KARTA KWALIFIKACYJNA OBIEKTU
I. Lokalizacja obiektu (terenu)
Województwo ..............................................................gmina, miasto, dzielnica ...................................................... kod........................poczta...........................................................miejscowość ........................................................ ulica ................................................................................................................ nr telefonu ...........................................
Rodzaj i nazwa obiektu i jego wykorzystanie w ciągu roku szkolnego ............................................................................
......................................................................................................................................................................................
Właściciel obiektu - stały użytkownik - adres .................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
II. Charakterystyka okolicy pod względem przydatności na cele wypoczynku
Położenie obiektu (w mieście, na wsi, w lesie itp.): charakter okolicy (górska, podgórska, nizinna, nad morzem, sucha, wilgotna); las(jego rodzaj i odległość od obiektu), rzeka, jezioro, możliwość organizowania kąpieli
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wskazania i przeciwwskazania zdrowotne .............................................................................................................. .................................................................................................................................................................................
Warunki bezpieczeństwa: czy teren jest oczyszczony od niewypałów, czy jest ogrodzony, położenie obiektu w stosunku do torów kolejowych, szosy i ruchliwych ulic; warunki bezpieczeństwa przy kąpieli: sprzęt ratowniczy, wytyczenie miejsca, zbadanie dna; czy i kiedy las był opylany środkami owadobójczymi; bezpieczeństwo korzystania z urządzeń elektrycznych, parowych itp. - czy przepisy użytkowania są obok uwidocznione
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Charakterystyka środowiska ( położenia obiektu w stosunku do domów wczasowych dla dorosłych, restauracji, itp.)
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
III. Budynki - urządzenia wewnętrzne i zewnętrzne (ilość, rodzaj i jakość, stan budynków, kanalizacja, światło elektryczne, gaz, .sprzęt przeciwpożarowy, piorunochrony itp)
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV. Pomieszczenia (nie dotyczy obozów pod namiotami)
Lp. |
Przydatność pomieszczeń na: |
Liczba pomieszczeń |
Łączna pow. m2 |
Maksymalna liczba miejsc |
Norma na 1 os. |
Uwagi |
|
sypialnie dla dzieci |
|
|
|
3 m2 |
|
|
jadalnie |
|
|
|
1 m2 |
|
|
świetlice |
|
|
|
1 m2 |
|
|
pokój lekarski, higienistki |
|
|
|
|
|
|
izolatki |
|
|
|
3 m2 |
|
|
kuchnie |
|
|
|
|
|
|
zmywalnie naczyń |
|
|
|
|
|
|
magazyny żywności |
|
|
|
|
|
|
pralnie |
|
|
|
|
|
możliwości dostarczenia ciepłej wody .......................................................
Wyposażenia sypialni (nie dotyczy obozów pod namiotami)
|
|
liczba |
|
szafki nocne |
|
|
szafki ubraniowe |
|
|
wieszaki |
|
VI. Urządzenia sanitarno-higieniczne
Umywalnie:
Lp. |
Wyszczególnienie |
liczba |
Lp. |
Wyszczególnienie |
liczba |
1. |
liczba pomieszczeń |
|
5. |
prysznice |
|
2. |
umywalki z bieżącą zimną i ciepłą wodą |
|
6. |
suszarnia |
|
3. |
baseny do mycia nóg |
|
7. |
półki na przybory toaletowe |
|
4. |
wanny |
|
|
|
|
wc: liczba pomieszczeń ......................................, liczba oczek .....................................
śmietniki: (ilość, rodzaj, stan) .............................................................................................................................
Urządzenia sportowe (boisko, urządzenia itp.)
..............................................................................................................................................................................
VIII. Adresy najbli1ższych instytucji
Lp. |
Nazwa instytucji |
Adres |
Nr telefonu |
|
Kuratorium Oświaty |
|
|
|
Urząd Miasta (Gminy) Burmistrz/Wójt |
|
|
|
Pogotowie ratunkowe |
|
|
|
Ośrodek Zdrowia |
|
|
|
Apteka |
|
|
|
Szpital |
|
|
|
Ter. Stacja San-Epid. |
|
|
|
Posterunek Policji |
|
|
|
Straż Pożarna |
|
|
Kurator Oświaty zatwierdza obiekt (oddzielnie na akcję zimową i letnią) pod warunkiem uzyskania zgody właściwego terenowego burmistrza-wójta i pozytywnej opinii Państwowego Inspektora Sanitarnego i Komendy Rejonowej Straży Pożarnej.
Stacja rok ..................... rok .................... rok ...............
Sanitarno- (zima - lato) (zima - lato) (zima - lato)
Epidemiolo-
giczna ................................ .................................... ..........................
(podpis) (podpis) (podpis)
Komenda rok ..................... rok .................... rok ...............
Rejonowa (zima - lato) (zima - lato) (zima - lato)
Straży
Pożarnej ................................ .................................... ..........................
(podpis) (podpis) (podpis)
Burmistrz rok ..................... rok .................... rok ...............
Wójt (zima - lato) (zima - lato) (zima - lato)
................................ .................................... .......................... (podpis) (podpis) (podpis)
Kurator rok ..................... rok .................... rok ...............
Oświaty (zima - lato) (zima - lato) (zima - lato)
................................ .................................... ..........................
(podpis) (podpis) (podpis)
Uwagi: