karta na kolonie 1, Wycieczki szkolne i kolonie

D. OŚWIADCZENIE RODZICÓW

Zgadzamy się na udział naszego dziecka ......................................................................

w rekolekcjach Dzieci Maryi. Zobowiązujemy się do pokrycia kosztów w wysokości .............................. słownie ....................................................... . Wpłacamy zaliczkę .................................., a pozostałą sumę uregulujemy do …………… r.

Zobowiązujemy się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy miejscem zbiórki i zakończeniem wypoczynku a domem.

Wyrażamy / nie wyrażamy zgody na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia naszego dziecka przez kierownika lub opiekunów w czasie trwania wypoczynku.

Oświadczamy, że pokryjemy ewentualne szkody materialne wyrządzone przez nasze dziecko w czasie trwania wypoczynku

................................................................... ......................................................

miejscowość, data czytelny podpis rodziców

E. INFORMACJE RODZICÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA

1. Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka (właściwe podkreślić)

Omdlenia, drgawki, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie nocne oraz inne.........................................................................................................................

........................................................................................................................................

2. Przewlekłe choroby zakaźne (właściwe podkreślić, podać w którym roku)

Zapalenie nerek ..........., angina ..........., ospa ............., odra ..........., zapalenie wyrostka robaczkowego ............, zapalenie ucha ..........., świnka ............, astma ..........., żółtaczka zakaźna ..........., szkarlatyna .........., różyczka ..........., padaczka ............., inne .................................................................................................................

3. Stosowane leki (Rodzice zobowiązani są zaopatrzyć dziecko w odpowiednią ilość zażywanych leków): ......................................................................................................

4. Czy dziecko w ostatnim roku było w szpitalu: tak - nie. Powód:

........................................................................................................................................

5. Na jakie potrawy i leki dziecko jest uczulone: ..........................................................

6. Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka: .......................................................................

........................................................................................................................................

..................................................................... ......................................................

miejscowość, data czytelny podpis rodziców

F. INFORMACJE PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH

(lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień)

Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ............................, błonica .......................,

Inne: ...........................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.............................................................. ......................................................

miejscowość, data podpis pielęgniarki

G. INFORMACJE O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY

(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................... ......................................................

miejscowość, data podpis wychowawcy

H. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE

WYPOCZYNKU

Dziecko przebywało na: ............................................................................................

.....................................................................................................................................

forma i adres placówki wypoczynku

od dnia ............................... do dnia ........................................ r.

............................................................ ......................................................

miejscowość, data podpis kierownika

I. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE

organizator na prawo poinformować rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.

................................................................ ......................................................

miejscowość, data podpis lekarza lub

pielęgniarki placówki wypoczynku

J. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

............................................................... ......................................................

miejscowość, data podpis wychowawcy

Pieczęć

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

A. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU

1. Forma placówki wypoczynku ....................................................................................................................................

2. Adres placówki: ......................................................................................................

3. Czas trwania:

od ................................................ do ................................................ r.

.............................................................. ......................................................

miejscowość, data podpis organizatora wypoczynku

B. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

1. Imię i nazwisko dziecka: ........................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: .......................................................................................

3. Adres zamieszkania: ...............................................................................................

.....................................................................................................................................

telefon kontaktowy .....................................................................................................

4. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku

5. Nazwa i adres szkoły ..............................................................................................

.................................................................................................... klasa .......................

6. Pesel dziecka ..........................................................................................................

7. Numer NIP rodziców: Matka ..................................., Ojciec .................................

8. Numer polisy ubezpieczeniowej ....................................................................................................................................

9. Numer Legitymacji Ubezpieczeniowej ..................................................................

10. Numer Legitymacji szkolnej ................................................................................

C. KASA CHORYCH

.....................................................................................................................................

Numer kodowy lekarza rodzinnego