic nie cieszy”, „nic nie interesuje”), niechęć do życia

• gorsza pamięć, trudności ze skupieniem uwagi przy lekturze, oglądaniu telewizji

• ciągłe martwienie się (o dzień dzisiejszy, o jutro)

• poczucie wewnętrznego napięcia, niepokoju

• stronienie od kolegów, znajomych

• płytki sen, wczesne budzenie się

• złe samopoczucie rano

• brak apetytu, chudnięcie

• zaparcia, wysychanie błon śluzowych jamy ustnej

• bóle głowy, obolałość różnych grup mięśniowych.

Do kryteriów przydatnych w różnicowaniu stanów przygnębienia, których człowiek zdrowy doświadcza w życiu wielokrotnie, z epizodami depresyjnymi jako zjawiskiem chorobowym, należy kilka szczególnych cech:

• obraz kliniczny, zwłaszcza nasilenie zaburzeń

• długość utrzymywania się zaburzeń

• destrukcyjny wpływ zaburzeń na funkcjonowanie

• przydatność (skuteczność) farmakoterapii w stanach depresyjnych jako zjawisku chorobowym.

Przyczyny i klasyfikacje kliniczne depresji

Współczesne klasyfikacje kliniczne depresji biorą za punkt wyjścia obraz kliniczny (zwłaszcza psychopatologiczny) stanów depresyjnych lub też ich przyczyny (klasyfikacje nozologiczne). Biorąc za podstawę klasyfikowania etiologię, powszechnie wyodrębnia się trzy grupy depresji:

• 
  stany depresyjne spowodowane różnorodnymi wydarzeniami życiowymi i związanymi z tym urazami psychicznymi (są to zwykle różnorodne straty, zawody emocjonalne); stany takie są nazywane „depresjami psychogennymi”

• stany depresyjne występujące w przebiegu chorób somatycznych, schorzeń ośrodkowego układu nerwowego, zatruć, w związku ze stosowaniem niektórych leków; ta grupa zaburzeń jest określana jako „depresje somatogenne”

• depresje występujące w przebiegu nawracających zaburzeń afektywnych nazywanych dawniej „psychozą maniakalno-depresyjną”; obecnie wyodrębnia się dwie grupy tych zaburzeń: chorobę afektywną dwubiegunową, w przebiegu której pojawiają się stany depresji i maniakalne, oraz depresję nawracającą (choroba afektywna jednobiegunowa).

Należy podkreślić, że w praktyce klinicznej granica między wymienionymi grupami zaburzeń bywa nieostra, u jednego chorego w tym samym czasie mogą współwystępować dwa lub trzy czynniki przyczynowe (rycina 1). Okoliczność tę należy uwzględnić w postępowaniu terapeutycznym, u wielu chorych pomoc powinna być wielokierunkowa i obejmować farmakoterapię (leki przeciwdepresyjne), psychoterapię oraz eliminowanie przyczyn somatycznych depresji.

Nieodzownym warunkiem rozpoznawania zaburzeń depresyjnych jest znajomość obrazu klinicznego depresji typowej, nazywanej we współczesnych systemach klasyfikacyjnych zaburzeń psychicznych (ICD-10, DSM IV): „dużą depresją”, „dużym epizodem depresyjnym”, w tradycji europejskiej „depresją endogenną” lub „depresją typu endogennego”. Depresja typowa stanowi bowiem punkt wyjścia i odniesienia do diagnostyki wszelkich atypowych, poronnych stanów depresyjnych, będących w istocie różnorodnymi wariantami klinicznymi tego podstawowego zespołu depresyjnego. Nieodzownym warunkiem rozpoznania takich atypowych depresji jest identyfikacja objawów i cech, które występują w depresji typowej, jednak nie osiągają dużego nasilenia i często są niezauważane przez chorego i jego otoczenie.

W rozpoznawaniu i ocenie stopnia nasilenia depresji są przydatne opracowane do tego celu skale i inwentarze. Największą popularność i najszersze zastosowanie znalazły: Skala Oceny Depresji M. Hamiltona, Skala Oceny Depresji Montgomery-Asberg oraz Inwentarz Depresji A. Becka (polskie wersje tych narzędzi badawczych zamieszczono w I tomie podręcznika „Psychiatria”).

Depresja typowa

Depresja typowa znana też jako duża depresja, epizod depresyjny o znacznym nasileniu, depresja typu endogennego. Obraz kliniczny obejmuje kilka charakterystycznych cech:

• nastrój depresyjny (smutek, przygnębienie, zniechęcenie, niekiedy zobojętnienie)

• zmniejszenie zakresu zainteresowań, brak satysfakcji z wykonywanych czynności, anhedonia

• poczucie utraty energii, stałego zmęczenia, ciężaru w kończynach, spowolnienie procesów myślowych i ruchu

• poczucie obniżonej sprawności intelektu, pamięci, zaburzenia koncentracji

• pesymistyczna ocena bieżących problemów i wydarzeń, perspektyw życiowych

• poczucie małej wartości, winy

• zniechęcenie do życia, pragnienie śmierci, myśli o samobójstwie.

U części chorych występuje:

• lęk, niepokój, pobudzenie ruchowe

• wyraźne dobowe wahania samopoczucia (rano - gorzej, wieczorem - lepiej) oraz różnorodne dolegliwości somatyczne.

Obniżenie podstawowego nastroju jest przeżywane jako stan smutku, przygnębienia, niemożności odczuwania radości, szczęścia, satysfakcji (anhedonia), niekiedy jest to zobojętnienie, które charakteryzuje niezdolność do przeżywania zarówno uczucia radości, jak i smutku.

Osłabienie tempa procesów psychicznych i ruchu (nazywane obniżeniem napędu psychoruchowego lub zahamowaniem) przejawia się jednostajnym spowolnieniem tempa myślenia, osłabieniem pamięci, poczuciem niesprawności intelektu, otępienia, spowolnieniem ruchów lokomocyjnych, poczuciem ciągłego zmęczenia, niekiedy (rzadko) pełnym zahamowaniem ruchowym (osłupienie). U niektórych chorych, (głównie z depresją nawracającą), zahamowanie ruchowe nie występuje, w to miejsce pojawia się niepokój lub pobudzenie ruchowe. Stan taki często łączy się z dużym lękiem.

Zaburzenia rytmu okołodobowego wnoszą do obrazu klinicznego depresji cechy charakterystyczne. Duże znaczenie diagnostyczne przypada zaburzeniom rytmu snu i czuwania. W praktyce klinicznej obserwuje się dwa warianty tych zaburzeń: jeden, w którym występuje znaczne skrócenie snu nocnego, spłycenie snu (wielokrotne budzenie się w nocy) i wczesne budzenie się rano, oraz drugi charakteryzujący się zwiększoną potrzebą snu (zwiększona liczba godzin snu nocnego oraz senność w okresie dnia).

U wielu chorych obserwuje się charakterystyczne wahania samopoczucia w ciągu dnia - w godzinach porannych chorzy czują się najgorzej, a objawy i cechy zespołu depresyjnego wyraźnie narastają; po południu zaś, a zwłaszcza wieczorem, samopoczucie ulega wyraźnej poprawie.

Objawy i skargi somatyczne należą do bardzo częstych objawów zespołu depresyjnego, u licznych chorych stanowią główny przedmiot ich obaw i niepokoju, a także wizyt u różnych lekarzy specjalistów oraz podstawowej opieki zdrowotnej. Do częstych skarg i dolegliwości należą: bóle głowy w okolicy potylicznej, niekiedy opasujące głowę („kask”), bóle typu neuralgicznego, utrata apetytu, niekiedy jadłowstręt, uporczywe zaparcia, poczucie dyskomfortu lub rozlane bóle w jamie brzusznej, ubytek masy ciała (niekiedy zwiększenie), niepokój w okolicy serca, dołku podsercowym, „zaciskanie” klatki piersiowej, poczucie duszności i „płytkiego oddechu”, skargi przypominające objawy zespołu dusznicy bolesnej, umiarkowana tachykardia lub bradykardia, suchość w jamie ustnej, palenie, pieczenie skóry, błon śluzowych, wzmożona potliwość, poczucie oziębienia stóp, dłoni.

Lęk występujący w depresji, nazywany lękiem wolnopłynącym, utrzymuje się niemal stale, wykazuje falujące nasilenie, niekiedy może osiągnąć znaczne rozmiary i ujawniać się również w sferze ruchowej (niepokój, pobudzenie ruchowe). Często jest przez chorych umiejscawiany w okolicy przedsercowej lub nadbrzuszu (tzw. lęk prekordialny).

Dość częstym zjawiskiem jest dysforia, której przejawem są takie objawy, jak: nastrój gniewliwy, zniecierpliwienie, rozdrażnienie. Dysforia stosunkowo rzadko jest przyczyną poważniejszych konfliktów z otoczeniem, częściej jest źródłem agresji skierowanej przeciwko sobie (autoagresja) i ma znaczenie przy podejmowaniu prób samobójczych.

Liczne inne objawy, często obserwowane w depresji, są psychologicznie zrozumiałymi następstwami opisanego stanu. Są to m.in. zaburzenia treści myślenia, w którym dominują sądy depresyjne: depresyjna negatywna ocena siebie, swojego postępowania, zdrowia, pesymistyczna ocena teraźniejszości i przyszłości, perspektyw życiowych. Granica między takim obrazem myślenia a sądami typu urojeniowego nie jest ostra. O urojeniach mówimy wtedy, gdy treść ocen depresyjnych odbiega w sposób rażący od realiów (urojenia katastroficzne, nihilistyczne, hipochondryczne, urojenia grzeszności, winy, kary). Urojenia występujące w depresji są zaliczane do urojeń wtórnych, wynikają bowiem z obniżonego nastroju, poczucia winy oraz lęku, i większość daje się wytłumaczyć w sposób zrozumiały „psychologicznie” (a ściślej „psychopatologicznie”).

Do rzadziej obserwowanych zaburzeń myślenia należą nawracające wbrew woli chorego natrętne myśli lub impulsy, zwykle o treści przykrej, które rodzą lub nasilają poczucie winy, grzeszności (np. myśli o treści bluźnierczej, o zrobieniu krzywdy osobie bardzo bliskiej i inne).

Zaburzenia funkcjonowania chorych w grupie społecznej (rodzinie, miejscu pracy) często są bardzo wyraźne. Utrata zainteresowań światem zewnętrznym, abulia, poczucie niesprawności psychicznej (zwłaszcza intelektualnej) i fizycznej, poczucie ciągłego zmęczenia oraz skoncentrowanie się na przeżyciach depresyjnych są przyczyną izolowania się od otoczenia, niekiedy zerwania wszelkich kontaktów z ludźmi.

Liczni chorzy nie są w stanie wykonywać pracy zawodowej, podołać obowiązkom domowym, a niektórzy nie mogą zaspokajać elementarnych potrzeb życiowych. W skrajnym nasileniu może to stanowić zagrożenie dla życia.

Częste w depresji zniechęcenie do życia, myśli, ruminacje i próby samobójcze są logiczną konsekwencją opisanego stanu, należą do najważniejszych problemów klinicznych związanych z depresją - zamachy samobójcze są przyczyną zgonu 15-25% chorych.

Przebieg depresji wykazuje dużą różnorodność. U części osób (głównie z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi) zespół depresyjny może pojawić się nagle i w okresie kilku dni (niekiedy jednej doby) osiąga znaczne nasilenie. W podobny sposób ustępuje. Częściej jednak objawy narastają stopniowo, w okresie kilkunastu dni, a nawet tygodni. Najpierw pojawia się obniżenie nastroju, zmniejszenie napędu psychoruchowego, zaburzenia snu, później u części chorych występują urojenia depresyjne, duże zmiany aktywności. U osób z powolnym początkiem zaburzeń często też obserwuje się stopniowe ich ustępowanie.

Ciężkość depresji oraz nasilenie jej objawów i cech wykazuje duże różnice zarówno u poszczególnych osób, jak i u tego samego chorego w czasie kolejnych epizodów. Pewne znaczenie odgrywa tu wiek, mianowicie u osób młodych depresja częściej przebiega łagodnie, nie osiąga dużego nasilenia, natomiast w okresie przekwitania i w wieku podeszłym częściej występuje duży lęk i niepokój ruchowy, urojenia depresyjne, nierzadko o treści absurdalnej. Zmiany organiczne w ośrodkowym układzie nerwowym na ogół wiążą się z cięższym obrazem klinicznym depresji.

Czas utrzymywania się zaburzeń depresyjnych wykazuje dużą zmienność i jest w dużym stopniu zależny od przyczyn, które je spowodowały, stosowanej terapii, obecności czynników podtrzymujących depresję (często są to niekorzystne warunki środowiskowe). W nawracających zaburzeniach afektywnych depresja trwa kilka miesięcy (3-6), zdarzają się też krótkotrwałe epizody depresyjne (kilkunastodniowe lub nawet trwające kilka dni - „krótkotrwała nawracająca depresja”), ale mogą również trwać kilkanaście miesięcy, a nawet kilka lat.

Obraz kliniczny depresji osiąga różnorodne nasilenie. Do celów praktycznych wyodrębnia się z tego punktu widzenia cztery podstawowe grupy zespołów depresyjnych.

Depresja łagodna. Podstawowe objawy i cechy depresji mają niewielkie nasilenie; mogą występować pojedyncze charakterystyczne cechy depresji (zmęczenie, zniechęcenie, złe samopoczucie, brak zadowolenia, pogorszenie snu, gorszy apetyt); u części chorych przeważają dolegliwości i skargi somatyczne przy braku wyraźniejszych ściśle psychopatologicznych objawów zespołu, zwłaszcza smutku, zniechęcenia, anhedonii (patrz depresje poronne, maskowane).

Depresja umiarkowana. Podstawowe objawy i cechy depresji wykazują średnie nasilenie; pojawia się zniechęcenie do życia; występuje wyraźne pogorszenie funkcjonowania społecznego i zawodowego.
Depresja ciężka bez objawów psychotycznych. Dominuje smutek lub zobojętnienie, spowolnienie psychoruchowe, niekiedy lęk, niepokój, objawy somatyczne, myśli i tendencje samobójcze występują często; bardzo duże zaburzenia funkcjonowania społecznego, niezdolność do pracy zawodowej.

Depresja ciężka z objawami psychotycznymi. Objawy jak wyżej, ponadto występują urojenia winy, kary, hipochondryczne, wyraźne zahamowanie ruchowe, niekiedy osłupienie depresyjne (stupor) lub podniecenie ruchowe (tzw. depresja agitowana).

Chorzy z depresją ciężką oraz część osób z depresją o nasileniu umiarkowanym zwykle korzystają z pomocy psychiatrów, zaś większość pacjentów z depresjami łagodnymi - z usług lekarzy innych specjalności (często depresja nie jest przez nich rozpoznawana, a udzielana pomoc ma charakter objawowy).

Depresje poronne, depresje maskowane

Jak wspomniano, u pokaźnej liczby chorych (nie jest wykluczone, że dotyczy to większości osób z nawracającymi zaburzeniami afektywnymi), zwłaszcza tych którzy nie korzystają z pomocy specjalistycznej, obraz kliniczny depresji odbiega, niekiedy znacznie, od depresji typowej.

Poszczególne objawy i cechy wykazują małe nasilenie, niektóre nie występują, zdarza się, że na pierwszy plan wysuwa się jeden lub dwa objawy albo cechy, które dominują i są podstawowym problemem zdrowotnym chorego. Stany takie, nazywane w psychiatrii europejskiej depresjami poronnymi lub subdepresją, nastręczają duże trudności diagnostyczne, są często nierozpoznawane i nieprawidłowo leczone.

Subdepresja może być samodzielną postacią kliniczną nawrotu zaburzeń afektywnych, bywa też wstępem do typowego zespołu lub jego fazą zejściową, niekiedy długo utrzymującą się. Stanowić może również utrwaloną formę zejścia zaburzeń afektywnych. W stanach tych obniżenie podstawowego nastroju (smutek, przygnębienie lub zobojętnienie) nie jest zauważane przez pacjenta, zdarza się również, że badanie psychiatryczne takich zaburzeń nie wykazuje. Miejsce depresji (jako składowej zespołu) zajmują inne objawy i cechy, niekiedy tylko jedna grupa objawów (np. zaburzenia snu, bóle głowy). Część takich nietypowych zespołów depresyjnych jest określana terminem „depresja maskowana”, dla podkreślenia, że zespół depresyjny jest maskowany przez inne objawy.

Prawdopodobnie najczęstszą „maską” depresji, z powodu której chorzy zwracają się o pomoc, są zaburzenia snu o obrazie zbliżonym do stwierdzanego w depresji typowej. Bezsenność, a ściślej wydatne skrócenie snu nocnego, z wczesnym budzeniem się, są zjawiskiem częstszym niż nadmierna senność, która jednak nie jest wbrew rozpowszechnionym opiniom osobliwą rzadkością.

Do pospolitych masek depresji należą zespoły, w których wiodącym objawem jest przewlekle utrzymujący się lęk. Gdy w obrazie klinicznym dominują objawy psychopatologiczne i behawioralne lęku, zwykle o falującym nasileniu, obraz zespołu przypomina zaburzenia lękowe i często bywa tak rozpoznawany. Gdy dominują przejawy zaburzeń układu wegetatywnego, na pierwszym planie obrazu klinicznego stwierdza się różnorodne zaburzenia psychofizjologiczne i psychosomatyczne, głównie z zakresu narządu krążenia (np. zespół pseudoangina pectoris) lub przewodu pokarmowego (stany spastyczne dróg żółciowych, jelit).

Kolejna grupa obrazów klinicznych to różnorodne zespoły bólowe, m.in. bóle głowy (takie jak w typowej depresji), bóle z zakresu niektórych nerwów obwodowych (n. trójdzielnego, n. kulszowego i inne).

Depresje nietypowe mogą również przybierać obraz jadłowstrętu ze znacznym ubytkiem masy ciała. Niektórzy autorzy sądzą, że część zaburzeń określanych terminem „jadłowstręt psychiczny” (anorexia nervosa) to w istocie atypowe depresje.

Depresja poronna nieleczona lub leczona nieprawidłowo może stanowić zagrożenie dla życia, tak jak depresja typowa. Długotrwałe, uporczywe utrzymywanie się dolegliwości, brak efektów terapeutycznych, poronne zaburzenia nastroju mogą być źródłem zniechęcenia do życia, myśli o samobójstwie i skutecznych zamachów samobójczych.

Przy rozpoznawaniu tej postaci depresji należy uwzględnić pewne okoliczności, które mogą ułatwić decyzję diagnostyczną:

• objawy kliniczne depresji maskowanej występują w depresji typowej

• depresje maskowane okresowo nawracają, wykazują przebieg remitujący

• u części chorych w przeszłości występowały depresje typowe

• w maskach bólowych: należy wykluczyć przyczyny organiczne bólu

• leki przeciwdepresyjne u znacznego odsetka chorych z depresjami maskowanymi przynoszą poprawę stanu zdrowia lub całkowite ustąpienie objawów.

Zaburzenia dystymiczne

U części osób z zaburzeniami afektywnymi obraz kliniczny depresji odbiega od dotychczas omówionych, dotyczy to zarówno występujących objawów, jak też długości ich utrzymywania się. Przykładem takich zaburzeń jest dystymia - stan subdepresji utrzymujący się przewlekle (niekiedy przez wiele lat).

W obrazie klinicznym dominują takie objawy, jak: umiarkowane obniżenie podstawowego nastroju, złe samopoczucie, poczucie ciągłego zmęczenia, ogólnej niesprawności (w tym umysłowej), apatia i anhedonia, niska samoocena. Częstym zjawiskiem jest przewlekły lęk. Nasilenie objawów wykazuje dużą zmienność w czasie, zdarzają się okresy zupełnie dobrego samopoczucia. Zdolność do wykonywania podstawowych obowiązków (domowych, zawodowych) jest często zachowana, towarzyszy im jednak brak satysfakcji. U części chorych obniżenie nastroju idzie w parze ze wzmożonym napięciem emocjonalnym, drażliwością, stanami dysforii z tendencją do obwiniania innych za zły stan zdrowia; mogą pojawiać się postawy roszczeniowe wobec leczących z powodu niesatysfakcjonujących efektów terapii. U części chorych pojawiają się dobowe wahania samopoczucia, takie jak w depresji typowej, oraz charakterystyczne dla tego stanu zaburzenia snu.

Zaburzenia dystymiczne są schorzeniami przewlekłymi, utrzymują się przez wiele lat, a nawet całe życie (zwłaszcza jeżeli nie są leczone). Początek choroby często jest trudny do ustalenia, sięga wczesnej młodości, a nawet dzieciństwa, u części chorych objawy pojawiają się później, w wieku dojrzałym lub podeszłym.

Rokowanie jest niepewne, wpływ zaburzeń dystymicznych na funkcjonowanie społeczne jest znaczny, w okresie zaostrzeń oraz w przypadku małej skuteczności terapii wzrasta ryzyko samobójstwa.

Najczęstsze błędy w rozpoznawaniu depresji

 Najczęstsze błędy popełniane przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie diagnostyki zaburzeń depresyjnych:

• nieodróżnianie depresji od zaburzeń lękowych

• nieodróżnianie depresji od zaburzeń somatyzacyjnych (w warunkach polskich rozpoznawana jest „hipochondria”, „nerwica”) oraz nieuwzględnianie  istnienia rozlicznych poronnych (atypowych) form depresji

• pomijanie depresji w przypadku zidentyfikowania uzależnienia od alkoholu, leków

• nieodróżnianie zaburzeń otępiennych i depresyjnych

• traktowanie obserwowanych u chorego zaburzeń nastroju i zgłaszanych dolegliwości jako „normalnych”, przemijających reakcji na wydarzenia życiowe, nie wymagających pomocy.

Pomoc chorym z depresją

 Podstawowym problemem związanym z udzielaniem pomocy chorym depresyjnym przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jest nie tylko wczesna identyfikacja (wykrywalność) depresji, lecz również rodzaj świadczonej pomocy. Leki przeciwdepresyjne są często stosowane nieprawidłowo. Dotyczy to wyboru leku, wielkości dawek oraz długości ich podawania. Dawki leków przeciwdepresyjnych są często zbyt małe (nie mieszczą się w tzw. oknie terapeutycznym), dotyczy to zwłaszcza trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, są stosowane zbyt krótko, często w niewłaściwych zestawieniach z innymi lekami. Powszechnym zjawiskiem jest polipragmazja. Można więc stwierdzić, że w odniesieniu do pokaźnej liczby chorych z zaburzeniami depresyjnymi występuje zjawisko „niedoleczenia” (undertreatment), co często się wiąże z brakiem efektu terapeutycznego. Należy też pamiętać, że efektywna pomoc może wiązać się z postępowaniem ukierunkowanym na przyczyny depresji (m.in. rozpoznanie i leczenie schorzenia somatycznego będącego przyczyną depresji, wyeliminowanie leku wywierającego wpływ depresjorodny).

Doświadczenia licznych krajów dowodzą, że przy udzielaniu efektywnej pomocy chorym z depresją w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej niezbędna jest systematyczna pomoc konsultacyjna psychiatry - nie tylko przy wyborze właściwej metody leczenia depresji, lecz również w ustalaniu jej przyczyny. Dotyczy to także szpitali - coraz liczniejsze zatrudniają stałych konsultantów-psychiatrów, rozwija się też dział psychiatrii klinicznej, nazywany „psychiatrią konsultacyjną”. Psychiatria stopniowo toruje sobie drogę do różnych działów medycyny somatycznej, czego przejawem są coraz liczniejsze oddziały psychiatryczne w szpitalach ogólnych, a uchwalony przed kilku laty przez Sejm RP „Program Ochrony Zdrowia Psychicznego” przewiduje ich dalszy rozwój.

W udzielaniu efektywnej pomocy chorym z depresją duże znaczenie przypada psychoterapii, stosowanej zazwyczaj łącznie z farmakoterapią. Celem psychoterapii w odniesieniu do licznych chorych somatycznie jest m.in. nauczenie życia z chorobą oraz mobilizowanie do aktywnego udziału w procesie terapii choroby somatycznej. Pomoc psychologiczna udzielana zwłaszcza przewlekle chorym znajduje coraz szersze zastosowanie w oddziałach onkologicznych, neurologicznych, rehabilitacyjnych, dla chorych na AIDS, w których coraz częściej zatrudniani są odpowiednio przygotowani psycholodzy kliniczni. Ich rola nie ogranicza się do pomocy chorym somatycznie, u których już pojawiła się depresja. Aktywność tej grupy zawodowej może przyczynić się wydatnie do zmniejszania ryzyka rozwoju zaburzeń depresyjnych w populacji osób z chorobami somatycznymi. Są to więc działania profilaktyczne w sensie ścisłym.

Adres do korespondencji:
prof. Stanisław Pużyński, e-mail: [e-mail]

Piśmiennictwo:

W pracy wykorzystano fragmenty następujących opracowań autora:

1. Pużyński S.: Depresje (wyd. II). Warszawa, PZWL, 1988.

2. Pużyński S.: Depresje i Zaburzenia Afektywne (wyd. V). Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2009.

3. Pużyński S.: Choroby afektywne nawracające. W: Psychiatria (wyd. II). red. Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. Wrocław, Elsevier, 2011, t. II.

4. Wciórka J., Pużyński S.: Narzędzia oceny stanu psychicznego. W: Psychiatria (wyd. II). red. Rybakowski J., Pużyński S., Wciórka J. Wrocław, Elsevier, 2009, t. I: 413-476.

---