G. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

............................. ..........................................................

data podpis

H. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

............................. ..........................................................

data podpis

1. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA KOLONII

Dziecko przebywało na ..............................................................................

od dnia .......................................... do dnia ................................................

............................. ..........................................................

data podpis kierownika

KARTA KWALIFIKACYJNA

UCZESTNIKA KOLONII PARAFIALNEJ

1. ZGŁOSZENIE

1. Imię i nazwisko ....................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………..

3. Pesel (dziecka) …..................................................................................

4. Adres zamieszkania: ............................................................................. ......................................................................telefon .............................

5. Parafia ...................................................................................................

6. Szkoła ....................................................... po klasie ............................

7. Adres i telefon do rodziców w czasie pobytu dziecka na kolonii:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Oświadczenie rodziców o zatrudnieniu (adres zakładu pracy):

Ojciec …………………………………………………………………….

Matka ……………………………………………………………………..

9. Decyduję się wyjechać na kolonię do ……… w dniach ……….. Wpłacam zaliczkę w wysokości …… zł.

Pozostałą sumę …… zł zobowiązuje się wpłacić do końca roku szkolnego. Zwrot zaliczki i rezygnacja z wyjazdu możliwa jest do ....

10. Zobowiązuję się do przestrzegania zasad zapisów na kolonię.

............................. ..........................................................

data czytelny podpis

2. ORZECZENIE LEKARSKIE LUB PIELĘGNIARSKIE:

Dziecko może być uczestnikiem kolonii …………………………………

(tak/nie)

Szczepienia ochronne ................................................................................

....................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................

Zalecenia dla służby zdrowia …………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

............................. .............................................................

data podpis i pieczątka lekarza lub pielęgniarki

3. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU

..........................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................

............................. ..........................................................

data podpis wychowawcy

4. INFORMACJA O ZDROWIU I ZGODA RODZICÓW

Proszę, aby mój syn-córka uczestniczył(a) w kolonii oraz zalecam opiekę nad mym dzieckiem wychowawcom.

Równocześnie oświadczam, że moje dziecko może przebywać nad morzem. Dziecko jest zdrowe fizycznie i psychicznie. Organizatora zwalniam z odpowiedzialności za przedmioty będące własnością dziecka.

Uwagi o stanie zdrowia dziecka: (na co dziecko jest uczulone, czy przyjmuje leki stałe i w jakich dawkach oraz z jakim zaleceniem)

..........................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................

Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na kolonii i znane mi są zasady zapisu i rezygnacji z kolonii. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operację. Zobowiązuję się pokryć wszystkie koszty zaistniałe z powodu nieprzestrzegania przez moje dziecko regulaminu kolonii.

............................. .............................. ............................

data podpis obojga rodziców

5. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA

Postanawia się:

Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością w wysokości: … zł

Rata I ..............................

............................. ..........................................................

data podpis ojca lub matki

Rata II ..............................

............................. ..........................................................

data podpis ojca lub matki

Adres placówki wypoczynku:

---