Zasady antybiotykoterapii w

położnictwie i ginekologii

Antybiotykoterapia

• Celowana – zastosowania antybiotyku

ukierunkowanego na etiologiczny
czynnik zakażenia po uzyskaniu
wyniku badania mikrobiologicznego

• Empiryczna – oparta na znajomości

przeciwbakteryjnej leku, jego
właściwości farmakokinetycznych ,
wrażliwości szczepów w określonym
środowisku

Terapia celowana

• Idealny sposób antybiotykoterapii z

wysoką skutecznością oraz najmniej
obarczony indykcją powstawania
szczepów odpornych

• Warunek – stosowanie antybiotyku w

dawkach zapewniających terapeutyczne
stężenie w tkankach docelowych,
odpowiednia droga podania oraz czas
kuracji do eradykacji patogenu

Trerapia empiryczna

• Przed rozpoczęciem konieczne jest pobranie materiału

do badania mikrobiologicznego w celu skorygowania

dotychczasowego leczenia lub potwierdzenia

słuszności empirycznego wyboru antybiotyku.

• Stosowana zazwyczaj w sytuacjach wymagających

niezwłocznego wdrożenia terapii

• Ze względów bezpieczeństwa stosowane są

antybiotyki o najszerszym spektrum lub leczenie

skojarzone (kilka preparatów mających za zadanie

spotęgowania efektu bakteriobójczego , poszerzenia

spektrum , zmniejszenie ryzyka selekcji szczepów

odpornych.

• Terapia empiryczna jest najczęstszą przyczyną selekcji

szczepów odpornych.

Źródła zakażenia

• Endogenna flora
• Personel – nosicielstwo
• Otoczenie szpitalne ( w tym

materiały operacyjne i sprzęt )

Definicja „ prawidłowej

flory”

• Dotyczy drobnoustrojów kolonizujących

pochwę , kanał szyjki u kobiet nie
wykazujących objawy choroby

• Powłok skórnych ( suche okolice cechują się

mniejszą kolonizacją od okolic wilgotnych i
tzw. okolic łojotokowych.Kolonizacja dotyczy
górnych warstw naskórka- warstwy rogowej
i szczelin pomiędzy jej łuskami. W ujściach
mieszków włosowych przeważają bakterie
beztlenowe ( Corynebacterium i drożdżaki )

Skóra

• Bakterie tlenowe :

• Staphyllococcus

epidermidis( 90 %
ludzi), Staphylococcus
aureus ( przejściowo),
micrococcus sp.,
streptococcus viridans
i paciorkowce nie
hemolizujące
Acinetobacter sp.
( przejściowo )

• Bakterie

beztlenowe

beztlenowe
maczugowce
( mieszki włosowe,
gruczoły potowe),

Propionibacterium
acnes
Peptostreptococcus i
inne

Pochwa, szyjka macicy

• Bakterie tlenowe

:

Corynebacterium

sp.
Lactobacillus sp.
Paciorkowce alfa-
hemoliz. Paciorkowce
grupy B
Enterococcus sp.
Staphylococcus
epidermid. U kobiet
zdrowych także
wykrywalne
Gardnerella vaginalis ,
E. Coli 10-30%

• Bakterie beztlenowe

Bacteroides sp.

Peptostreptococcus sp.
Prevotella
Eubacterium
sp.
Fusobacterium sp.
Veilonella sp.
Actinomyces
Israeli
Clostridium
perfringens
Clostridium sp.

Antybiotyki i chemioterapeutyki

najczęściej stosowane w ginekologii

i położnictwie

• Antybiotyki beta-laktamowe
• Aminoglikozydy
• Tetracykliny
• Makrolidy
• Linkozamidy
• Chinolony i fluorochinolony
• Nitroimidazole
• Trimetoprim i sulfonamidy

Beta – laktamy

Mechanizm działania – blokowanie aktywności

transpeptydaz zaburzając syntezę

peptydoglikanu ściany komórkowej

bakterii

• Penicylliny ( naturalne ,

półsyntetyczne )

• Cefalosporyny
• Monobaktamy
• Karbapenemy
• Inhibitory beta-laktamaz

Penicylina naturalna - obecnie stosowana w

leczeniu rzeżączki, promienicy ( dawki 10 – 20 mln

j. /dobę )

Wada – reakcja nadwrażliwości ( 0.7 – 4.0 %

leczonych , w tym wstrząs anafilaktyczny 0.004 –

0.015 % ), znaczna wrażliwość na beta-laktamazy

( wszystkie preparaty są hidrolizowane przez

większość laktamaz spotykanych wśród szczepów

klinicznych)

Penicyliny

półsyntetyczne

• Aminopochodne

– ampicylina,amoksycylina

• Karboksypochodne

– karbenicylina,

tikarcylina

• Ureido i piperazynopochodne

–

piperacylina, mezlocylina,azlocylina
Przydatność terapeutyczna
tych preparatów obecnie jest znikoma
( rozkładane przez klasyczne beta-laktamazy,
chromosomalne sefalosporynazy, enzymy o
poszerzonym spektrum substratowym).
Wykorzystywana jest aktywność piperacyliny
i mezlo/azlocyliny wobec Pseudomonas sp.,
Acinetobacter

Penicyliny z inhibitorami

beta-laktamaz

• Kw. klawulanowy + amoksycylina = Amoksiklaw
• Kw.klawulanowy + tikarcylina = Timentin
• Sulbaktam + ampicylina = Unasyn
• Tazobaktam + piperacylina = Tazocin
• Spektrum:pacoirkowce, gronkowce , E.Coli, Proteus

mirabilis, Salmonella, Shigella , Neisseria,

Haemophilus Bacteroides

• Dodatek inhibitora powoduje przywrócenie

wrażliwości na penicyliny u szczepów

produkujących beta-laktamazy. Oporność na tę

grupę leków nie stanowi naglącego problemu

klinicznego.W Polsce w 1994 – 1997 8.6-18.6%

odpornych szcz.E.coli, 15.6 % szczepów

Enterococcus.

Antybiotyki beta-laktamowe w

terapii skojarzonej

• Mogą być bezpiecznie kojarzone z

aminoglikozydami, skutkiem jest potęgowanie
lub sumowanie efektu ( szczególnie w terapii
zakażeń Enterococcus faecalis ,Ent. Faecium), w
zakażeniach pałeczkami Gram(-) – Pseudomonas

• Zakażenia z udziałem beztlenowców (Bacteroides

sp.) + Klindamycyna , Metranidazol

• Czasem w terapii celowanej – z cefalosporynami

I,II,III generacji nieaktywnych lub
małoaktywnych w st. do Pseudomonas stosuje się
Piperacylina, Azlocylina

Cefalosporyny

• Budowa : beta-laktam + cefem

(dihydrotiazyna)

• Możliwość wielu kombinacji poprzez

podstawienie różnych grup chemicznych do
cefemu ( 3 pozycji / 4 grupy podstawników )
= mnóstwo preparatów. W zależności od
podstawników oraz ich kombinacji
uzyskiwane są związki z różnym stopniem
odpornosci na beta-laktamazy, enzymy o
poszerzonym spektrum substratowym, różnej
farmakokinetyce, spektrum aktywności
przeciwbakteryjnej.

Cefalosporyny

•

Mechanizm działania - wspólny dla beta-laktamów :

zaburzenie syntezy komponentów strukturalnych

ściany bakterii.

•

Bardziej odporne na beta-laktamazy ( od a/b gr.

Peniculin)

•

Aktywność wobec bakterii jelitowych ( wzrasta w

kolejnych generacjach )

•

Aktywność wobec paciorkowców tlenowych – różna

( często tym mniejsza im wyższa aktywność w

stosunku do Gram ujemnych pałeczek jelitowych,

Pseudomonas )

•

Nie są aktywne wobec Enterokoków

•

Są bardzo mocnymi induktorami beta-laktamaz

( cefalosporyny wyższych generacji indukują

powstanie enzymów bakteryjnych degradujących

antybiotyki wszystkich niższych grup oraz innych

a/b beta-laktamowych !!! )

Cefalosporyny IV

generacje

ceftazydy
m

cefotetan

cefadroks
yl

(bioracef)

cefoperaz
on

cefoksyty
na

cefalotyn
a

cefklidyn
a

cefozydy
m

cefuroksy
m

cefradyn
a

cefepim

cefotaksy
m

tarcefoksym

cefamand
ol

cefaleksy
na (

keflex )

cefpirom

ceftriaks
on

biotrakson

cefaklor

cefazolin
a

biofazolina

IV

III

II

I

Cefalosporyny , spektrum

IV

Jak
generacja III
+ szczepy
wytwarzając
e enzymy
chromosomal
ne, enzymy
plazmidowe
o
rozszerzony
m profilu
Dobra
aktywnosc
przeciwgron
kow
cowa

III

Jak gen. I, II
+
Wszystkie
pał.
Enterobacter
iac.
Pseudomona
s
Acinetobacte
r
Beztlen.
Ziarenk.

Enterococcus
Gronkowce :
Str.
Pneumoniae

II

Ziarenkowce
Gr(-), Gr(+),
Pałeczki
Gr(-):
Haemophilus
,
E.coli,Proteu
s Klebsiella,
beztle
nowe
ziarenk.

Nieaktywne:
Pseudomona
s,
Acinetobacte
r
MRSA
Enterococcus

I

Streptococcu
s
Staphylococc
us pałeczki
Gr(-):
E.coli,
Klebsiella
pneumon.,
Proteus
mirabilis
Beztlenowe
ziarenkowce

Nieaktywne:
Inne
pał.Enteroba
cter.,Pseudo
monas ,
Acinetobacte
r
MRSA
Enterococcus

Karbopenemy

• Imipenem , Meropenem
• Najszerszy spektrum , odpornośc na

enzymy chromosomalne ( cefalosporynazy)

• Nieaktywne wobec: MRSA ,Enterococcus

faecium, chlamydia, Mycoplasma

• Szybko powstaje oporność Pseudomonas

• Unikatowy spektrum,– zarezerwowane do

terapii najcięższych zakażeń

• Silna indukcja powstawania również

„unikatowych” beta-laktamaz

Monobaktamy

• Budowa – tylko pierścień beta-laktamowy
• Jeden preparat – Aztreonam
• Aktywność przeciw bakt. Gr (-)

• Najważnijsza cecha – aktywność wobec

Pseudomonas ( szczepów opornych na

aminoglikozydy i karbenicylinę)

• Odpornośc na ten lek powstaje łatwo

( mutacje chromosomalne )

• Zastosowanie :posocznice i ciężkie

zakażenia E.coli,K.Pneumoniae,

Pseudomonas ,Proteus , Enterobacter spp.

Aminoglikozydy

• Nazwa pochodzi od budowy chemicznej:

aminocukier + aminocyklitol

• Mechanizm działania :bakteriobójczy ,

na poziomie rybosomu zaburzają

syntezę białek komórki bakteryjnej.

Zaburzają strukturę i funkcję błony

zewnętrznej. Uwaga! Transport

antybiotyku do wnętrza komórki

wymaga tlenowego metabolizmu ( stąd

nieaktywność wobec beztlenowców

.

• Wolno narastająca oporność ( enzymy

aminoglikozydazy, mutacje rybosomalne

)

Aminoglikozydy

• Stare :

streptomycyna
neomycyna

nie
aktywne wobec
Pseudomonas

• Nowe :

gentamycyna
tobramycyna
amikacyna

sisomicyna
netilmycyna

aktywne wobec

Pseudomonas

Aminoglikozydy spektrum

• Aktywne :

tlenowe
pałeczki Gr(-) w
tym
Enterobacteriace
ae niska
aktywnośc –
gronkowce,
paciorkowce

• Nieaktywne :

beztlenowce

chlammydia
mycoplasma

Aminoglikozydy efekty

uboczne

• Ototoksyczność
• Nefrotoksycznośc
• Reakcje endotoksynopodobne (gorączka

, sztywność mięśni ,spadek RR

• Porazenie mięśniowe (uwaga !

Myastenia gravis , narkoza leki
zwiotczające

• leukopenia

Aminoglikozydy

stosowanie w ciąży

• Przechodzą przez barierę łożyskową
• Mogą uszkodzić nerw VIII u płodu
• Mogą być bezpiecznie stosowane u

karmiących piersią

• Zastosowanie w ciężkich

zakażeniach ciężarnej zagrażających
życiu kiedy innych bezpiecznych a/b
nie możemy zastosować

Makrolidy

• Mechanizm działania : na poziomie

rybosomu hamują syntezę białek ,
działają bakteriostatycznie

• Spektrum :aktywne głownie w.

Gr(+), aktywność w.
Patogenów wewnątrzkomórkowych
( Mycoplasma, Chlamydia,
Legionella )

Makrolidy

• Erytromycyna
• Półsyntetyczne : roksytromycyna ,

klaritromycyna, dirytromycyna

( davercin ), azitromycyna ,

spiramycyna (toxoplasma ) –

b.stabilne od erytromycyny, lepsza

penetracja tkankowa

• Wada – szybko narastająca oporność

krzyżowa ( w tym z linkozamidami )

Makrolidy zastosowanie w

ciąży i u karmiących

• Tylko erytromycyna oraz

spiramycyna m.b. bezpiecznie
stosowane u ciężarnych

• U karmiących można stosować

erytromycynę

Linkozamidy

• Linkomycyna
• Półsyntetyczna pochodna linkomycyny

- Klindamycyna

• Mechanizm działania – jak u

makrolidów

• Spektrum : bakterie Gr(+) ,

beztlenowce , mycoplasma

• Oporność S.aureus do 30%, MRSA –

do 80%

Linkozamidy działania

uboczne

• Zaburzenie flory jelitowej ( do 20%

biegunki , w 10 % to namnażanie
Clostridium difficile –
rzekomobłoniaste zapalenie jelit.
Leczenie – odstawienie klindamycyny,
podanie metronidazolu , jeśli nie
skuteczny – wankomycyna doustnie

.

• Ciąża i karmienie piersią – kategoria

B

Nitroimidazole

• Metronidazol , tynidazol
• Metronidazol jest uważany za

najbardziej aktywny preparat w
leczeniu zakażeń z udziałem
beztlenowców

• Są szczepy oporne

( Propionibacterium, Actinomyces,
niektóre ziarenkowce beztlenowe ,
rzadko Bacteroides fragilis

Tetracykliny

• Mechanizm działania –

zachamowanie syntezy białek na
poziomie rybosomu ,
bakteriostayczne.

• Szeroka odpornośc na tę grupę , nie

powinne być stosowane w terapii
empirycznej

• Są lekami I rzutu w : Chlamydia

trachomatis , Mycoplasma

• W ciąży i u karmiących nie stosujemy

Chinolony

• Mechanizm działania – poprzez wpływ

na gyrazę DNA i topoizomerazę –

zachamowanie syntezy DNA

• - I generacja „stare chinolony”

( negram ) - II

„klasyczne” ( ciprofloksacyna ,

norfloksacyna , ofloksacyna ,

pefloksacyna

- III generacja – o poszerzonej

aktywności w. Gr(+) - IV

genercja – związki o poszerzonej

aktywności w st do beztlenowców

Glikopeptydy

• Wankomycyna – leczenie zakażeń

gronkowcowych ( MRSA )

Sulfonamidy i trimetoprim

• Kotrimoksazol ( biseptol )
• Spektrum : ziarenkowce Gr (+),

Actinomyces , pałeczki Gr (-) z rodz.
Enterobacteriaceae ,Chlamydia

• Powrót aktywności tego leku , w

niektórych środowiskach
szpitalnych dobre efekty kliniczne

Zakażenia połogowe -

endometritis

• Flora : tlenowa ( pacciorkowce gr.

B,A , St. Aureus )
beztlenowa ( Gr (-) Bacteroides

• Szerokowachlażowa penicylina +

aminoglikozyd lub klindamycyna +
aminoglikozyd

Ciężkie zakażenia +

pelveoperitonitis

• Cefalosporyna III generacji +

aminoglikozyd + metronidazol

• Przy podejrzeniu inf. z udziałem

Chlamydia + Doxycyclina

Mastitis

• Cefalosporyna I/II generacji
• Penicylina/ inhib. Beta-laktamaz
• W przypadku MRSA – terapia

celowana Wankomycyna

Endometritis , adnexitis ,

pelveoperitonitis

• Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia

trachomatis , Str.gr.B ,
Peptostreptococcus, Bacteroides,
Eubacterium , Actinomyces

• Cefalosporyna II generacji +

doksycyklina

• Klasyczny chinolon + metronidazol

Cervicitis

• Chlamydia – tetracykliny lub

makrolidy

• N. Gonorrhoeae – cefalosporyna II

gen. lub „klasyczny” chinolon

• N. Gonorrhoeae + Chlamydia -

-cefalosporyna II gen. +
tetracyklina -azytromycyna (
summamed )

Kolpitis

• Gardnerella vag. – metronidazol,

klindamycyna

• Beztlenowce ( Bacteroides ,

Peptostreptococcus ) –
penicyllina/inhibitor, metronidazol

Zapalenie gruczołu

Bartoliniego

• St. Aureus – penicylina/inhibitor
• St. Aureus + beztlenowce –

penicylina/inhibitor +
metronidazol
-ciprofloksacyna + metronidazol