....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.

....................................... .........................................................................

(miejscowość i data) (podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)

________________________

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

..................................... ............................................................

(data i miejscowość) (podpis wychowawcy - instruktora)

__________________________________________________________________________________

KARTA KWALIFIKACYJNA

UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

-kartę należy zdać drużynowemu do dnia 30.04.2015r-

1. Forma placówki wypoczynku: obóz harcerski pod namiotami/kolonia zuchowa w domkach*

2. Adres placówki: Baza Hufca ZHP Białystok w stańczykach

3. Czas trwania: 1-14.07.2015/1-7.07.2015*

............................................................

(miejscowość, data) (pieczęć i podpis organizatora wypoczynku)

___________________________________________________________________________

1.Imię i nazwisko dziecka ...................................................................................................................

2.Data urodzenia ................................................................................................................................

3.Adres zamieszkania .................................................................................... telefon .......................

4.Nazwa i adres szkoły ................................................................................................ klasa ............

5.Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na placówce wypoczynku:

...................................................................................................................telefon ...........................

	Imię i nazwisko	Nazwa i adres zakładu pracy
ojciec opiekun
matka opiekunka

8.Zobowiązuję się do uiszczenie kosztów pobytu dziecka w wysokości 650,00/450,00* słownie sześćset pięćdziesiąt złotych / czterysta pięćdziesiąt złotych*

9.Niniejszym oświadczam, że w razie zagrożenia życia mojego dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

................................................ ............................................................

(miejscowość i data) ( podpis ojca,matki lub opiekuna)

*niepotrzebne skreślić

(np. na co dziecko jest uczulone, czy moczy się, czy jest chore na padaczkę, cukrzycę, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary, przciwwskazania dotyczące ćwiczeń fizycznych, pływania, przebywania na słońcu, mrozie)

............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Czy dziecko było w ostatnim roku w szpitalu: TAK NIE

Przebyte choroby (w tym roku):

zółtaczka zakaźna błonica dur brzuszny częste anginy

zapalenie nerek zapalenie ucha zapalenie wyrostka rob.

inne choroby zakaźne: ........................................................................................

inne choroby: .....................................................................................................

Nr PESEL dziecka

Stwierdzam, że podałem/łam wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka
w placówce wypoczynku.

.............................................. .............................................................

(data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)

____________________________________________________________________

Szczepienia ochronne (podać) rok: tężec ............., błonica ................, dur ..................,

polio (typ) ............., ospa ............., BCG ............., inne .........................................

(data) (podpis pielęgniarki)

Postanawia się:

1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością ................................................ zł. słownie ................................................................

2. Odmówić skierowania dziecka na placówke wypoczynku ze względu: .......................................................................................................................................................................................................................................................................

................................. ..............................................

(data) (podpis organizatora)

__________________________________________________________________________

Dziecko przebywało na obozie stałym pod namiotami od dnia . . . . lipca do dnia . . . . . lipca 2015 roku.

....................................... ............................................................

(data) (czytelny podpis kierownika placówki)

VI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

VI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIEC VI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

KA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU