PRACA POGL
DOWA ISSN 1643 0956
Leszek Bidzan
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Akademii Medycznej w Gdańsku
Depresja psychotyczna  obraz kliniczny,
rozpoznawanie, leczenie
Psychotic depression  clinical picture, diagnosis and therapy
STRESZCZENIE While the response in major depression disorder to
tricyclic antidepressants is 50 70%, only 25 40% of
Depresja z objawami psychotycznymi ma prawdopo-
psychotic major depression patients experience
dobnie nieco odmienne uwarunkowanie patogene-
a similar response. Typical antipsychotics alone, also
tyczne i wykazuje inną podatność terapeutyczną
appear to be ineffective although do help with the
w porównaniu z depresją bez objawów psychotycznych.
psychotic symptoms.
We współczesnych systemach klasyfikacji zaburzeń
Thus, the combination of an antidepressant and an
psychicznych depresję psychotyczną traktuje się jako
antipsychotic appears to be necessary for the treat-
osobną kategorię diagnostyczną.
ment of psychotic major depression.
Depresje z objawami psychotycznymi charakteryzują
się odmienną odpowiedzią terapeutyczną na stoso-
Key words: psychotic depression, diagnosis, therapy
wanie wielu leków. W przypadku depresji z objawa-
mi psychotycznymi najbardziej efektywną metodą
leczenia jest terapia elektrowstrząsowa lub łączne
stosowanie leków przeciwdepresyjnych i neurolep-
Wstęp
tyków. Wyłączne stosowanie leków przeciwdepre-
syjnych lub neuroleptyków (zarówno klasycznych, Objawy psychotyczne w przebiegu zaburzeń
jak i atypowych) jest na ogół związane z ich niewy- depresyjnych nie są zjawiskiem wyjątkowym. Zwra-
starczającą skutecznością.
cano na nie uwagę w większości opracowań po-
święconych depresji. Obecność zaburzeń psycho-
Słowa kluczowe: depresja psychotyczna, diagnoza,
tycznych w przebiegu depresji uwzględnia również
leczenie
skala Hamiltona  powszechnie akceptowane na-
rzędzie oceny nasilenia depresji. Od dawna pisano
o tak zwanym zespole Cotarda, w którym stwier-
ABSTRACT
dza się urojenia, najczęściej nihilistyczne lub hipo-
Psychotic depression is a subtype of major depression
chondryczne, cechujące się niezwykłą absurdalno-
that appears to have a unique pathophysiology and
ścią, które najczęściej towarzyszą stanom związa-
treatment response.
nym z uszkodzeniem mózgu w przebiegu chorób
Many studies suggest that psychotic major depres-
o różnej etiologii [1]. Niekiedy zaburzenia depre-
sion differs from major depression disorder in treat-
syjne z towarzyszącymi objawami psychotycznymi
ment response.
traktuje się jako osobną jednostkę kliniczną, szcze-
gólnie wówczas, gdy podstawą podziału jest ob-
Adres do korespondencji:
raz kliniczny [2].
dr hab. med. Leszek Bidzan, prof. nadzw. AMG
We współczesnych systemach klasyfikacji cho-
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych
rób psychicznych depresjom z towarzyszącymi obja-
i Wieku Podeszłego
Akademii Medycznej w Gdańsku
wami psychotycznymi przyznano osobne miejsce
ul. Srebrniki 1, 80 282 Gdańsk
wśród zaburzeń nastroju. Obecność objawów psy-
tel. [phone], e-mail: [e-mail]
chotycznych ma swoje znaczenie rokownicze oraz
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (1): 21 26
terapeutyczne.
� 2004 Via Medica
www.psychiatria.med.pl 21
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1
Zgodnie z kryteriami DSM IV (Diagnostic and Urojenia należą do najczęstszych objawów psy-
Statistical Manual of Mental Disorders  fourth edi- chotycznych w przebiegu depresji, nie są jednak je-
tion) w celu rozpoznania depresji psychotycznej (duża dyne. Obok nich pojawiają się również omamy, naj-
depresja z objawami psychotycznymi) konieczne jest częściej słuchowe. Treść omamów zwykle zgadza się
potwierdzenie obecności obniżonego nastroju utrzy- z treścią urojeń. Inne, poza słuchowymi, rodzaje
mującego się przez większą część dnia, występują- omamów mogą wprawdzie występować w depresji
cego od 2 tygodni, oraz wyraz
nie zmniejszonego psychotycznej, ale są rzadkie i raczej powinny suge-
zaangażowania w wykonywanie prawie wszystkich rować inne niż depresyjne podłoże chorobowe.
lub wszystkich aktywności. Ponadto niezbędnym Obecność objawów psychotycznych zazwyczaj
warunkiem dla rozpoznania jest obecność urojeń lub wiąże się z nasileniem depresji; uważa się, że typo-
halucynacji. Powyższe objawy muszą istotnie zabu- wo pojawiają się one w znacznie nasilonych stanach
rzać funkcjonowanie pacjenta [3]. depresyjnych. Współczesne badania dowodzą jed-
Również klasyfikacja ICD 10 przy rozpoznawa- nak, że urojenia mogą towarzyszyć również umiar-
niu odwołuje się do podobnych objawów, zaznacza- kowanie nasilonym stanom depresyjnym.
jąc dodatkowo, że w ciężkich formach depresji (do Często oprócz objawów psychotycznych stwier-
których zalicza się depresje z objawami psychotycz- dza się również inne, do których można zaliczyć:
nymi) dominują postacie z objawami agitacji cechu- agitację, niepokój, typowe zaburzenia snu ze zbyt
jące się dużym ryzykiem samobójstwa, ponadto ty- wczesnym budzeniem się. Ponadto istnieje przeko-
powe są objawy somatyczne [4]. nanie, że w depresjach psychotycznych silniej wyra-
żone są zaburzenia funkcji poznawczych. Depresje
psychotyczne wiążą się z większym ryzykiem samo-
Obraz kliniczny bójstwa niż pozostałe.
W depresji psychotycznej stwierdza się typowe
objawy depresji, towarzyszą jej również urojenia lub
omamy. Zwykle treść doznań psychotycznych ma swoje Różnicowanie
odbicie w stanie emocjonalnym pacjenta. Przygnębio- Najczęstszym problemem diagnostycznym jest
ny chory będzie wypowiadał urojenia nicości, winy, różnicowanie między epizodem depresyjnym a epi-
które są z
ródłem jego przekonania o konieczności po- zodem depresyjnym z objawami psychotycznymi.
niesienia kary. Często u podłoża wypowiadanych uro- Pozornie wyróżnienie depresji psychotycznej spośród
jeń leży nie zawsze artykułowane pragnienie śmierci. innych postaci zaburzeń depresyjnych nie powinno
W starszych opisach depresji psychotycznych domino- sprawiać trudności, jednak w rzeczywistości rozpo-
wał pogląd o obecności związku pomiędzy sferą emo- znanie obecności urojeń nie zawsze jest proste. Kon-
cjonalną a urojeniami. Tymczasem we współczesnych takt z pacjentem z objawami depresji jest utrudnio-
systemach klasyfikacyjnych (DSM IV oraz ICD 10) do- ny, szczególnie w wypadku większego nasilenia cho-
puszcza się możliwość rozpoznania depresji z objawa- roby, i może nie doprowadzić do ujawnienia treści
mi psychotycznymi, których treść jest niedostosowana psychotycznych przez badanego.
do nastroju [3, 4]. Jest to ważny problem diagnostycz- W praktyce klinicznej czasami duże trudno-
ny, który może sprawiać trudności w różnicowaniu de- ści może sprawić różnicowanie depresji psychotycz-
presji psychotycznych (ciężkiego epizodu depresyjnego nej z innymi stanami urojeniowymi. Ułatwieniem
z objawami psychotycznymi) z innymi stanami, w prze- w procesie diagnostycznym jest pewna odmien-
biegu których występują objawy zespołu depresyjne- ność treści i formy zaburzeń psychotycznych wy-
go (np. w zaburzeniach schizotypowych i w schizofre- stępujących w innych jednostkach chorobowych
nii). Należy jednak zwrócić uwagę, że przy głębszej ana- oraz obecność innych objawów typowych dla tych
lizie obrazu psychopatologicznego czasami można zna- jednostek. Na przykład w zaburzeniach schizofre-
lez
ć związek z podłożem emocjonalnym również dla nicznych oprócz objawów psychotycznych stwier-
treści psychotycznych pozornie nieadekwatnych do na- dza się wiele innych cech istotnych diagnostycz-
stroju. Urojenia w przebiegu depresji psychotycznych nie (np. objawy rozpadu struktury osobowości).
zwykle nie charakteryzują się taką siłą przekonania cho- Wreszcie, same treści psychotyczne wyróżniają się
rego co do ich prawdziwości, jak to się dzieje na przy- często dziwacznością, a ich konstrukcja wynika
kład w zespole paranoicznym. Pacjent z depresją wy- z typowego dla schizofrenii braku spójności logicz-
powiadający urojenia, pod wpływem otoczenia może nej, przy czym sama absurdalność wypowiadanych
zmieniać lub modyfikować ich treść. Niekiedy nawet treści nie jest prawdopodobnie wartościowym ele-
sam przyznaje, że jego wypowiedzi są absurdalne. mentem różnicowym.
22 www.psychiatria.med.pl
Leszek Bidzan, Depresja psychotyczna  obraz kliniczny, rozpoznawanie, leczenie
Problemem diagnostycznym jest również róż- -przysadka-nadnercza. Za takim przekonaniem prze-
nicowanie depresji psychotycznej z zaburzeniami mawia wiele spostrzeżeń: stwierdzana stosunkowo
schizoafektywnymi. Wydaje się, że największe zna- często hiperkortyzolemia, powiększenie nadnerczy,
czenie mogą mieć dane z wywiadu, które wskazują a także fakt, że leki przeciwdepresyjne normalizują
na obecność objawów psychotycznych w okresach zaburzenia osi w ciężkich depresjach [7]. Pewne prze-
stabilizacji nastroju. Ważnym elementem różnico- słanki mogą wskazywać, że depresja psychotyczna
wym będzie właściwa ocena życia uczuciowego, a jest kliniczną manifestacją zaburzeń funkcjonowa-
szczególnie stwierdzenie sztywności afektywnej ty- nia osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej.
powej dla psychoz z kręgu schizofrenii [5]. Może to potwierdzać fakt, że u osób otrzymujących
Omawiając problemy związane ze różnicowa- egzogenne glikokortykoidy rozwijają się podobne
niem depresji psychotycznej od innych chorób, nie na- objawy, obejmujące obniżony nastrój, objawy psy-
leży zapominać o zespołach stresu pourazowego oraz chotyczne, typowe zaburzenia snu oraz upośledze-
o zaburzeniach osobowości, a zwłaszcza osobowości nie funkcji poznawczych. Uważa się, że hormony ste-
typu borderline, dla których nie są rzadkie stany  pseu- roidowe mogą bezpośrednio wzmagać przewodnic-
dopsychotyczne , towarzyszące często obniżonemu two serotoninergiczne.
nastrojowi i innym objawom zespołu depresyjnego. Nie wyklucza się również, że częściej stwierdza-
ne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego
w przebiegu depresji, zwłaszcza depresji psychotycz-
Przebieg nych, mogą mieć związek z hormonami steroidowy-
Depresje psychotyczne występują częściej u pac- mi. Według niektórych koncepcji nadmierne i dłu-
jentów w starszym wieku, chociaż, co należy wyraz
- gotrwałe uwalnianie hormonów steroidowych (np.
nie podkreślić, nie jest to wyłącznie schorzenie osób w reakcji na stres) może powodować trwałe uszko-
starszych. Obecność objawów psychotycznych w dzenie komórek hipokampa, odpowiedzialnych za
depresji wiąże się zwykle z przewlekaniem się fazy działanie mechanizmu zwrotnego kontrolującego
depresyjnej, czasami ponad okres 2 lat. Długi czas funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-nadner-
trwania choroby, łącznie z obecnością objawów psy- cza. Z jednej strony sprzyja to dalszej dysregulacji
chotycznych, powoduje (w większym stopniu niż ma osi, usposabiając do zaburzeń depresyjnych i lęko-
to miejsce w innych zaburzeniach depresyjnych) za- wych, a jednocześnie może zapoczątkowywać pro-
burzenia społecznego i zawodowego funkcjonowa- ces zwyrodnieniowy w mózgu [8 10].
nia pacjenta, co może prowadzić do jego inwalidz- O pewnych różnicach depresji psychotycznej
twa. Według niektórych wcześniejszych spostrzeżeń oraz innych postaci depresji świadczy również fakt,
wydawało się, że obecność objawów psychotycznych że wyniki testu deksametazonowego częściej są do-
w depresjach nawracających wiąże się z większą datnie (brak hamowania wydzielania kortyzolu)
liczbą faz. Większość badań wskazuje jednak, że ob- u pacjentów z objawami psychotycznymi.
jawy psychotyczne nie mają wpływu na częstość faz Kolejne zagadnienie wiąże się z patogenezą
depresyjnych. Natomiast wystąpienie objawów psy- objawów psychotycznych w depresjach. Uszkodzenia
chotycznych wskazuje, że pojawią się one również zlokalizowane w niektórych okolicach ośrodkowego
w przebiegu kolejnych faz depresyjnych. układu nerwowego, częściej spostrzegane w przebie-
gu depresji psychotycznych, na pewno sprzyjają ich
występowaniu. Szczególnie uszkodzenia zlokalizowa-
Patogeneza ne w układzie limbicznym wiążą się z zaburzeniami
Badania mechanizmów patofizjologicznych psychotycznymi. Zmiany w części korowej i wzgórzu
przyczyniły się do ujawnienia wielu różnic w biolo- odpowiadają za występowanie halucynacji, natomiast
gicznym podłożu towarzyszącym depresjom psycho- w części skroniowej i czołowej  za urojenia [11, 12].
tycznym i innym postaciom zaburzeń depresyjnych. Możliwe jest również powiązanie zaburzeń snu
Do najbardziej znamiennych spośród dotychczas często spostrzeganych w depresjach z towarzyszącą
odkrytych różnic należy funkcjonowanie osi podwzgó- charakterystyczną redukcją fazy REM i omamów,
rzowo-przysadkowo-nadnerczowej. W depresji psy- których powstawaniu sprzyja deprywacja snu [13].
chotycznej dochodzi do przewlekłej nadaktywności
wspomnianej osi, co powoduje utrzymywanie się nad-
miernego stężenia hormonów nadnerczowych [6]. Leczenie
Obecne koncepcje patogenetyczne wskazują na Zarówno prowadzone badania, jak i praktyka
znaczenie nadmiernej aktywacji osi podwzgórze- kliniczna sugerują, że depresje psychotyczne różnią
www.psychiatria.med.pl 23
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1
się od innych postaci zaburzeń depresyjnych pod farmakoterapii (najczęściej złożonej) wynosi około
względem odpowiedzi terapeutycznej. Ogólnie moż- 42%, podczas gdy elektroterapia zapewnia sukces
na stwierdzić, że depresje psychotyczne stanowią terapeutyczny aż w 86% [16]. Wprawdzie nie wszyst-
większy problem terapeutyczny. O ile zastosowanie kie analizy porównawcze wypadają tak korzystnie
leków trójcyklicznych w terapii dużego epizodu de- dla elektroterapii, jednak większość badań wskazuje
presyjnego w 50 70% przypadków przynosiło po- na jej większą efektywność.
prawę, to wykorzystanie tych samych leków w de- Warto odnotować również fakt, że w wypad-
presjach psychotycznych wiązało się z korzystną od- ku braku skuteczności farmakoterapii elektroterapia
powiedzią terapeutyczną tylko w 25 40% przypad- może przynieść efekt pożądany [17].
ków. Ponadto, efekt placebo szacowany w epizo- Interesujące jest, iż odpowiedz
kliniczna w wy-
dach depresyjnych na 33%, w przypadku depresji padku zastosowania elektroterapii jest lepsza u pa-
psychotycznych jest znacznie słabszy. cjentów z depresją psychotyczną niż z innymi posta-
W leczeniu depresji psychotycznych można ciami depresji [18]. Według Kalinowskiego [19] elek-
przyjąć kilka strategii terapeutycznych, które nie trowstrząsy powinno się traktować jako metodę
wykluczają się, a często wręcz wymagają łącznego z wyboru w przypadku depresji psychotycznych,
stosowania. zwłaszcza kiedy stan pacjenta wymaga szybkiego
działania z powodu zagrożenia życia, na przykład
Leczenie elektrowstrząsowe spowodowanego wyniszczeniem i odwodnieniem
Elektroterapię wstrząsową stosuje się od daw- wynikającym z długotrwałego nieprzyjmowania po-
na w leczeniu depresji psychotycznej. W różnych sys- siłków. Stosowanie elektroterapii wiąże się jednak
temach opieki psychiatrycznej funkcjonują odmien- również z licznymi ograniczeniami; niektóre z nich
ne poglądy co do tego, czy elektroterapię powinno omówiono wcześniej. Wprawdzie obecnie wykony-
się stosować dopiero w przypadku braku odpowie- wane zabiegi wydają się względnie bezpieczne dla
dzi klinicznej na prowadzoną farmakoterapię, czy też pacjenta, jednak rozpoczęcie terapii należy poprze-
można ją uznać za metodę, od której należy rozpo- dzić wnikliwą oceną stanu somatycznego, przepro-
cząć leczenie. W klinice autora niniejszej pracy pa- wadzoną wspólnie z lekarzem internistą i anestezjo-
nuje pogląd, że leczenie depresji psychotycznych logiem. Schorzenia układu krążenia, oddechowego
należy zaczynać od farmakoterapii. Bez wątpienia na lub poważniejsze infekcje, którym towarzyszy wy-
takie postępowanie mają duży wpływ względy etycz- raz
ne podwyższenie ciepłoty ciała, to tylko niektóre
ne i prawne. Regulacje prawne wymagają odrębnej z przyczyn uniemożliwiających niekiedy przeprowa-
zgody pacjenta na zabiegi elektrowstrząsowe, co ze dzenie leczenia elektrowstrząsowego.
zrozumiałych przyczyn czasami jest niezmiernie trud-
ne do spełnienia. Natomiast względy etyczne naj- Farmakoterapia
częściej każą uwzględnić negatywne nastawienie W farmakoterapii depresji psychotycznych naj-
samego pacjenta i jego bliskich wobec terapii elek- częściej powtarza się pogląd, zgodnie z którym le-
trowstrząsowej, co powinno się również brać pod czenie powinno się opierać na stosowaniu leku prze-
uwagę przy wyborze leczenia, chociażby ze wzglę- ciwdepresyjnego i neuroleptyku.
du na perspektywę przyszłej współpracy z pacjen- Na wybór leku przeciwdepresyjnego znaczny
tem. Natomiast opierając się na przesłankach czysto wpływ ma pewien stereotyp, według którego nie-
medycznych, terapię elektrowstrząsową należy uznać które z nowszych leków przeciwdepresyjnych  na
za najskuteczniejszą metodę postępowania leczni- przykład inhibitory wychwytu zwrotnego serotoni-
czego w depresjach psychotycznych. Znalazło to ny (SSRI, selective serotonin-reuptake inhibitors)
odbicie w zaleceniach niektórych środowisk psychia-  są preparatami przeznaczonymi do stosowania
trycznych. Na przykład, zgodnie z zaleceniem Ame- w terapii łagodniejszych form depresji, podczas gdy
rican Psychiatric Association (Amerykańskiego Towa- ciężkie, w tym psychotyczne, formy powinno się le-
rzystwa Psychiatrycznego), terapię elektrowstrzą- czyć lekami trójpierścieniowymi. Praktyka kliniczna do-
sową powinno się uwzględnić jako metodę pierw- starcza jednak coraz więcej argumentów przeciwko
szego wyboru w leczeniu depresji psychotycznych takiemu poglądowi. Wiele leków przeciwdepresyjnych
[14]. Zdaniem Parkera i wsp. [15], którzy podsumo- tak zwanej nowej generacji, w tym niektóre z grupy
wali wiele prac na temat terapii depresji psychotycz- SSRI, wykazuje skuteczność również w odniesieniu
nych, elektroterapia jest wyraz
nie skuteczniejsza od do depresji psychotycznych. Argumentów dostarczają
farmakoterapii. Według innych badaczy korzystna liczne badania, w tym kontrolowane, w których po-
odpowiedz
terapeutyczna w wypadku prowadzonej równano efektywność niektórych nowszych leków
24 www.psychiatria.med.pl
Leszek Bidzan, Depresja psychotyczna  obraz kliniczny, rozpoznawanie, leczenie
z efektywnością środków trójpierścieniowych. Z ba- Terapię opartą na stosowaniu wyłącznie środ-
dań Gatti i wsp. [20] wynika, że efektem stosowania ków przeciwdepresyjnych powszechnie uznaje się za
fluwoksaminy w depresjach psychotycznych była wy- mniej efektywną niż ich łączne stosowanie z lekami
raz
na poprawa kliniczna u 2/3 badanych w ciągu przeciwpsychotycznymi. Zasadniczo nie ma danych
6 tygodni. Wynik tego badania jest zbliżony do wy- jednoznacznie wskazujących, który z leków przeciw-
niku uzyskanego w wypadku łącznego stosowania psychotycznych i w jakiej kombinacji jest najbardziej
leku trójpierścieniowego i neuroleptyku, który to odpowiedni w leczeniu depresji psychotycznych.
sposób jest chyba nadal najczęstszą metodą postę- Współcześnie coraz większe znaczenie przypisuje się
powania farmakologicznego w depresjach psycho- neuroleptykom atypowym i wiąże się to przede
tycznych. Na uwagę zasługuje również fakt, że za- wszystkim z lepszą tolerancją tej grupy leków [24].
stosowanie fluwoksaminy (leku z grupy SSRI) nie tyl- Jednak nie należy pomijać niebezpieczeństw związa-
ko przyniosło poprawę u znacznej części pacjentów, nych z interakcjami między neuroleptykami a lekami
ale również stosowanie fluwoksaminy w dawce 300 przeciwdepresyjnymi. Zwłaszcza łączne stosowanie
mg/d. zapobiegało nawrotom przez blisko 3 lata [21]. atypowych neuroleptyków i leków z grupy SSRI skła-
Jednak jak sugerują wyniki prowadzonych badań, nia do dużej ostrożności. Na podstawie teoretycznych
skuteczność leków przeciwdepresyjnych drugiej ge- przesłanek najbardziej celowe wydaje się stosowanie
neracji w leczeniu depresji psychotycznej jest istot- neuroleptyku wykazującego również działanie prze-
nie zróżnicowana. Na przykład można przytoczyć wy- ciwdepresyjne. Niektóre z neuroleptyków atypowych,
niki badań, jakie przeprowadzili Zanardi i wsp. [22], jak sugerują wyniki badania, mają pozytywny wpływ
w których sertralina przyniosła poprawę u 75% pa- na obniżony nastrój. Na przykład w badaniach nad
cjentów, podczas gdy stosowana w tym samym ba- olanzapiną wykazano nie tylko jej działanie profilak-
daniu paroksetyna okazała się skuteczna jedynie tyczne w chorobie afektywnej dwubiegunowej, ale
u 46%. Przy ocenie jakiegokolwiek leku przeciwde- również korzystne działanie w depresji [25].
presyjnego nowej generacji należy jednak zachować Niektórzy utrzymują nawet, że niektóre z aty-
dużą ostrożność, ponieważ wyniki badań są czasa- powych neuroleptyków stosowane w monoterapii
mi krańcowo odmienne w odniesieniu do tych sa- mogą być skuteczne w leczeniu depresji psychotycz-
mych leków. Niektórzy autorzy sugerują stosowanie nych [26]. Doniesienia opierają się jednak zwykle na
wenlafaksyny jako leku pierwszego wyboru podczas opisie kilku przypadków, co istotnie ogranicza ich
terapii depresji psychotycznych [23]. Można jednak wartość.
przytoczyć również badania, w których wykazano
wyższość innych leków w porównaniu z wenlafak-
syną w terapii depresji psychotycznych [22]. Jednak Podsumowanie
za wyborem wenlafaksyny może przemawiać mecha- Podsumowując, należy stwierdzić, że naj-
nizm działania podobny jak w wypadku leków trój- powszechniej akceptowany jest pogląd, zgodnie
pierścieniowych. z którym leczenie farmakologiczne depresji psy-
Stosowanie leków trójpierścieniowych (jak i czte- chotycznych powinno się opierać na łącznym sto-
ropierścieniowych) nadal wydaje się jedną z najczęst- sowaniu leków przeciwdepresyjnych i neurolep-
szych strategii postępowania w depresjach psycho- tyków, przy czym leki przeciwpsychotyczne moż-
tycznych. Nie ma dowodów na to, aby leki nowej na włączać równocześnie z lekami przeciwdepre-
generacji były bardziej skuteczne od klasycznych pre- syjnymi lub podczas ich stosowania. Nie ma do-
paratów. Postęp w dziedzinie psychofarmakologii wodów na to, aby nowoczesne leki (zarówno prze-
w odniesieniu zarówno do leczenia psychoz, jak i de- ciwdepresyjne, jak i przeciwpsychotyczne) były
presji polega na znalezieniu nie tyle skuteczniejszych skuteczniejsze od tych stosowanych od dawna
co bezpieczniejszych środków. Nie znaczy to oczywi- ( klasycznych ). Jednak leczenie lekami przeciw-
ście, że za wszelką cenę należy unikać stosowania star- depresyjnymi nowej generacji i neuroleptykami
szych środków, jak na przykład leki trójpierścieniowe. atypowymi jest lepiej tolerowane, pod warunkiem
Należy jednak zawsze mieć na uwadze ograniczenia zachowania wszelkich zasad obowiązujących przy
związane z ich niepożądanymi działaniami. Autorzy prowadzeniu terapii lekami psychotropowymi.
amerykańscy uważają, że nortryptylina oraz dezipra- Należy jednak w tym miejscu przypomnieć, że
mina są lekami lepiej tolerowanymi. Duże znaczenie neuroleptyki atypowe, stosowane w terapii depre-
przypisuje się stopniowemu, powolnemu zwiększa- sji psychotycznych w Polsce, nie podlegają refun-
niu dawki leku, przy czym zalecane wartości powin- dacji, co wiąże się z koniecznością poniesienia peł-
no się osiągnąć nie szybciej niż w ciągu 2 tygodni. nej opłaty przez pacjenta.
www.psychiatria.med.pl 25
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1
15. Parker G., Roy K., Hadzi-Pavlovic D., Pedic F. Psychotic (delu-
PIŚMIENNICTWO sional) depression: a meta-analysis of physical treatments.
J. Affect. Dis. 1992; 24: 17 24.
1. Korzeniowski L., Pużyński S. (red.). Encyklopedyczny Słownik
16. Perry P.J., Morgan D.E., Smith R.E., Tsuang M.T. Treatment of
Psychiatrii. PZWL, 1986.
unipolar depression accompanied by delusions. ECT versus tri-
2. Pużyński S. Depresje. PZWL, Warszawa 1988.
cyclic antidepressant-antipsychotic combinations. J. Affect. Dis.
3. American Psychiatric Association Commite on Nomenclature
1982; 4: 195 200.
and Statistics: Diagnosis and Statistical Manual of Mental Di-
17. Avery D., Lubrano A. Depression treated with imipramine and
sorders. Wyd. 4. Washington, DC 1994.
ECT: The DeCarolis study reconsidered. Am. J. Psychiatry 1979;
4. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders.
136: 559 562.
WHO Geneva 1992.
18. Carney D.S., Nelson C. Delusional and nondelusional unipolar
5. Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa 1989.
depression: further evedence for distinc subtypes. Am. J. Psy-
6. Rubinow D.R., Post R.M., Savard R. Cortisol hypersecretion and
chiatry 1981; 138: 328 333.
cognitive impairment in depression. Arch. Gen. Psychiatry
19. Kalinowski A. Leczenie elektrowstrząsowe depresji w wie-
1984: 41: 279 283.
ku podeszłym. Post. Psychiatr. Neurol. 1996: 5 (3), Supl. 1:
7. Landowski J. Neuroendokrynologia. W: Bilikiewicz A., Pużyń-
93 94.
ski S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psychiatria. Tom I. Urban
20. Gatti F., Bellini L., Gasperini M., Perez J., Zanardi R., Smeraldi
& Partner, Wrocław 2002: 191 203.
E. Fluvoxamine alone in the treatment of delusional depres-
8. Greenwald B.S., Mathe A.A., Mohs R.C., Levy M.I., Johns C.A.,
sion. Am. J. Psychiatry 1996; 153: 414 416.
Davis K.L. Cortisol and Alzheimer s disease: dexamethasone
21. Zanardi R., Franchini L., Gasperini M., Smeraldi E, Perez J. Long-
suppression, dementia severity and affective symptoms. Am.
-term treatment of psychotic (delusional) depression with flu-
J. Psychiatry 1986; 143: 442 448.
voxamine: an open pilot study. Int. Clin. Psychopharmacology
9. McEwen B.S. Re-examination of the glukocorticoid hypothe-
1997; 12: 195 197.
sis of stress and aging. Prog. Brain. Res. 1992; 93: 365 383.
22. Zanardi R., Franchini L., Gasperini M., Perez J., Smeraldi E.
10. Spar J.E., Gerner R. Does the dexamethasone suppression test
Double-blind controlled trial of sertraline versus paraxetine in
distinquish dementia from depression? Am. J. Psychiatry 1982;
the treatment of delusional depression. Am. J. Psychiatry 1996;
139: 238 240.
153: 1631 1633.
11. Cummings J. Changes in neuropsychiatric symptoms as outcome
23. Rothschild A.J., Phillips K.A. Selective serotonin reuptake inhi-
measures in clinical trials with cholinergic therapies for Alzheimer
bitors and delusional depression. Am. J. Psychiatry 1999; 156:
disease. Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 1997, 11 (supl. 4): S1 S9.
977 978.
12. Cummings J., Back C. The cholinergic hypothesis of neuropsy-
chiatric symptoms in Alzheimer s disease. Am. J. Geriatr. Psy- 24. Carman J., Peuskens J., Vangeneugden A. Risperidone in the
treatment of negative symptoms of schizophrenia: a meta-
chiatry 1998; 6 (2), Supl. 1: S64 S78.
analysis. Int. Clin. Psychopharmacol. 1995; 10: 207 213.
13. Ziskind Z. Sensory deprivation in life situation. W: Keup W.
25. Vieta E. Foundation therapy for bipolar depression. Enhan-
(red.). Origin and mechanisms of hallucination. Plenum Press,
New York London 1970: 149 154. cing treatment outcome in schizophrenia and bipolar disor-
14. Practice guideline for the treatment of patients with psycho- ders. Madrid 2003.
tic major depression disorder. American Psychiatric Associa- 26. Malhi G.S., Checkley S.A. Olanzapine in the treatment of psy-
tion. Am. J. Psychiatry 2000; 157: 1 45. chotic depression. Br. J. Psychiatry 1999; 174: 460 468.
26 www.psychiatria.med.pl