Karta Rejestracji Uczestnika Egzaminu ECDL nr PL-_________

Lp.	Opis	Dane
	Nazwisko
	Imię
	Data urodzenia
	Miejsce urodzenia
	PESEL
	Województwo
	Kod pocztowy
	Miasto
	Ulica
	Numer
	Telefon
	E-mail

Oświadczam, że znane mi są zasady organizacji i przeprowadzania egzaminów ECDL oraz będę się do nich stosował(-a). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez PTI Polskie Biuro ECDL w celach realizacji programu ECDL.

Uczestnik egzaminu Osoba potwierdzająca dane

Data i podpis Pieczątka i podpis

Polskie Biuro ECDL

Ⴗ adres: 20-704 Lublin, ul. Wojciechowska 7

Ⴗ e-mail: [e-mail] Ⴗ www: http://www.ecdl.com.pl

Ⴗ tel.: [phone] Ⴗ tel./fax: [phone]

Europejski Certyfikat Umiejętności Komputerowych

---