Krzysztof Krysta, Adam Klasik, Irena Krupka-Matuszczyk,
Maria Sygut, Lech Hubicki*
Zaburzenia uwagi u pacjentów z podwójną diagnozą
Attention disorders in dual diagnosis patients
Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii ŚAM, Katowice
Zakład Biostatystyki, ŚAM, Katowice*
Słowa kluczowe:
schizofrenia, uzależnienie, uwaga
Key words:
schizophrenia, addiction, attention
W schizofrenii występują specyficzne zaburzenia uwagi, które dotyczą czujności,
ciągłości oraz selektywności [3]. Okazuje się, że na poszczególnych etapach choroby
zaburzenia uwagi mają zróżnicowany charakter. W okresie prodromalnym i w
pierwszym epizodzie choroby zaburzeniu ulega zdolność do selekcji bodz
ców, przy
jednoczesnym wzmożeniu czujności, co powoduje, że bodz
ce mało znaczące w równym
stopniu angażują procesy poznawcze chorego, jak bodz
ce istotne. Natomiast w
schizofrenii przewlekłej następuje  odcięcie od zalewu bodz
ców . Zaburzenia uwagi u
osób z pierwszym epizodem schizofrenii są więc często bardziej nasilone, niż u chorych
z długotrwałym przebiegiem choroby, ale mają inny charakter [4]. Nopoulos i
współpracownicy (1994) zbadali 35 chorych na schizofrenię, w trakcie pierwszej
hospitalizacji, a następnie rok lub dwa lata póz
niej. Zaobserwowali, że funkcje
poznawcze pozostają stabilne podczas pierwszych kilku lat leczenia, chociaż zauważyli
pewne wahania w zakresie uwagi, które mogą mieć charakter  stanu zależnego od
aktualnego obrazu klinicznego [12]. W badaniu testem ciągłego wykonywania
chorzy na schizofrenię uzyskują znacznie gorsze wyniki w porównaniu z osobami
zdrowymi. Jak zauważają A
oza i współpracownicy (2002), Continuous Performance Test
(CPT) jest najbardziej popularnym narzędziem służącym do badania uwagi ciągłej,
uważanej przez wielu za kluczowy marker schizofrenii. Natomiast badania uwagi
wybiórczej są mniej popularne niż badania uwagi ciągłej i wymagają użycia specjalnych
narzędzi [8]. Osoby chore na schizofrenię mają znacznie większe nasilenie zaburzeń
uwagi w porównaniu z osobami z rozpoznaną chorobą afektywną dwubiegunową [7].
W literaturze dostępnych jest również wiele danych dotyczących wpływu używania
substancji psychoaktywnych na funkcje uwagi. Pope i Yurgelun-Todd (1996) poddali
badaniu dwie grupy studentów, z których jedna używała marihuany codziennie przez
co najmniej miesiąc przed przeprowadzeniem badania. Natomiast członkowie drugiej
grupy używali marihuany okazyjnie, nie więcej niż dziewięć razy w okresie miesiąca
poprzedzającego badanie. Wśród członków pierwszej grupy stwierdzono bardziej
nasilone deficyty uwagi [16]. Inna grupa 23 osób uzależnionych od kokainy, a także 24
2 K. Krysta, A. Klasik, I. Krupka-Matuszczyk, M. Sygut, L. Hubicki
alkoholików i 22 zdrowych ochotników w podobnym wieku i z podobnym poziomem
wykształcenia została poddana badaniu w okresie abstynencji trwającej od 3 do 5
tygodni. Zarówno alkoholicy, jak i osoby uzależnione od kokainy wykonali gorzej testy
badające pamięć, funkcje wykonawcze i sprawność psychomotoryczną. Jednak nie
stwierdzono pomiędzy nimi różnic w testach badających ciągłość uwagi [2]. Toomey i
współpracownicy (2003) przebadali 50 par bliz
niąt, z których co najmniej jedno
nadużywało stymulantów (kokainy i amfetaminy), przy czym nie używali ich już od co
najmniej roku. Okazało się, że u osób, które w przeszłości nadużywały tych narkotyków
obecne są zaburzenia uwagi i sprawności psychomotorycznej jeszcze co najmniej rok po
ich odstawieniu [17]. Z kolei celem badania przeprowadzonego przez McKattina i
Matticka (1997) była ocena funkcji poznawczych u 73 osób używających amfetaminy.
Silne uzależnienie od amfetaminy wiązało się z gorszym funkcjonowaniem pamięci
uwagi [11].
Ponieważ istnieją dowody na niekorzystny wpływ substancji psychoaktywnych, na
procesy poznawcze, w tym funkcje uwagi w populacji ogólnej, wydaje się bardzo
prawdopodobne, że używanie narkotyków spowoduje interakcję z już obniżonymi
zdolnościami poznawczymi pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii. Stosunkowo mała
ilość badań została wykonana, aby ocenić bezpośredni wpływ używania substancji
przez pacjentów na ich funkcjonowanie poznawcze, a ponadto wnioski tych badań
okazują się niejednoznaczne, a czasami sprzeczne [14]. Seidman i współpracownicy w
roku 1997 poddali badaniu grupę bezdomnych osób chorych na schizofrenię, u których
stwierdzono negatywny wpływ używania substancji psychoaktywnych na ciągłość
uwagi [13]. Serper i współpracownicy (2000) poddali badaniu 2 grupy pacjentów
chorych na schizofrenię, z których jedną stanowiły osoby dodatkowo uzależnione od
kokainy. Badanie wykonano w okresie 72 godzin od momentu hospitalizacji. W
grupie chorych z podwójną diagnozą stwierdzono bardziej nasilone zaburzenia
pamięci, niż u osób nieuzależnionych. W zakresie innych parametrów poznawczych, to
jest ciągłości uwagi i funkcji wykonawczych, nie stwierdzono istotnych statystycznie
różnic pomiędzy badanymi grupami [15]. W badaniach własnych zaobserwowano
gorsze funkcjonowanie poznawcze u jednego z pary bliz
niąt chorych na schizofrenię,
który dodatkowo był uzależniony od kanabinoli i amfetaminy, w zakresie pamięci
operacyjnej i funkcji uwagi [10].
Materiał i metoda
Badaniu poddane zostały dwie grupy pacjentów chorych na schizofrenię - diagnoza
schizofrenii postawiona według ICD-10 (F 20). W pierwszej grupie obejmującej 40 osób
dodatkowo postawiono rozpoznanie uzależnienia od substancji psychoaktywnych,
w praktyce było to uzależnienie mieszane (F 19.2), obejmujące uzależnienie od opiatów,
amfetamin i kanabinoli, jednak ze względu na charakter oddziału psychiatrycznego, na
którym przeprowadzono badanie, grupa ta nie obejmowała osób uzależnionych od
alkoholu, choć był on przez nich okresowo nadużywany. W drugiej grupie liczącej
również 40 osób z rozpoznaniem schizofrenii nigdy nie stwierdzono uzależnienia lub
nadużywania substancji psychoaktywnych.
Badanie zostało przeprowadzone w okresie 6 tygodni od początku hospitalizacji po
ustabilizowaniu ostrych objawów psychotycznych, a także aby uniknąć bezpośredniego
3 Zaburzenia uwagi u pacjentów z podwójną diagnozą
wpływu używanych substancji psychoaktywnych (oddział psychiatryczny na którym
prowadzone zostało badanie grupy osób uzależnionych miało charakter społeczności
terapeutycznej, gdzie jedną z podstawowych zasad uczestnictwa w programie
terapeutycznym była całkowita abstynencja alkoholowa i narkotykowa).
W drugiej grupie badanie przeprowadzone było również w okresie 6 tygodni od
początku hospitalizacji po ustąpieniu ostrych objawów psychotycznych. Wszyscy
pacjenci biorący udział w badaniu byli leczeni lekami przeciwpsychotycznymi drugiej
generacji (olanzapina, risperidon, klozapina). Każda z badanych grup obejmowała po 37
mężczyzn i 3 kobiety. Różnica wieku i wykształcenia pomiędzy obiema grupami nie
osiągnęła poziomu istotności statystycznej. Średni czas, jaki upłynął od pierwszej
hospitalizacji z powodu schizofrenii w grupie pierwszej wyniósł 2,8 lat, w grupie
drugiej  2,9 lat. Średni czas, jaki upłynął od pierwszej hospitalizacji z powodu
uzależnienia w grupie pierwszej wyniósł 3 lata.
Do oceny neuropsychologicznej zastosowano Test Ciągłego Wykonywania -
Continuous Performance Test  Identical Pairs Version (CPT-IP). CPT-IP wymaga
reakcji w chwili, kiedy pojawią się z kolei dwa jednakowe bodz
ce. Jest 30 takich par
jednakowych bodz
ców, a także 30 par odpowiadających im bodz
ców, które są bardzo
do siebie podobne, ale nie jednakowe [5]. Spostrzeżenie wyróżnionej pary jednakowych
bodz
ców należy zasygnalizować kliknięciem myszy. Analizie poddano następujące
rodzaje błędów: ominięcie wyróżnionej pary jednakowych bodz
ców (finger-up) oraz
błąd falstartu  brak ominięcia pary bodz
ców podobnych (false alarms).
W analizie statystycznej ze względu na mało liczne grupy oraz charakter funkcji
rozkładu odbiegający od rozkładu normalnego wszystkich analizowanych wartości,
zastosowano nieparametryczną analizę wariancji, a dla wnioskowania statystycznego
wykorzystano wyniki testu Kruskala-Wallisa.
Wyniki
W tabeli przedstawiono wyniki badania testem CPT-450 w grupie pacjentów chorych
na schizofrenię oraz w grupie chorych ze współistnieniem schizofrenii i uzależnienia od
substancji psychoaktywnych. Nie uzyskano istotnych statystycznie różnic w zakresie
ilości popełnionych błędów przez badanych pacjentów zarówno tych, które wynikały
z ominięcia wyróżnionej pary bodz
ców (finger-up), jak i z błędu falstartu (false alarms).
Tabela. Porównanie wyników badania testem CPT-450 pacjentów z rozpoznaniem
schizofrenii oraz pacjentów ze współistnieniem schizofrenii i uzależnienia
Schizofrenia + Schizofrenia + p Kruskal-
Test Schizofrenia Schizofrenia
Uzależnienie Uzależnienie Wallis
Średnia Odch. Stand. Średnia Odch. Stand.
Ominięcie
wyróżnionej pary
49.1 16.7 47.1 18.3 0.52
jednakowych
bodz
ców
Błąd falstartu 68.5 13,0 67.9 10.8 0.70
4 K. Krysta, A. Klasik, I. Krupka-Matuszczyk, M. Sygut, L. Hubicki
Omówienie wyników
Uzyskane wyniki są podobne do tych, które osiągnięto w pracy zespołu Serpera [15].
W badaniu tym zaobserwowano co prawda zaburzenia funkcji poznawczych u osób
z podwójną diagnozą, ale nie dotyczyły one uwagi. W innych doniesieniach z literatury
natomiast obserwowano u tej grupy chorych bardziej nasilone zaburzenia uwagi, niż
u chorych na schizofrenię bez współistniejącego uzależnienia od substancji
psychoaktywnych [10, 13].
Obserwacje te są interesujące, ponieważ, jak wiadomo, zarówno chorowanie na
schizofrenię, jak i uzależnienie od substancji psychoaktywnych często wiąże się z
obecnością deficytów uwagi W schizofrenii obserwuje zaburzenia czujności, ciągłości
oraz selektywności uwagi [3]. Większość badań potwierdza też obecność istotnych
zaburzeń dotyczących innych funkcji poznawczych [9]. W badaniach osób
uzależnionych stwierdza się natomiast obecność deficytów podobnych do tych, które
występują w uszkodzeniach kory czołowej i skroniowej [6]. W związku z tym pojawiła
się hipoteza, że używanie substancji psychoaktywnych może nasilić już istniejące
dysfunkcje poznawcze u tych chorych, u których są one spowodowane
przebiegiem procesu schizofrenicznego [1]. Jak wspomniano we wstępie dotychczasowe
doniesienia z literatury dotyczące zaburzeń uwagi osób z podwójną diagnozą są
nieliczne i w wielu wypadkach niejednoznaczne, a nawet sprzeczne, ponieważ często
różnią się metodologią, strategiami badawczymi i dotyczą uzależnienia od różnych
typów substancji [14]. Dlatego publikacja większej ilości danych uzyskanych przez
różne zespoły badaczy, w badaniach o porównywalnej metodologii pozwoliłaby na
wyciągnięcie bardziej obiektywnych wniosków. Chociaż ze względów klinicznych
rzeczą trudną jest rekrutacja osób z podwójną diagnozą spełniających wymagające
kryteria włączenia do badania, jednak ze względów statystycznych korzystną rzeczą
byłoby w przyszłości poszerzenie badanej grupy. Ponadto, w przyszłych badaniach
ważną rzeczą byłaby replikacja badań bliżej początku hospitalizacji oraz po zakończeniu
leczenia, ponieważ po sześciotygodniowym okresie stosowania leków ich wpływ na
funkcjonowanie poznawcze może okazać się silniejszy od wcześniejszych różnic
międzygrupowych.
Wnioski
1. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy obiema grupami chorych
w badaniu ciągłej uwagi.
2. Replikacja powyższych wyników na większych grupach chorych może pozwolić
wyciągniecie jednoznacznych wniosków dotyczących zaburzeń uwagi u pacjentów
z podwójna diagnozą.
Piśmiennictwo
1. Addington J., Addington D.: Substance abuse and cognitive functioning in
schizophrenia. J. Psychiatry Neurosci. 1997; 22: 99-104.
5 Zaburzenia uwagi u pacjentów z podwójną diagnozą
2. Beatty W.W., Katzung V.M., Moreland V.J., Nixon S.J.: Neuropsychological per-
formance of recently abstinent alcoholics and cocaine abusers. Drug Alcohol De-
pend. 1995 37: 247-253.
3. Borkowska A., Rybakowski J.: Zaburzenia poznawcze w schizofrenii i chorobach
afektywnych. Med. Sci. Rev. Psychiat. 2004: 25-31.
4. Chen W.J., Liu S.K., Chang C.J., Lien Y.J., Chang Y.H., Hwu H.G.: Sustained attention
deficit and schizotypal personality features in nonpsychotic relatives of schizophrenic
patients. Am. J. Psychiatry. 1998, 155: 1214-1220.
5. Cornblatt B.A., Keilp J.G.: Impared attention, genetics, and the pathophysiology of
schizophrenia. Schizophr. Bull. 1994,20,31-46.
6. Cunha P.J., Nicastri S., Gomes L.P., Moino R.M., Peluso M.A.: Neuropsychological im-
pairments in crack cocaine-dependent inpatients: preliminary findings. Rev Bras
Psiquiatr. 2004; 26: 103-106.
7. Liu S.K., Chiu C.H., Chang C.J., Hwang T.J., Hwu H.G., Chen W.J.: Deficits in sus-
tained attention in schizophrenia and affective disorders: stable versus state-depen-
dent markers. Am. J. Psychiatry. 2002, 159: 975-982.
8. A
oza B., Bartyzel M., Lecyk A., Mazurek I.: Zaburzenia uwagi w schizofrenii. Badania
nad Schizofrenią. 2002/2003, 4, 347-362.
9. A
oza B., Lecyk A., Mazurek I., Opielak G.: Zaburzenia pamięci operacyjnej w
schizofrenii. Bad. nad Schizofrenią. 2002/2003, 4 : 371-388.
10.May-Majewski A., Krysta K., Skałbania W.: Opis przypadku pary bliz
niąt
jednojajowych z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej oraz dodatkowo
uzależnienia od substancji psychoaktywnych u jednego z nich. Psychiatria i
Psychologia Kliniczna. 2002, 3: 225-229.
11.McKetin R., Mattick R.P.: Attention and memory in illicit amphetamine users. Drug
Alcohol Depend. 1997, 48: 235-242.
12.Noupulos P., Flashman L., Flaum M., Arndt S., Andreasen N.: Stability of cognitive
functioning early in the course of schizophrenia. Schizophr. Res. 1994, 14: 29-37.
13.Seidman L.J., Caplan B.B., Tolomiczenko G.S., Turner W.M., Penk W.E., Schutt R.K.,
Goldfinger S.M.: Neuropsychological function in homeless mentally ill individuals. J.
Nerv. Ment. Dis. 1997, 185 (1): 3-12.
14.Serper M.R., Chou Y.C.Y.: Cognitive functioning in schizophrenic patients with co-
morbid substance use disorder. In: Cognition in schizophrenia. Impairments: Impor-
tance and Treatment Strategies. Ed by Sharma T, Harvey P. New York: Oxford Uni-
versity Press 2000. s.229-240.
15.Serper M.R., Copersino M.L., Richarme D., Vadhan N., Cancro R.: Neurocognitive
functioning in recently abstinent, cocaine-abusing schizophrenic patients. J. Subst.
Abuse. 2000, 11: 205-213.
16.Pope H.G., Yurgelun-Todd D.: The residual cognitive effects of heavy marijuana use
in college students. JAMA. 1996, 275: 521-527.
17.Toomey R., Lyons M.J., Eisen S.A., Xian H., Chantarujikapong S., Seidman L.J.,
Faraone S.V., Tsuang M.T.: A twin study of the neuropsychological consequences of
stimulant abuse. Arch. Gen. Psychiatry. 2003, 600: 303-310.
Streszczenie
6 K. Krysta, A. Klasik, I. Krupka-Matuszczyk, M. Sygut, L. Hubicki
Dane z literatury wskazują na obecność zaburzeń uwagi u chorych na schizofrenię, które
dotyczą czujności, selektywności i ciągłości. Wiele prac wskazuje też na fakt, że podobne deficyty
są częste u osób uzależnionych. Natomiast dane odnoszące się do osób z podwójną diagnozą są
niejednoznaczne i nieliczne. Badaniu poddano dwie grupy chorych na schizofrenię. W jednej z
nich dodatkowo postawiono diagnozę uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Pacjentów
poddano ocenie neuropsychologicznej przy pomocy testu CPT-450. Pomiędzy obiema grupami
nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w ilości błędnych reakcji. Uzyskane wyniki
zgodne są z częścią doniesień z literatury i wymagają potwierdzenia w badaniach na większych
grupach osób.
Summary
Data from literature indicate presence of attention disorders in subjects suffering from
schizophrenia, which include vigilance, selective, and sustained attention. Many studies indicate
also the fact, that similar deficits are common in people with addictions. The data referring to
dual diagnosis patients, however, are inconsistent and not numerous. In this study two groups of
subjects suffering from schizophrenia were examined. In one of them there was an additional di-
agnose of addiction to psychoactive substances. The patients underwent a neuropsychological as-
sessment with the use of CPT-450 test. No statistically significant differences between both
groups in the number of incorrect reactions were found. The above results are consistent with
some date from the literature, and require a confirmation in studies on larger groups of subjects.
Adres do korespondencji:
Krzysztof Krysta
Klinika Psychiatrii i Psychoterapii Śląskiej Akademii Medycznej
40-635 Katowice, ul. Ziołowa 45/47
tel/fax [phone]
email: [e-mail]