Praktyczne zasady
antybiotykoterapii

Małgorzata Marczewska

„Bez owijania w bawełnę doktorze.

Jak długo mogę jeszcze ignorować pańskie zalecenia ?”

zarys problemu

Leczenie zakażeń – a zajmują się tym
lekarze wszystkich specjalności –
napotyka coraz większe problemy.

oporność

Oporność drobnoustrojów na leki lawinowo

narasta przez:



niekontrolowane stosowanie w

lecznictwie otwartym i zamkniętym



chęć uzyskania maksymalnie

szybkiego efektu, bez oglądania się na

odległe skutki postępowania



stosowanie leków

szerokospektralnych w banalnych

zakażeniach, często także

wirusowych

!!!

racjonalna
antybiotykoterapia



to dobry efekt leczniczy



minimalizacja selekcji szczepów
opornych

Stosowanie antybiotyków jest jedną
z najważniejszych

najważniejszych

przyczyn selekcji

szczepów opornych !!!

pytania przed rozpoczęciem
leczenia

1.

Czy podać antybiotyk ?

2.

Ewentualny czynnik etiologiczny ?

3.

Czy wykonać badanie bakteriologiczne
?

4.

Terapia celowana czy empiryczna ?

Czy podać antybiotyk ?



kliniczne rozpoznanie infekcji bakteryjnej



prawdopodobna infekcja bakteryjna



ciężki stan chorego

podajemy zawsze

zawsze

natychmiast po pobraniu

badania bakteriologicznego w podejrzeniu



posocznicy,



zapalenia wsierdzia,



neuroinfekcji



chorych gorączkujących z neutropenią

 

czynnik etiologiczny



lokalizacja zakażenia



zakażenie szpitalne czy pozaszpitalne



obecność protez stawowych, sercowych
itp.



chorzy hematologiczni, na immunosupresji
(normalna flora bytująca na bł. śluzowych,
np. Str. viridans, chorzy z nowotworami
jelit – posocznice o etiologii Str. bovis –
50%)



rany oparzeniowe itp.

badanie bakteriologiczne



prawie zawsze tak

tak

!



rezygnujemy tylko wtedy gdy
rozpoznanie kliniczne jednoznacznie
definiuje czynnik etiologiczny np.:



róża



czyraczność;

terapia celowana czy
empiryczna

oczywiście celowana

celowana

– bo daje największą

pewność skuteczności

leczenia
zastosowanie

antybiotyku

ukierunkowanego

wyłącznie na czynnik

etiologiczny co

znacznie ogranicza

selekcję szczepów

wieloopornych

oparta na:



mikrobiologii



na testach lateksowych



biologii molekularnej
zwłaszcza dla infekcji

wymagających

specjalnych metod

hodowlanych i długiego

czasu oczekiwania na

wynik np. gruźlica,

mycoplasma,

chlamydiozy;

terapia empiryczna

Jest znacznie trudniejsza.
Stosuje się zwykle antybiotyki o

najszerszym spektrum.
Dobór leku musi być oparty na rzetelnym

doświadczeniu klinicznym, a nie

nie

na

„modzie” i osobistych poglądach lekarza

leczącego.
Zawsze należy uwzględniać stan oporności

drobnoustrojów na danym terenie

(w mieście, szpitalu, oddziale)

leczenie skojarzone

Ma na celu:



spotęgowanie efektu bakteriobójczego



poszerzenie spektrum np. o bakterie
beztlenowe



zmniejszenie selekcji szczepów
wieloopornych

Pseudomonas aerugionosa

Tazocin

β-laktam / inhibitor

III/IV gen.

Cefalosporyn

Chinolon

Karbapenem

2 m-

ce

2 m-

ce

2 m-

ce

1 m-

c !

cyrkulacja antybiotyków

ew. +

Aminoglikozyd

2 m-

ce

Jaki antybiotyk wybrać ?

To zależy od:



Farmakokinetyki –
stężnia
w ognisku zakażenia



Wrażliwości in vitro
określonej poprzez wartość
MIC (najmniejsze stęż.
hamujące)
Te elementy decydują o
szansie pełnej eradykacji
drobnoustroju.

podział ze względu na
działanie



I grupa

I grupa : skuteczność zależy od stosunku
maksymalnego stężenia leku w miejscu
zakażenia do najmniejszego stężenia
hamującego
(C max : MIC) – tzw. indeks
terapeutyczny



II grupa

II grupa : skuteczność zależy od czasu
utrzymywania się leku w osoczu między
kolejnymi dawkami w stężeniu powyżej MIC
(T > MIC)

I grupa



Indeks terapeutyczny (C

max

: MIC) = 10,

dla niektórych preparatów > 12



Dotyczy to antybiotyków
(chemioterapeutyków) wykazujących
długi efekt postantybiotykowy
(PAE)

PAE

Zahamowanie wzrostu bakterii pomimo
spadku stężenia antybiotyku do wartości
poniżej MIC lub przy całkowitym jego
braku.

najdłuższy PAE



Aminoglikozydy



Fluorochinolony



Makrolidy

dla bakterii G(-)  8h, do ok 4h dla G(+)

wydłuża się do > 9h gdy skojarzymy

Aminoglikozyd +

Aminoglikozyd +

β

β

-laktam

-laktam

Erytromycyna

II grupa



(T > MIC)



antybiotyki o krótkim PAE



szczególnie β-laktamy (z wyjątkiem
karbapenemów), ostatnio uważa się, że
także Glikopeptydy



↓ [antybiotyku]



namnażanie się

bakterii w ognisku zakażenia



nieskuteczna terapia

Penicylina G w 3D

naturalna oporność



brak receptora dla antybiotyku

warunkującego jego aktywność np

.

Mycoplasma pneumoniae nie posiada ściany

komórkowej, która jest celem działania β-

laktamów



bardzo duży ciężar cząsteczkowy

(Glikopeptydy, Makrolidy)

nie pozwala na

penetrację błony zewnętrznej pałeczek G(-), a

więc

nie mogą dotrzeć do miejsca

działania

w komórce



Stenotrophomonas maltophilia

wytwarza karbapenemazy

zależne od

Zn++ - naturalna oporność na Karbapenemy

oporność nabyta



trudna do przewidzenia



zwykle jest wynikiem różnych procesów
genetycznych np. wśród szczepów
pałeczek G(-) występują wysokie odsetki
szczepów opornych na antybiotyki β-
laktamowe, wytwarzajace ok. 200
rodzajów enzymów.

E. coli

problemy w naszym
szpitalu



β

β

-

-

laktamazami o rozszerzonym profilu

laktamazami o rozszerzonym profilu

substratowym (ES

substratowym (ES

β

β

L),

L),

gdzie w leczeniu

poważnych zakażeń musimy stosować wyłącznie

karbapenemy np. Klebsiella pneumoniae, E. Coli;



chromosomalnymi cefalosporynazami (ampC),

chromosomalnymi cefalosporynazami (ampC),

które warunkują oporność na wszystkie β-

laktamy, z wyjątkiem Cefepimu i Karbapenemów

(Enterobacter cloace).



obok oporności na β-laktamy, szczepy te mogą

być oporne na Aminoglikozydy, Chinolony itp.



MRSA i enterokoki oporne na Glikopeptydy



Pneumokoki oporne na Penicylinę

penetracja do OUN





DOBRZE:



Chloramfenikol



Metronidazol



Rifampicyna



Kotrimoksazol





ŹLE :



Chinolony



Makrolidy



Linkozamidy



Wankomycyna
dość słabo,
nawet w stanie
zapalnym!

penetracja do tkanek



do kości, DOBRZE:



Linkozamidy, Kloksacylina, Cefalosporyny III
gen.



do miąższu płucnego

:



DOBRZE

:

Makrolidy, Amoksycylina,

Amoksycylina/kwas klawulanowy,
Cefuroksym, Cefepim, Cefpiron, Imipenem

;



ŹLE

: A

minoglikozydy - nie powinny być

stosowane w monoterapii w leczeniu
ciężkich zapaleń płuc, zapalenia trzustki itp.

działania niepożądane



objawy dyspeptyczne



reakcje nadwrażliwości (najsłabiej alergizuje

Aztreonam – można podawać chorym z

nadwrażliwością na Penicylinę)



zaburzenia flory fizjologicznej człowieka -

antybiotyki szerokowachlarzowe (np. leczenie

Cefalosporynami

i selekcja szczepów Enterococus faecalis, MRSA itp.)



Cefazolin, Cefepim, Ceftazydym – wykazują b. mały

wpływ na ekosystem jelit



Ceftriakson i Cefoperazon – silny wpływ na jelita



toksyczność narządowa



podrażnienia w miejscu podania – Synercid

antybiotyki anty–
Staphylococcus



Kloksacylina: Syntarpen



Cefalosporyny II gen.: Cefuroksym



Cefalosporyny III gen.: Cefotaksym (per os – nieaktywne)



Amoksycylina/kwas klawulanowy



Linkozamidy: Klimycin



Makrolidy: Erytromycyna, Klarytromycyna



Tetracykliny: Doksycyklina, Minocyklina (MRSA)



Glikopeptydy: Wankomycyna,

Teikoplanina (MRSA)



Oksazolidynony: Linezolid (MRSA)



Streptograminy: Synercid (MRSA)



Lipopeptydy: Daptomycyna (MRSA)



Chinolony: Moxifloksacyna, (MRSA)



Rifampicyna (MRSA) wyłącznie w

skojarzeniu np. z Wankomycyną!



Ketolidy: Telitromycyna, Ketek (MRSA)

antybiotyki anty-Staph.
wskazówki



w ciężkich zakażeniach gronkowcowych, sepsach należy

stosować terapię skojarzoną!



Gronkowce koagulazo(-) nie dają objawów klinicznych

posocznicy, a częściej są przyczyną późnych powikłań w postaci:



zapalenia wsierdzia



zapalenia kości, gł. staw biodrowy

są znacznie mniej wrażliwe na Teikoplaninę, lekiem z wyboru jest

zawsze Wankomycyna

Wankomycyna

!



dołączyć Aminoglikozyd – Gentamycynę, leczyć max. do 10

dni !



pamiętać o zapewnieniu dobrego przepływu tkankowego !



Aminoglikozy i Glikopeptydy najlepiej stosować kontrolując ich

stężenie we krwi !



z czym łączyć, jeśli są p/wskazania do Aminoglikozydów ?
Rifampicyna - tylko MRSA!



sepsa gronkowcowa, neuroinfekcja: Cefotaksym +

Wankomycyna

anty-G(-) pałeczki
niefermentujące



Pseudomonas, Acinetobacter;



Cefalosporyny III i IV generacji (Ceftazydym

Ceftazydym

–

najbardziej skuteczny, Cefoperazon, Cefepim)



Fluorochinolony: Ciprofloksacyna (nie w monoterapii,

w ciagu 5 dni narasta oporność)



Aminoglikozydy: Tobramycyna

Tobramycyna

– najbardziej aktywna!

może być stosowana w monoterapii w powikłanych,

leczonych ambulatoryjnie, infekcjach dróg moczowych!



Penicyliny: Karbenicylina, Piperacylina, Tikarcylina



Tazocin, Timentin



Monobaktamy (Aztreonam)



Karbapenemy – Imipenem, Meropenem, Ertapenem

(najbardziej stabilny, Gram(-))
W leczeniu ciężkich zakażeń pałeczką ropy błękitnej

zawsze stosować terapię skojarzoną !

anty – beztlenowce

zawsze w:



zapaleniu zatok



zapaleniu ucha

środkowego



infekcjach w obrębie

jamy brzusznej:



ropnie narządowe



zapalenia dróg

żółciowych



ginekologiczne



ropniach OUN



stopie cukrzycowej



Metronidazol



Klindamycyna



Cefoksytyna -

Cefalosporyna II gen. –

Mefoxin



Chloramfenikol

wyłącznie w zakażeniach

OUN



Augmentin,Timentin,

Tazocin (w środowisku

kwaśnym jakim jest ropa

-

ma MIC niższy niż

Imipenem

!)



Karbapenemy (oprócz

Clostridium perfirngens)

anty – Enterobacteriaceae

E. coli, Klebsiella

pneumoniae, Proteus

mirabilis:



Cefalosporyny II, III i

IV gen.



Penicylina/inhibitor

(Augmentin, Tazocin)



Piperacylina (40%

szczepów opornych)



Aminoglikozydy

(Gentamycyna)



Chinolony



Kotrimoksazol

inne Enterobacteriaceae

(Enterobacter, Citrobacter,

Morganella, Providencia,

Seratia)



oporne na: Cefalosporyny

I, II gen., Ampicylinę

i Amoksycylinę)



wrażliwe na:

Cefalosporyny III i IV gen.



Piperacylina (60%

szczepów opornych)



Aminoglikozydy

(Gentamycyna i

Amikacyna)



Chinolony



Tazocin



Karbapenemy

Streptococcus pyogenes
gr. A (wg Lancefield)



lek z wyboru: nadal Penicylina



na Makrolidy wzrasta oporność
(40% - Francja, Włochy)



W przypadku zakażeń inwazyjnych, gdzie istotną
rolę odgrywają toksyny paciorkowcowe,
powodujące:



zespół wstrząsu toksycznego



martwicze zapalenie powięzi



inne ciężkie zakażenia

wymagana jest równoczesna terapia Penicyliną
i Klindamycyną, która hamuje syntezę toksyn

hamuje syntezę toksyn

paciorkowcowych

paciorkowcowych

!

Stenotrophomonas
maltophilia



szeroko rozpowszechniony w
środowisku szpitalnym



wywołuje zakażenia będące

konsekwencją intensywnego leczenia
infekcji Pseudomonas aeruginosa

, gdyż

jest oporny na większość antybiotyków
aktywnych wobec Pseudomonas, w tym
Karbapenemy.



zwykle jest wrażliwy na: Biseptol,
Timentin.

Streptococcus pneumoniae



50% zapalenia płuc, 10% zakażenia wewnątrzczaszkowe i

opon mózgowo-rdzeniowych, do 10% chorzy z obniżoną

odpornością np. po splenektomii, alkoholicy.



narasta oporność na Penicylinę (kilka % w Skandynawii,

Holandii

i Niemczech, do kilkudziesięciu w Hiszpanii, Rumunii i na

Węgrzech)



w infekcjach układu oddechowego nawet szczepami średnio-

wrażliwymi na Penicylinę - skuteczność jest możliwa -

oczywiście stosujemy lek w maksymalnych dawkach



wrażliwość na Cefalosporyny jest bardzo dobra



w zakażeniu OUN sukces terapeutyczny samą Penicyliną jest

mało prawdopodobny. W leczeniu empirycznym należy

zastosować Penicylinę + Claforan (lepszy na Gram(+))



po uzyskaniu wyniku badania bakteriologicznego –

modyfikujemy leczenie



jeśli szczep jest oporny na Penicylinę – w terapii stosujemy:

Cefotaksym + Wankomycyna

Enterococcus spp.



Stanową florę fizjologiczną p. pokarmowego,
pochwy i dróg żółciowych.



Nie wykazuje cech zjadliwości, ale jest przyczyną
poważnych zakażeń szpitalnych.



Wzrost ich liczby wiąże się z szerokim
stosowaniem Cefalosporyn i
Aminoglikozydów.



Jest naturalnie oporny na:



β–laktamy



Klindamycynę



często na Aminoglikozydy w standardowych
dawkach - HLAR

Enterococcus faecium



Oporny na

Wankomycynę

stanowi do 15% izolatów na

oddziałach hematologicznych !



Powoduje:



infekcje dróg moczowych



zapalenie gruczołu krokowego



posocznice



bakteryjne zapalenie wsierdzia – 5-15% (zabiegi na

otwartym sercu i osoby starsze, spoza środowiska

szpitalnego, po zabiegach na drogach moczowo-płciowych)



infekcje w ranach chirurgicznych, stopach cukrzycowych itp.



W terapii stosujemy: bardzo wysokie dawki

Ampicilliny (lub Piperacyliny) + Aminoglikozyd



Teikoplanina + Aminoglikozyd (E. faecium)



Synercid (E. faecium) i Linezolid – oporne na Wankomycynę.

Legionella pneumophila



pałeczki G(-) które kolonizują:



sieć wodociągową



wodne urządzenia kąpielowe



klimatyzatory



inhalatory



nawilżacze



na OIOMie są przyczyną

ciężkich zapaleń płuc

,

przebiegających z zaburzeniami świadomości i

dysfunkcją narządową



rozpoznanie na podstawie serologii lub wykrycia w

moczu specyficznego antygenu.



leczenie z wyboru:

Azytromycyna iv + Rifampicyna

Erytromycyna iv + Rifampicyna

przykłady antybiotykoterapii
empirycznej



Cefalosporyna III gen. + Metronidazol +

Aminoglikozyd



Penicylina/inhibitor + Aminoglikozyd



β-laktam + β-laktam -

nie wolno łączyć

Cefalosporyn z Karbapenemami



β-laktam + Metronidazol lub Klindamycyna



β-laktam + Chinolon



w oddziałach o dużym prawdopodobieństwie

występowania MRSA – rozważyć

Wankomycynę



w zakażeniach pałeczkami niefermentujacymi –

rozważyć Karbapenemy

antybiotykoterapia chorych
gorączkujących z neutropenią



Tazocin + Amikin



Glikopeptyd + Tazocin + Amikin



Glikopeptyd + Ceftazydym



Karbapenem



Cefepim + Amikin



Cefepim lub Tazocin w monoterapii
przy niskim ryzyku

monitoring
mikrobiologiczny

Stosując antybiotyki empirycznie,
należy

wzmocnić monitoring

mikrobiologiczny

w oddziale

spodziewając się wzrostu

wieloopornych szczepów szpialnych

!

terapia deeskalacyjna



bardzo szeroka, ale skuteczna w
97%

Vancomycini

2x1,0g

Imipenem

4x0,5g

Ciprofloksacini

2x0,4g iv

kontrola efektywności
antybiotykoterapii



ocena wskaźników zakażenia



białka C – reaktywnego,



morfologii z rozmazem



prokalcytoniny



kontrola badań mikrobiologicznych:



z ewentualnego ogniska zakażenia



z krwi

czas stosowania
antybiotyków

Szybko! Mocno! Krótko !

Szybko! Mocno! Krótko !



posocznica: min 14 dni , śr. 3 tygodnie



zapalenie wsierdzia: 4 – 6 tygodni



zapalenie kości: 6 tygodni

Zawsze iv !

Zawsze iv !

Jeżeli mimo stosowania antybiotyku
objawy kliniczne zakażenia

nie ustępują

po 72h

prawidłowego dawkowania leku,

antybiotykoterapia jest nieskuteczna

,

należy ją zweryfikować !

nowe antybiotyki



Synercid – pochodna streptogramin

Chinupristyina/Dalfopristina aktywny w stosunku do:



G(+)



Opornych na Metycylinę gronkowców



Staph. koagulazo(-)



paciorkowce oporne na inne antybiotyki



z enterokoków działa jedynie na E. faecium



Linezolid – ma działać na bakterie w biofilmie tzn. MRSA,

MRCNS i inne G(+) np. przy zapaleniu wsierdzia,

wentylacyjnych zapaleniach płuc, gdzie obserwujemy

nieskuteczność kliniczną Wankomycyny przy dobrej

wrażliwości mikrobiologicznej



Wankomycyna ma złą penetrację tkankową - tylko w 20%

przenika do płuc



Linezolid

osiąga w pęcherzykach płucnych 100% stężenia w

surowicy

, łatwe dawkowanie, leczenie sekwencyjne, preparat

doustny wykazuje 100% biodostępność.

nowe antybiotyki 2

Cefepim



wykazuje doskonałą

penetrację komórkową,

uwarunkowaną kształtem

cząsteczki



słaby induktor β–laktamaz



oporny na chromosomalne

cefalosporynazy – ampC



iv i im



stosowany w empirii u

pacjentów z neutropenią



dobrze penetruje do płynu

mózgowo-rdzeniowego



szpitalne zapalenia płuc

Timentin



Tikarcylina + kwas

klawulanowy



wyłącznie iv



wskazany w zakażeniach:



brzusznych



pooperacyjnych



skóry i tkanki

podskórnej



działa na

Stenotrophomonas

maltophilia

nowe antybiotyki 3

Gatifloksacyna i

Moxifloksacyna



IV generacja fluorochinolonów



w Polsce dostępna forma

doustna, w trakcie rejstracji

iv,



aktywna wobec:



bakterii G(+), MRSA



atypowych patogenów

oddechowych



beztlenowców



Wskazania:



zaostrzenie POChP



ostre zapalenia zatok



zapalenia płuc

pozaszpitalne.

Telitromycyna - Ketek



ketolidy, pochodne

makrolidów, o podobnej

skuteczności



tylko forma per os



skuteczny na pneumokoki

oporne na Penicylinę



wykazuje b. dobra

aktywność wobec

patogenów atypowych

nowe antybiotyki 4

Daptomycyna



pierwszy antybiotyk lipopeptydowy,

dopuszczona do produkcji we wrześniu 2003

roku



działa na:



G(+) paciorkowce



gronkowce metycylinooporne i koagulazo(-)



oporne na wankomycynę enterokoki



rekomendowany do leczenia:



gronkowcowych zapaleń wsierdzia



powikłanych infekcji skóry i tkanki podskórnej



nie penetruje do pęcherzyków płucnych

lek ostatniej szansy

W przypadku oporności na
karbapenemy lekiem ostatniej
szansy pozostaje:

Colistin

Colistin



antybiotyk z grupy Polimyksyn



Bardzo toksyczny



Wyłącznie bakterie G(-)