tom 3, nr 4, 154 159
© Copyright 2006 Via Medica
Psychiatria PRACA POGL 
DOWA ISSN 1732 9841
Joanna Meder, Agnieszka Kałwa, Magdalena Rosenfeld
Oddział Podwójnej Diagnozy, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Podwójna diagnoza
  podwójne problemy,
aktualne koncepcje terapeutyczne
Dual diagnosis   double problems,
current therapeutic approach
Abstract
The article presents current problems of people with dual diagnosis  diagnose of mental illness and alcohol and/
/or other substance dependence. Complexity of this illness causes difficulties in pharmacological treatment and
psychotherapy, these patients are considered to have worse prognosis. Dual diagnosis people tend to have social
life difficulties and probably are socially discriminated. In this work an overview of present therapy conceptions has
been presented. At present, integrated treatment  focused on psychiatric disorder and addiction treatment is
considered to be the most effective. The article involves description of our current work experience in Dual Dia-
gnosis Unit.
key words: dual diagnosis, psychiatric disorders, substance abuse, integrated treatment,
therapy stages
Wstęp Związek przyczynowo-skutkowy nadużywania sub-
W ostatnich latach stale rośnie liczba osób z roz- stancji psychoaktywnych i występowania psychoz
poznaniem podwójnej diagnozy  choroby psychicz- może być różny:
nej i jednocześnie uzależnienia od alkoholu lub in- 1. nadużywanie narkotyków może pełnić funkcję
nych substancji psychoaktywnych. Dowodem na to, mechanizmu spustowego psychozy;
iż nie jest to problem marginalny, są dane Narodowe- 2. nadużywanie alkoholu lub narkotyków może być
go Instytutu Zdrowia Psychicznego Stanów Zjedno- próbą samoleczenia choroby, jest więc wtórne do
czonych. Według tych danych częstość występowa- psychozy;
nia uzależnień w populacji ogólnej wynosi 17%. Oce- 3. nadużywanie alkoholu lub narkotyków może być
nia się, że około 50% chorych na schizofrenię nad- próbą zmniejszenia działań niepożądanych po sto-
używało w ciągu swojego życia substancji psychoak- sowaniu neuroleptyków;
tywnych, natomiast aktualnie lub w ostatnim okresie 4. nadużywanie alkoholu lub narkotyków może być
rozpowszechnienie nadużywania tych substancji się- przypadkową koincydencją dwóch zaburzeń
ga w niektórych populacjach do 65% chorych. Naj-  schizofrenii i uzależnienia.
bardziej zagrożeni współwystępowaniem schizofrenii Nadużywanie alkoholu lub narkotyków przez chorych
i nadużywania środków psychoaktywnych są młodzi na schizofrenię wpływa na:
mężczyz
ni, a najczęstszymi środkami odurzającymi są:  wcześniejszy początek choroby;
alkohol, kanabinole i kokaina.  cięższy przebieg psychozy (więcej objawów para-
noidalnych);
 większe nasilenie na przykład depresji;
Adres do korespondencji:
 trudniejsze nawiązanie współpracy w leczeniu
dc. dr hab. med. Joanna Meder
Oddział Podwójnej Diagnozy  stąd gorsze rokowanie;
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
 częstszą oporność na neuroleptyki;
ul. Sobieskiego 9, 02 957 Warszawa
tel.: [phone]
faks: (0 22) 642 53 75
www.psychiatria.viamedica.pl
154
Joanna Meder i wsp., Podwójna diagnoza   podwójne problemy, aktualne koncepcje terapeutyczne
 znacznie większą liczbę póz
nych dyskinez; Warto zwrócić uwagę na fakt, że kontakty społeczne
 zwiększenie liczby zachowań agresywnych i aso- osób z podwójnym rozpoznaniem nawiązywane są
cjalnych; głównie w środowiskach, które mają związek z uży-
 większe zagrożenie infekcją HIV. waniem substancji psychoaktywnych [2]. Znacznie rza-
W związku z tym pacjenci z podwójną diagnozą mogą dziej nawiązywane są relacje z ludz
mi pochodzÄ…cymi
stanowić grupę gorzej funkcjonującą społecznie czy spoza tego środowiska, a także kontakty z bliskimi,
też z
le zaadaptowaną. rodziną. Ryzyko izolacji osób z podwójną diagnozą
jest wysokie, a brak wsparcia  zwłaszcza ze strony
Podwójna diagnoza osób bliskich  jest czynnikiem, który istotnie wpły-
  podwójny problem społeczny? wa na wzrost częstości używania substancji odurzają-
Prawdopodobnie istnieje problem dyskryminacji spo- cych, co utrudnia terapiÄ™. Pozbawione wsparcia oso-
łecznej osób z zaburzeniami spowodowanymi używa- by z podwójną diagnozą są bardziej narażone na bez-
niem substancji i diagnozą choroby psychicznej. robocie, bezdomność i tracą motywację do przeciw-
W Niemczech, na Uniwersytecie w Lipsku, przepro- stawienia się nałogowi [3]. Autorzy podkreślają, że
wadzono badania [1] na temat ustosunkowania spo- ważna jest praca terapeutyczna nastawiona na osią-
łecznego odnośnie priorytetów, które powinien po- ganie przez pacjentów umiejętności społecznych, słu-
dejmować państwowy system zdrowia publicznego żących kontaktom ze zdrowym środowiskiem, niezwią-
w leczeniu różnych chorób. Wymieniono tu alkoho- zanym z używaniem substancji psychoaktywnych.
lizm, schizofrenię, depresję, chorobę Alzheimera, reu- McDonald i wsp. [2] przeprowadzili badania wśród
matyzm, cukrzycę, AIDS, choroby kardiologiczne osób z podwójną diagnozą objętych zintegrowanym
i choroby nowotworowe. MetodÄ… ankiety telefonicz- terapeutycznie (nastawionym na leczenie choroby psy-
nej zadawano pytania losowo wybranym abonentom. chicznej i terapię zaburzeń spowodowanych używa-
Zadawano następujące pytanie: leczenie której z wy- niem substancji) programie SUMMIT, prowadzonym
żej wymienionych chorób nie powinno być poddane w Melbourne, w Australii. Badano sieć kontaktów, in-
przez państwo cięciom finansowym w razie koniecz- terakcji społecznych, satysfakcję z podejmowanej te-
ności podjęcia decyzji o zmniejszeniu nakładu środ- rapii, jakość wsparcia społecznego w opinii osób
ków pieniężnych na pewne działy opieki zdrowotnej? z podwójną diagnozą w różnych fazach leczenia. Gru-
Większość osób na ostatnim miejscu stawiała potrze- pę eksperymentalną (34 osoby) podzielono ze wzglę-
bę kontynuacji finansowania leczenia osób uzależnio- du na fazę leczenia, w której znajdowali się pacjenci,
nych od alkoholu. Na drugim miejscu od końca znaj- na dwie grupy. Pierwszą stanowiły osoby, które znaj-
dowały się decyzje o nieograniczaniu środków na le- dowały się we wczesnych fazach leczenia i często łama-
czenie schizofrenii, na trzecim  depresji. Powodem ły abstynencję, w drugiej umieszczono osoby w póz
-
takich opinii było najczęściej przekonanie, że osoby nych fazach terapii, które miały znacznie dłuższe okresy
uzależnione od alkoholu ponoszą odpowiedzialność abstynencji. Niezależnie od czasu trwania leczenia,
za swoją chorobę i za swoje dalsze cierpienie (poprzez między osobami z obu grup nie było istotnych różnic
niezaprzestanie picia). W porównaniu z osobami cho- w kontaktach ze środowiskiem związanym z używa-
rymi na AIDS, osoby uzależnione od alkoholu były niem substancji psychoaktywnych. Oznacza to, że
oceniane jako mniej zasługujące na bezpłatne lecze- mimo podejmowanej terapii liczba kontaktów z oso-
nie, ponieważ ich problem widziany jest jako  odwra- bami, które aktywnie używają substancji odurzających
calny . Uczestnicy ankiety pragnęli również większe- nie zmniejszyła się. Natomiast okazało się, że osoby
go dystansu społecznego w kontaktach z osobami w póz
nych fazach leczenia zdecydowanie rzadziej Å‚Ä…czÄ…
uzależnionymi od alkoholu, osobami z rozpoznaniem stosowanie różnych substancji psychoaktywnych ze
schizofrenii i depresji  na przykład nie wynajeliby im sobą  używają przeciętnie dwóch typów substancji
pokoju, nie zatrudniliby do pomocy w domu. Odno- odurzajÄ…cych, podczas gdy osoby we wczesnych fa-
sząc wyniki badań Schomerusa i wsp. [1] do proble- zach leczenia używają trzech i więcej różnych typów
mu pacjentów z rozpoznaniem podwójnej diagnozy substancji. Pacjenci w póz
nych fazach terapii,
można przypuszczać, że finansowanie ich leczenia w porównaniu z osobami znajdującymi się we wcze-
również nie byłoby chętnie widziane przez opinię pu- snych fazach leczenia, oceniali, że otrzymują więcej
bliczną. Prawdopodobnie są oni również osobami, wsparcia ze strony osób, które nie mają związku z uży-
wobec których powstaje znaczny dystans społeczny. waniem substancji psychoaktywnych, w tym wspar-
Te czynniki mogą powodować u nich mniejszą chęć cia ze strony profesjonalistów. Autorzy stwierdzają,
do podejmowania leczenia i kontynuowania terapii. że prawdopodobnie osoby w póz
niejszych fazach le-
www.psychiatria.viamedica.pl
155
Psychiatria 2006, tom 3, nr 4
czenia są bardziej nastawione na przyjmowanie po- Większość terapeutów wyróżnia cztery fazy leczenia
mocy niż osoby we wczesnych fazach terapii. Być może pacjentów z podwójna diagnozą:
I faza: zaangażowanie, rozwój i podtrzymanie
wytworzenie silnego związku między chorym a tera- I faza: zaangażowanie, rozwój i podtrzymanie
I faza: zaangażowanie, rozwój i podtrzymanie
I faza: zaangażowanie, rozwój i podtrzymanie
I faza: zaangażowanie, rozwój i podtrzymanie
wspólnego stanowiska terapeutycznego perso-
peutą ma wpływ na większą motywację pacjentów wspólnego stanowiska terapeutycznego perso-
wspólnego stanowiska terapeutycznego perso-
wspólnego stanowiska terapeutycznego perso-
wspólnego stanowiska terapeutycznego perso-
nelu medycznego i pacjenta
do leczenia, jakkolwiek autorzy nie wykluczają, że nelu medycznego i pacjenta
nelu medycznego i pacjenta  kontakt z pacjen-
nelu medycznego i pacjenta
nelu medycznego i pacjenta
motywacja ta może być wytworzona przez chorego, tem powinien być pełen szacunku, niekonfrontacyjny
który przechodzi kolejne fazy leczenia, niezależnie od i empatyczny. W tej fazie należy zająć się najważniej-
profesjonalnej pomocy terapeuty. szymi problemami pacjenta, nawet kosztem odrocze-
nia problemu zerwania z nałogiem.
II faza: motywacja do zmiany i wytworzenie
II faza: motywacja do zmiany i wytworzenie
Leczenie pacjentów z podwójną diagnozą II faza: motywacja do zmiany i wytworzenie
II faza: motywacja do zmiany i wytworzenie
II faza: motywacja do zmiany i wytworzenie
u pacjenta przekonania o konieczności długo-
u pacjenta przekonania o konieczności długo-
Chorzy z rozpoznaniem podwójnej diagnozy są powsze- u pacjenta przekonania o konieczności długo-
u pacjenta przekonania o konieczności długo-
u pacjenta przekonania o konieczności długo-
trwałego leczenia uzależnienia
trwałego leczenia uzależnienia
chnie uważani za pacjentów bardzo  trudnych , spra- trwałego leczenia uzależnienia
trwałego leczenia uzależnienia  zmiana moty-
trwałego leczenia uzależnienia
wiających największe problemy terapeutyczne. Wielu wacji powinna następować pod wpływem edukacji,
autorów, niezależnie od miejsca na świecie, w którym oceny przeszkód, definiowania problemów itd.
III faza: aktywne leczenie z zastosowaniem tech-
III faza: aktywne leczenie z zastosowaniem tech-
przeprowadza się terapię dla takiej grupy osób, jest III faza: aktywne leczenie z zastosowaniem tech-
III faza: aktywne leczenie z zastosowaniem tech-
III faza: aktywne leczenie z zastosowaniem tech-
nik treningu umiejętności społecznych i rozwią-
nik treningu umiejętności społecznych i rozwią-
zgodnych co do faktu, że brak efektów leczenia naj- nik treningu umiejętności społecznych i rozwią-
nik treningu umiejętności społecznych i rozwią-
nik treningu umiejętności społecznych i rozwią-
zywania problemów.
zywania problemów.
częściej wiąże się z koncentracją na jednym z rozpo- zywania problemów.
zywania problemów.
zywania problemów.
IV faza: przeciwdziałanie nawrotom.
IV faza: przeciwdziałanie nawrotom.
znań  chorobie psychicznej lub uzależnieniu. Wielora- IV faza: przeciwdziałanie nawrotom.
IV faza: przeciwdziałanie nawrotom.
IV faza: przeciwdziałanie nawrotom.
kość problemów wynikających z współistnienia dwóch Należy pamiętać, że nawroty zaburzenia psychiatrycz-
schorzeń powoduje, że pacjenci, łamiąc abstynencję, nego lub zaburzenia związanego z uzależnieniem są
 wypadają z grup terapeutycznych dla psychotyków, potencjalnie częstsze w grupie chorych z podwójną
a programy odwykowe są dla nich zbyt trudne lub re- diagnozą niż w przypadku pacjentów z pojedynczą
strykcyjne  nie mogą sprostać wymaganiom grupy. diagnozą, i nie oznaczają one niepowodzenia w le-
W tej sytuacji koniecznością stało się opracowanie od- czeniu.
rębnych programów terapeutycznych. Różni autorzy Bellach i wsp. [5] zwracają uwagę na inne ważne pro-
wskazują na konieczność stosowania wobec tego typu blemy związane z leczeniem pacjentów z podwójną
pacjentów terapii zintegrowanej  prowadzonej przez diagnozą. Są to: przekonanie chorego o konieczności
jeden zespół i łączącej leczenie zaburzeń związanych długoterminowego leczenia uzależnień, poprawa
z używaniem substancji psychoaktywnych z leczeniem umiejętności społecznych i rozwiązywania problemów,
choroby psychicznej, zarówno w działaniach obejmują- poprawa umiejętności radzenia sobie ze stresem
cych farmakoterapiÄ™, jak i psychoterapiÄ™. i objawami negatywnymi.
Bardzo ważne jest dokładne i możliwie wczesne posta- Na wszystkich etapach leczenia podstawą działania
wienie diagnozy zaburzeń spowodowanych używaniem są programy edukacyjne dla pacjentów i ich rodzin.
substancji psychoaktywnych i rozpoznanie choroby psy- Celem ich jest: akceptacja choroby psychicznej pacjenta
chicznej. i konieczności leczenia farmakologicznego, redukcja
Wczesne rozpoznanie  podwójnego problemu umo- negatywnych emocji, przyjęcie części odpowiedzial-
żliwia względnie szybkie podjęcie odpowiednio zin- ności za leczenie przez samego pacjenta i uaktywnie-
tegrowanej terapii. Libby i Riggs [4] podkreślają, nie go, uwrażliwienie na stresujące wydarzenia życio-
jak ważne jest włączanie w odpowiednie programy we jako czynniki spustowe w nawrotach schizofrenii,
terapeutyczne już nastolatków, u których oprócz zapobieganie nawrotom choroby.
pierwszych objawów choroby psychicznej pojawiają W trakcie leczenia pacjentów z podwójną diagnozą,
się również zaburzenia spowodowane używaniem oprócz przestrzegania powyższych zasad, należy
substancji psychoaktywnych. Zdaniem autorów, wielką pamiętać, że  typowa terapia uzależnień lub samo
rolę odgrywa tutaj nawiązanie dobrego kontaktu uczestnictwo na przykład w grupie AA nie jest sku-
z pacjentem, stworzenie atmosfery zaufania, uwzglÄ™- tecznÄ… metodÄ… leczenia. Na wczesnym etapie terapii,
dnienie indywidualnych potrzeb danej osoby. w stosunku do pacjentów z podwójną diagnozą, na-
Terapia powinna być: wielokierunkowa (obejmująca leży być mniej sztywnym i konfrontacyjnym. Nie wol-
zarówno problemy psychotyczne, jak i uzależnienie), no jednak pozwalać na ciągłe zażywanie substancji
długoterminowa (z naciskiem na oddziaływanie śro- uzależniającej. Spotkania terapeutyczne powinny od-
dowiskowe  nowoczesne programy przewidują bywać się często, 2 3 razy w tygodniu, a nawet co-
2 3 lata terapii) oraz elastyczna (zmieniana i dostoso- dziennie, aż do osiągnięcia stabilizacji obu zaburzeń.
wywana do aktualnych potrzeb pacjenta). Gdzie należy leczyć osoby z podwójną diagnozą?
www.psychiatria.viamedica.pl
156
Joanna Meder i wsp., Podwójna diagnoza   podwójne problemy, aktualne koncepcje terapeutyczne
Odpowiedz
jest prosta  w środowisku. Oddziały- jak neuroleptyki klasyczne, zmniejszają nasilenie lub usu-
wania środowiskowe są podstawą leczenia tych cho- wają objawy wytwórcze i są znacznie skuteczniejsze
rych. Programy powinny być długoterminowe, etapo- w usuwaniu objawów negatywnych.
we, ze stopniowym zmniejszaniem ilości spożywane- Bardzo dużym obciążeniem dla pacjentów są obja-
go alkoholu lub innych przyjmowanych substancji psy- wy depresyjne komplikujÄ…ce leczenie i rehabilitacjÄ™,
choaktywnych, co zasadniczo odróżnia ten rodzaj te- szczególnie po przeminięciu ostrej fazy psychotycz-
rapii od zwykłego leczenia odwykowego, gdzie pod- nej. Neuroleptyki klasyczne nie działają przeciwde-
stawą jest całkowita abstynencja. presyjnie, a niektóre z nich, jak na przykład haloperi-
Są jednak w terapii takie momenty, kiedy pacjent musi dol, mogą wręcz pogłębiać depresję. Natomiast neu-
być poddany hospitalizacji pełnodobowej. Przyczyny roleptyki drugiej generacji, mimo że mają różnorod-
mogą być różne: konieczność detoksykacji, zły stan ny sposób działania, nie nasilają objawów depresyj-
somatyczny pacjenta, zagrożenie samobójstwem, silna nych, a niektóre wręcz je łagodzą. Wyżej opisane
depresja, zaburzenia lękowe lub zaostrzenie psycho- cechy nowoczesnych leków udowadniają, iż zmiana
tyczne [6, 7]. nasilenia różnych objawów nie musi pociągać za sobą
konieczności zmiany leczenia, co zwykle jest obcią-
Leczenie farmakologiczne żeniem dla stanu psychicznego pacjenta i grozi ko-
Uzależnienie od alkoholu i/lub innych substancji lejnym załamaniem.
psychoaktywnych jest związane z zakłóceniem Z wyżej wymienionych powodów leczenie neurolep-
transmisji dopaminy w Układzie Nagrody. W struktu- tykami drugiej generacji zmniejsza liczbę nawrotów,
rach układu limbicznego, hipokampie, korze brzusz- zmniejsza skumulowany okres choroby i zapewnia
no-przyśrodkowej, substancji czarnej, stężenie dopa- lepszą długotrwałą poprawę [10]. Neuroleptyki dru-
miny gwałtownie spada. W ten sposób powstaje na- giej generacji powodują mniejszą stygmatyzację. Po-
gła potrzeba stymulacji, która wiąże się z przymusem prawiają funkcjonowanie poznawcze, co wpływa na
stosowania danej substancji. Abi-Dargham z Uniwer- jakość życia pacjentów i powoduje lepszą współpracę
sytetu Columbia [8] wskazuje, że u osób chorych na schi- z chorym.
zofrenię występuje nadczynność dopaminy w układzie Moslehuddin i wsp. przedstawili opis leczenia 4 pa-
limbicznym, hipokampie (jest to związane z powstaniem cjentów psychotycznych, uzależnionych od różnych
objawów wytwórczych  pozytywnych), oraz jej niedo- substancji: amfetaminy, kanabinoli, LSD. Zastosowa-
czynność, związana przede wszystkim z funkcjonowa- nie w leczeniu neuroleptyku drugiej generacji, w tym
niem kory przedczołowej (ma to związek z występowa- przypadku risperidonu, zawsze skutkowało szybkim
niem objawów ubytkowych  negatywnych). ustąpieniem działań niepożądanych [11].
U osób z podwójną diagnozą  uzależnienia i schi- Huang przez 6 miesięcy obserwował 7 pacjentów
zofrenii  można mieć do czynienia z równocześnie z rozpoznaniem schizofrenii i nadużywających alko-
występującą nadaktywnością i niedoczynnością dopa- holu . Przez 3 miesiące byli oni leczeni klasycznymi
miny w różnych strukturach mózgu, a nawet z jedno- neuroleptykami, po czym do leczenia włączono ri-
czesnym wzrostem i spadkiem aktywności dopaminy speridon. Spowodowało to spadek liczby dni w mie-
w różnych obszarach układu limbicznego. Dlatego siącu, kiedy badani spożywali alkohol o 2,5 razy [12].
farmakoterapia takich pacjentów jest dużo trudniej- W kolejnych doniesieniach Soyki i wsp. [13] i Viala
sza niż leczenie osób z rozpoznaniem schizofrenii, i wsp. [14] przytaczane są opisy przypadków pacjen-
które nie są uzależnione. tów z podwójną diagnozą, u których po zastosowa-
Leczenie farmakologiczne w tej grupie chorych stanowi niu risperidonu odnotowano dobrą skuteczność
część kompleksowego oddziaływania terapeutycznego w zmniejszaniu objawów psychotycznych i dobrą to-
w połączeniu z psychoterapią, edukacją i terapią lerancję.
rodzin, pozwalając na powolne realizowanie etapów Najciekawsze są jednak doniesienia mówiące, iż sto-
leczenia i zapewnienie ciągłości opieki. Planując sowanie leków antypsychotycznych drugiej generacji
leczenie przeciwpsychotyczne, trzeba pamiętać, że jest zmniejsza spożycie alkoholu i używanie narkotyków
to grupa najtrudniejszych i najbardziej nieufnych pa- [15, 16]. W publikacjach tych również najczęściej wy-
cjentów, z którymi najtrudniej nawiązać kontakt tera- mienia się risperidon oraz klozapinę. Należy pamię-
peutyczny. Szczególnie preferowane są leki przeciw- tać, że efektywność leczenia farmakoterapeutyczne-
psychotyczne drugiej generacji [9]. go zależy przede wszystkim od równolegle stosowa-
Neuroleptyki atypowe dają lepszy poziom uzyskanej po- nych oddziaływań psychoterapeutycznych, rehabilita-
prawy, gdyż działają w różnorodny sposób. Tak samo cyjnych i środowiskowych.
www.psychiatria.viamedica.pl
157
Psychiatria 2006, tom 3, nr 4
Doświadczenie własne emocjonalnym, poznawczym, powstała konieczność
Autorzy rozpoczęli pracę z osobami z podwójną dia- rozszerzenia programu terapii. Wprowadzono zaję-
cia z zakresu psychoedukacji, muzykoterapiÄ™ z elemen-
gnozÄ… w 2004 roku. Od poczÄ…tku funkcjonowania
projektu zajmują się pacjentami, u których rozpozna- tami pracy z wyobraz
niÄ… i relaksacji, psychorysunek.
Raz w tygodniu odbywają się zebrania społeczności,
no chorobÄ™ psychicznÄ… oraz zdiagnozowano problem
alkoholowy (nadużywanie alkoholu lub zespół uzależ- a także, w miarę możliwości, organizowane są wyj-
nienia od alkoholu). Autorzy starali się stworzyć zinte- ścia kulturalne dla pacjentów.
growany (psychiatryczny i odwykowy) program lecze- Program ten w wyjÄ…tkowych przypadkach obejmuje
również interwencje w domu chorego.
nia w formie ambulatoryjnej.
Początkowo zajęcia odbywały się 2 razy w tygodniu
i miały charakter terapii grupowej. Stopniowo, w ciągu Podsumowanie
2 lat, wprowadzono program, zgodnie z którym spo- Na podstawie przeglądu różnych publikacji na temat
tkania z pacjentami odbywają się 4 razy w tygodniu. problemów związanych z leczeniem osób z podwójną
Na zajęciach terapii grupowej poruszane są tematy diagnozą można stwierdzić, że w wielu krajach tera-
z zakresu uzależnienia (jego faz, leczenia, zapobiega- pia takich pacjentów jest uważana za trudną. Mają
nia nawrotom) i choroby psychicznej (miejsce rozpo- na to wpływ czynniki biologiczne, psychologiczne,
znanej choroby wśród innych zaburzeń, przebieg społeczne, ekonomiczne i wiele innych.
i objawy, zasady leczenia i rehabilitacji, zapobieganie Niewątpliwie ważne są: wczesne rozpoznanie proble-
nawrotom). Część zajęć jest poświęcona tematyce roz- mu, wczesna interwencja, odpowiednie leczenie far-
wiązywania problemów, efektywnego komunikowania makologiczne i terapeutyczne, dotyczące zarówno
się, radzenia sobie ze stresem. Mają one charakter zaburzeń psychicznych, jak i zaburzeń związanych
edukacyjno-perswazyjny. z używaniem substancji psychoaktywnych.
Dużą wagę przywiązuje się do indywidualnych spo- Potrzebne jest zapewnienie psychoedukacji nie tylko
tkań z psychologiem. Omawia się na nich bieżące pro- chorym, ale i ich rodzinom czy osobom wspierającym.
blemy zgłaszane przez pacjentów, wspiera w walce Różni autorzy podkreślają także znaczenie nawiąza-
z chorobą i motywuje do dalszej terapii. Pacjenci objęci nia pozytywnej relacji z terapeutami.
są stałą opieką lekarza psychiatry. Warto również zastanowić się nad tym, co może sta-
W trakcie swojej pracy autorzy dostrzegli konieczność nowić cel terapeutyczny w leczeniu osób z podwójną
współpracy z rodzinami i bliskimi (o ile nie budzi to diagnozą. Być może wielu terapeutów uważa leczenie
sprzeciwu pacjenta). Zaczęto organizować spotkania za dające niewiele efektów, ponieważ skupiają się na
dla rodzin, podczas których rozmawia się o tym, jak rezultacie, jakim ma być całkowita abstynencja. Nato-
pomagać i lepiej radzić sobie z chorobą, jak się za- miast problem podwójnej diagnozy jest biologicznie
chowywać wobec chorych, na co zwracać szczególną bardzo złożony i nie można stawiać takich samych ce-
uwagę. Podczas tych spotkań autorzy zdobywają lów w terapii tych pacjentów, jak w leczeniu osób, któ-
ważne informacje dotyczące m.in. tego, jak pacjent rym towarzyszy jedynie problem występowania zabu-
radzi sobie w naturalnym środowisku. Dzięki temu rzeń związanych ze szkodliwym używaniem substancji
można dostosowywać program terapii do indywidu- psychoaktywnych czy uzależnieniem od nich. Sukce-
alnych i aktualnych potrzeb pacjenta. sem terapeutycznym może być osiąganie przez pacjenta
W związku z tym, że osoby kwalifikowane do grupy coraz dłuższych okresów abstynencji, jak również ogra-
przejawiają wiele deficytów na poziomie społecznym, niczenie używania wielu substancji jednocześnie.
Streszczenie
W artykule opisano problemy dotyczące osób z podwójną diagnozą  rozpoznaniem choroby psychicznej
i uzależnieniem od alkoholu i/lub innych substancji psychoaktywnych. Złożoność zaburzeń powoduje trudności
w leczeniu farmakologicznym i psychoterapeutycznym. Uważa się, że tego typu pacjenci mają gorsze rokowanie.
Osoby z podwójną diagnozą mają trudności w funkcjonowaniu społecznym, są również prawdopodobnie dyskrymi-
nowane społecznie. W pracy dokonano przeglądu aktualnych koncepcji terapeutycznych. Obecnie za najbardziej
efektywną uważa się terapię zintegrowaną, polegającą zarówno na leczeniu zaburzenia psychiatrycznego, jak
i uzależnienia. Artykuł zawiera również opis doświadczeń autorów w pracy na Oddziale Podwójnej Diagnozy.
słowa kluczowe: podwójna diagnoza, zaburzenia psychiatryczne, uzależnienie od substancji
psychoaktywnych, leczenie zintegrowane, fazy terapii
www.psychiatria.viamedica.pl
158
Joanna Meder i wsp., Podwójna diagnoza   podwójne problemy, aktualne koncepcje terapeutyczne
13. Soyka M., Wegner U., Moeller H. J. Risperidone in Treatment-
PIÅšMIENNICTWO
Refectory Chronic Alcohol Halucinosis. Pharmacopsychiatry 1997;
1. Schomerus G., Matschinger H., Angermeyer M. Alcoholism:Il-
30: 135.
ness beliefs and resource allocation preferences of the public.
14. Viala A., Aymard N., Vacheron M.N., Caroli F. Risperidone in
Drug and Alcohol Dependence 2006; 82: 204 210.
Treatment of Substance Abusing Schizophrenic Patients: Two
2. Mc Donald E., Luxmoore B., Pica S., Tanti C., Blackman J., Cat-
Case Reports with Pharmacological Follow-Up Over One Year.
ford N., Stockman P. Social Networks of People with Dual Dia-
Int. J. Neuropsychopharmacology 2002; 5 (supl. 1): 181.
gnosis:The Quantity and Quality of Relationships at Different
15. Ingman K., Honkanen A., Hyytia P., Huttunen M., Korpi E.R.
Stages of substance use Treatment. Community Mental Health
Risperidone reduces limited access alcohol drinking in alcohol-
Journal 2004; 40: 451 464.
preferring rats. Eur. J. Pharmacol. 2003; 468 (2): 121.
3. Mueser K., Yarnold, P.R., Levinson D.F. i wsp. Prevalence of sub-
16. Panocka I. Supression of alcohol preference in rats induced by
stance abuse in schizophrenia: Demographic and clinical corre-
risperidone, a serotonin 5-HT2 and dopamine D2 receptor an-
lates. Schizophr. Bull. 1990; 16: 1 31.
tagonist. Brain Res. Bull. 1993; 31 (5): 595.
4. Libby A., Riggs P. Integrated Substance Use and Mental Health
17. Alverson H., Alverson M., Drake E. An ethnographic study of
Treatment for Adolescents:Aligning Organizational and Finan-
the longitudinal course of substance abuse among people with
cial Incentives. Journal of Child and Adolescent Psychopharma-
a severe mental ilness. Journal of Drug and Alcohol Abuse 2000;
cology 2005; 15: 826 834.
25: 151 161.
5. Bellach B.M., Knopf H., Thefield W. Psychoterapy of schizoph-
18. Bażyńska K., Namysłowska I., Żechowski C. Nadużywanie sub-
renia with comorbidity. John Wiley and Sons, Inc. New York
stancji psychoaktywnych w trakcie pierwszych epizodów schi-
1997; 186.
zofrenii. Wiadomości Psychiatryczne 2002; 5, 1, 17.
6. Dackis C. A., Gold M.S., Sweeney D.R., Byron J.P. Inpatient tre-
19. Denkins, B. Are we really helping? The problem of Dual Diagno-
atment of addiction. W: A task force report of the APA; treat-
ses, Homelesness& Hospital-Hopping. Journal of Psychosocial
ments of psychiatric disorders. Washington D.C., APA Press 1989;
Nursing and Mental Health Services 2005; 43: 48 50.
1359.
20. Habrat B. Postępy farmakoterapii uzależnień. Terapia 2003; 11
7. Washton A.M., Gold M.S., Pottash A.C. Successful use of nol-
(144): 36.
trexone in addicted physicians and business executives. Adr. Al-
21. Hasin D., Samet S., Nunes E., Meydan J., Matseoane K., Wa-
cohol Subst.Abuse 1984; 4 (2): 89.
xman R.:Diagnosis of Comorbid Psychiatric Disorders in Sub-
8. Abi-Dargham A. Reward Systems and their Relationships to Ad-
stance Users Assesed With tje Psychiatric Research Interviwew
diction. Niepublikowany wykład prezentowany na kongresie
for Substance Use and Mental Disorder for DSM-IV. The Ameri-
Mind Matters. Dublin, czerwiec 2006.
can Journal of Psychiatry 2006; 163 (4): 689 696.
9. Jarema M., Rybakowski J., Landowski J. Leki antypsychotyczne
22. Kramer T. Dual diagnoses, new perspectives. Medscape General
drugiej generacji: podobieństwo i różnice. Psychiatria Polska
Medicine 2003; 5 (1).
2003; 37: 7.
23. Maj-Majewski A. Normy i zasady leczenia pacjentów z podwójną
10. Rzewuska M., Habrat B., Heitzman J., Rajewski A. Leczenie za-
diagnozą. Wiadomości Psychiatryczne 2002; 5, 1, 23.
burzeń psychicznych. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2003.
24. Regier D.A., Farmer M.E., Rae D.S., Locke B.Z., Judd L.L., Go-
11. Mueser K.T., Yarnold P.R., Bellack A.S. Diagnostic and demo-
odwin F.K. Comorbidity of mental disorders sith alcohol and
graphic correlates of substance abuse in schizophrenia and major
other drug abuse, result from epidemiologic catchment area
affective disorder. Acta Psychiatr. Scand. 1992; 85: 48.
study. JAMA 1990; 264: 2511.
12. Huang C.C. Risperidon Reduces Alcohol Use in Dual Disabled
25. Sala P. Schizofrenia i nadużywanie substancji psychoaktyw-
Schizophrenia Patients. European Neuropsychopharmacology
nych  problemy lecznicze. Wiadomości Psychiatryczne 2002;
1996; 6 (supl.3): 43.
5, 1, 27.
www.psychiatria.viamedica.pl
159