Postępy Psychiatrii i Neurologii 2005; 14 (supl. 1/20): 103 106
Opis przypadku
Case report
Zmienna i ciągła diagnoza w procesie psychoterapii pacjentki
z zaburzeniami odżywiania się
Variable and continuous diagnosis in the process of psychotherapy
of a female patient with eating disorders
MAA
GORZATA JANAS-KOZIK1,2, IRENA KRUPKA-MATUSZCZYK2,
JOANNA HYRNIK1, RAFAA
SOA
OWIÓW1
Z: 1. Oddziału Psychiatrii Wieku Rozwojowego Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu
2. Katedry i Kliniki Psychiatrii i Psychoterapii ÅšlÄ…skiej Akademii Medycznej w Katowicach
STRESZCZENIE
Cel. Przedstawiono trudności diagnostyczne związane z rozpoznawaniem jadłowstrętu psychicznego.
Przypadek. Pacjentka z zaburzeniami odżywiania, którą poddano psychoterapii uzyskując poprawę na poziomie objawowym.
Komentarz. Trudności diagnostyczne związane z rozpoznawaniem jadłowstrętu psychicznego, wynikają w dużej mierze z nie-
jednorodności symptomatologicznej tego zaburzenia. Wyjaśniono znaczenie i funkcję objawów klinicznych rozwijających się
dynamicznie w trakcie psychoterapii.
SUMMARY
Objective. Difficulties in diagnosing anorexia nervosa are reported.
Case. › female patient with eating disorders submitted to psychotherapy  an improvement at the level of symptom relief was attained.
Commentary. Diagnostic difficulties in patients with anorexia nervosa result to a large extent from symptomatological heterogeneity
of this disorder. The role and function of clinical symptoms dynamically developing in the course of therapy have been explained.
Słowa kluczowe: psychoterapia / zaburzenia odżywiania się / jadłowstręt psychiczny
Key words: psychotherapy / eating disorders / anorexia nervosa
Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) stanowi uwzględnia mechanizmy organizacji struktury osobo-
istotny problem kliniczny. Pacjentki z rozpoznaniem ja- wości. W przypadku osobowości borderline anoreksję
dłowstrętu psychicznego stanowią znaczącą większość można rozumieć jako formę obrony przed psychotycz-
wśród hospitalizowanych w naszym oddziale. Leczenie ną dekompensacją. Za podstawowe mechanizmy obron-
jest trudne, a rokowanie nierzadko niekorzystne. Ryzyko ne osobowości borderline uważa się rozszczepienie
śmiertelności w tej grupie tych ocenia się na 5 25% (splitting), prymitywne idealizacje i dewaluacje, mecha-
przypadków [1, 2, 3]. Postępowanie terapeutyczne nizm projekcyjnej identyfikacji, zaprzeczenie, omnipo-
w przypadkach zaburzeń odżywiania się jest wielopłasz- tencję. Na poziomie przeżywania oraz tworzenia relacji
czyznowe. Terapia powinna umożliwić powrót do pra- szczególnie wyrazista jest niestabilność. Niestałe, choć
widłowej masy ciała i opanowanie zaburzeń somatycz- intensywnie przeżywane związki, zaburzenia obrazu
nych spowodowanych chorobą, zahamowanie dążenia siebie, emocjonalna chwiejność, słabe kontrola impul-
do osiągnięcia idealnej sylwetki, zmianę przeżywania sów i tolerancja lęku. Nieprawidłowa struktura osobo-
i obrazu siebie [1] wzmocnienie procesu separacji indy- wości oraz niedojrzałe mechanizmamy obronne mają
widuacji [4] oraz przeciwdziałanie nawrotom choroby. szczególne znaczenie dla zrozumienia przedstawianego
W literaturze wskazuje się istotne związki pomiędzy przypadku [7, 8, 9, 10, 11].
zaburzeniami odżywiania się a zaburzeniami afektyw-
nymi  szczególnie depresyjnymi, zespołem obsesyjno-
kompulsyjnym (OCD) oraz zaburzeniami osobowości OPIS PRZYPADKU
[3, 5, 6]. Zagadnienie współwystępowania w spektrum
anoreksji wielu różnorodnych symptomów klinicznych Pacjentka M., lat 21, przebieg ciąży i porodu bez
wyjaśnia Żechowski, rozróżniając typy jadłowstrętu: powikłań. Rozwój psychoruchowy prawidłowy. Obja-
neurotyczny, borderline oraz psychotyczny. Podział taki wy psychopatologiczne utrzymywały się z mieszanym
Małgorzata Janas-Kozik, Irena Krupka-Matuszczyk, Joanna Hernik, Rafał Sołtowiów
nasileniem od 8 lat, czyli od 13 roku życia. Przyjęta do U pacjentki występowały także objawy zespołu de-
oddziału z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego. presyjnego, którego umiarkowane nasilenie potwierdził
Do takiego rozpoznania skłaniało spełnianie podsta- wynik (24 pkt. w skali depresji Hamiltona), szczegól-
wowych kryteriów anorexia nervosa (somatycznych, nie wyraz
ne: obniżenie nastroju i napędu, myśli suicy-
behawioralnych i poznawczych): utrzymujące się jakoś- dalne, zaburzenia snu nocnego, jak również wyraz
nie
ciowe oraz ilościowe ograniczenia dotyczące spożywa- niska samoocena.
nych pokarmów (diety), znacząca utrata masy ciała W przeszłości pacjentka doświadczyła objawów,
(BMI w chwili przyjęcia wynosił 15,5), nieobecność wskazujących na dekompensację psychotyczną (halucy-
miesiączek utrzymująca się nieprzerwanie od 2 lat, za- nacje słuchowe w postaci trzech męskich głosów pro-
burzenia spostrzegania w zakresie obrazu własnego ciała wadzących ze sobą dialogi; urojenia ksobne; nastawie-
(dysmorfofobia) oraz przewlekły lęk przed przytyciem. nia prześladowcze; masywny, dezintegracyjny lęk oraz
Poza omówionymi objawami jadłowstrętu występowały poczucie rozszczepienia, odzwierciedlające się w wy-
objawy zespołu obsesyjno-kompulsyjnego (OCD), ze- powiadanych przez pacjentkę komunikatach, dotyczą-
społu depresyjnego oraz, w wywiadzie, psychotycznej cych bycia dwiema osobami jednocześnie). Jednakże
dekompensacji. w chwili przyjęcia do oddziału, nie ujawniała objawów
Objawy obsesyjno-kompulsyjne występowały u cho- psychotycznych, nawet w zwiewnej postaci.
rej w znacznym nasileniu (29 pkt.w skali Yale-Brown. W zwiÄ…zku z bogatym i niejednoznacznym obrazem
W obrazie klinicznym obserwowano myśli natrętne psychopatologicznym, różnicowanie obejmowało zabu-
o charakterze: rzenia psychotyczne, zaburzenia dysocjacyjne, jadło-
 agresywnym, np. obawa skrzywdzenia innych, przed wstręt psychiczny, bulimię, a także zespół depresyjny.
tym, że stanie się coś złego, że powie się coś nieprzy- Uważamy, że dla pełniejszego zrozumienia oraz przed-
zwoitego lub obraz
liwego, przed zrobieniem czegoś stawienia całego spektrum zaburzenia, należy wziąć pod
złego pod wpływem impulsu, jak również przed od- uwagę wszystkie zestawione objawy.
powiedzialnością za jakieś straszne wydarzenie; Leczenie pacjentki obejmowało farmakoterapię ri-
 dotyczącym zanieczyszczeń, np. lęk i obawy doty- speridonem, fluwoksaminą i doraz
nie hydroksyzynÄ…
czące brudu, zarazków, chorób; lęk i obrzydzenie oraz psychoterapię indywidualną, grupową oraz rodzin-
dotyczące wydzielin; lęk przed wydzielaniem nie- ną. Przed przyjęciem do oddziału, podejmowane były
przyjemnego zapachu; poczucie kleistości skóry; próby leczenia, jednakże bez znaczącej poprawy stanu
przesadne obawy dotyczące zwierząt i owadów; lęk pacjentki. Kompleksowość działań leczniczych, tj. in-
przed zachorowaniem z powodu brudu oraz lęk przed tensywny proces terapeutyczny wraz z farmakoterapią
zarażeniem innych; (leki odstawiono w trakcie terapii) umożliwiły uzyska-
 seksualnym, np. zakazane lub perwersyjne myśli nie zadowalającego stanu zdrowia.
i obrazy natury seksualnej; Psychoterapię indywidualną prowadzono według za-
 somatycznym, np. przesadna uwaga oraz obawy do- sad psychodynamicznych przyjmujÄ…c za cel leczenie
tyczące choroby; przesadne obawy i koncentracja na objawów choroby oraz rozwiązanie patogennych kon-
jakiejś części ciała; fliktów, jak również samopoznanie nie stanowiące war-
 religijne, np. lęk przed obrażeniem religijnego obiek- tości nadrzędnej w stosunku do redukcji symptomów
tu, a także przesadna koncentracja na kwestiach mo- psychopatologicznych. Zakłada także częściową zmia-
ralności; nę struktury w obszarze patogennych konfliktów [12,
 inne, np. potrzeba pamiętania, posiadania określonej 13]. W psychoterapii grupowej przepracowano proble-
wiedzy; lęk przed powiedzeniem określonych rzeczy; matykę interpersonalnego funkcjonowania. Natomiast
lęk, że powie się coś niewłaściwego; natrętne obrazy, praca z rodziną dotyczyła umożliwienia pacjentce oraz
dz
więki, liczby, muzyka oraz charakterystyczna oba- jej rodzinie bezpiecznego przeprowadzenia procesu
wa przytycia. separacji indywiduacji. Zasadność stosowania terapii
Natrętnym myślom towarzyszyło szereg czynności rodzinnej podkreśla Namysłowska, wskazując na zna-
kompulsyjnych, w których dominowały: czenie roli oraz siły związków z systemem rodzinnym
 zachowania związane z myciem i czyszczeniem, w tym procesie, który powinien zakończyć się bez po-
np. przesadne i zrytualizowane mycie rÄ…k; kÄ…piele czucia winy [4].
i zabiegi toaletowe, mające na celu usunięcie zanie- Praca z pacjentką w kontakcie indywidualnym opie-
czyszczeń; rała się na zbudowaniu pozytywnej relacji terapeutycz-
 zachowania o charakterze sprawdzającym, np. spraw- nej, w której możliwe było odtworzenie patologicznych
dzanie, czy nie wyrządzi się komuś krzywdy; spraw- wzorców tworzenia relacji oraz przeżycie korektyw-
dzanie, czy nie wydarzy się coś strasznego; nego emocjonalnego doświadczenia, popartego emo-
 zachowania o charakterze rytualnym, np. ponowne cjonalnym wglądem w znaczenie i funkcję objawów.
czytanie, wymazywanie, pisanie oraz wyraz
na po- W procesie terapii, w zależności od fazy rozwoju relacji
trzeba powtarzania rytualnych czynności; oraz przepracowywanej problematyki rozpoznanie zmie-
 inne zachowania, takie jak: liczenie, porządkowanie niało się, co umożliwiło całościowe spojrzenie na cha-
czy układanie. rakter zaburzeń pacjentki.
Zmienna i ciągła diagnoza w procesie psychoterapii pacjentki z zaburzeniami odżywiania się
Początkowo kontakt z chorą był bardzo trudny, na- dego z podtypów i dlatego ten przypadek wydaje się
cechowany niepokojem oraz nieujawnioną złością. nam interesujący. Na podstawie wywiadu z okresu przed
Ujawniała wyraz
ny lęk przed zależnością z obawy przed przyjęciem do oddziału, można określić go jako typ psy-
odrzuceniem, utożsamianym z utratą dobrej relacji. chotyczny. Jednakże przy przyjęciu chorej nie spostrze-
Negatywny obraz siebie, poczucie bezwartościowości galiśmy jej jako psychotycznej. Całokształt zaburzenia
i poczucie winy utrudniały wejście w pozytywne prze- odpowiadałby bardziej typowi borderline. W terapii,
niesienie. W początkowej fazie terapii ujawniały się w związku z dynamiką procesu terapeutycznego, całoś-
wyraz
ne wątki separacyjne i problematyka związaną ciowy obraz zaburzenia spełniał raczej kryteria podtypu
z zaburzeniami obrazu siebie, brakiem poczucia auto- neurotycznego (dojrzalszego ze względu na ujawniane
nomii oraz trudnościami w separacji i indywiduacji. Pa- mechanizmy obronne osobowości). Ważny wydaje się
cjentka uwikłana była w relacje rodzinne. Praktycznie wątek dotyczący współwystępowania innych objawów
nie była w stanie budować związków z rówieśnikami psychopatologicznych (jak objawy OCD) i chwilowego
i czuła się bardzo samotna, a jednocześnie odczuwała nasilenia tych objawów w okresie powrotu do pra-
lęk przed zainwestowaniem w inne relacje. Był to czas widłowej masy ciała [por. 6]. Dyskusyjnym byłoby
idealizacji obrazu rodziny, a w niej szczególnie postaci zakwalifikowanie przedstawionej pacjentki do jednego
matki, od której była zależna we wszystkich obszarach. z podtypów anoreksji. Przypadek pokazuje koniecz-
Przy jednoczesnym przeżywaniu rodziny jako doskona- ność uwzględnienia jednocześnie wszystkich podtypów,
łej, sama czuła się nic nieznacząca, beznadziejna, bez- gdy rozpoznanie obejmuje rozumienie struktury oso-
wartościowa. Poczucie winy przyjmowało momentami bowości oraz mechanizmów obronnych działających
charakter całkowity. Obawiając się bliskości, niejako w czasie terapii.
chroniła słabo ukonstytuowane granice ego. Bliskość Czy zaproponowane przez Żechowskiego rozróżnie-
tożsama była dla pacjentki z permanentną symbiozą nie typów anoreksji ma wartość kliniczną? Proponuje-
oraz zlaniem siÄ™ z obiektem relacji, co z kolei urucha- my szersze spojrzenie na patologiÄ™ borderline oraz okreÅ›-
miało lęk związany z utratą poczucia odrębności self lenie tego podtypu jako  osobowościowego , a także
(lęk dezintegracyjny). dalsze poszukiwania sposobu podziału oraz klasyfikacji
W miarę jak wzrastało w relacji poczucie bezpie- pacjentów z zaburzeniami odżywiania się, co może
czeństwa, pacjentka nauczyła się tolerować także agre- przyczyni się do efektywniejszego wyboru terapii.
sywne i wrogie impulsy oraz lęk przed zniszczeniem Efekt terapeutyczny u przedstawionej pacjentki był
obiektu relacji. Zaczęła konfrontować się z ambiwalent- możliwy do uzyskania dzięki całościowemu rozumie-
nymi emocjami do matki. Obraz siebie pacjentki stawał niu zmieniającego się w czasie obrazu objawów psycho-
się coraz bardziej adekwatny, godząc się niejako na re- patologicznych spektrum anoreksji. Dlatego uważamy,
zygnację z dążenia do doskonałości i perfekcji. Wtedy że rozpoznanie w procesie psychoterapii powinno być
zaczęła funkcjonować społecznie wyraz
nie lepiej, od- zmienne i ciągłe.
czuwając potrzebę nowych doświadczeń oraz ekspresji
siebie. Po pewnym czasie, w zwiÄ…zku z zaczynajÄ…cymi
się pojawiać fantazjami popędowymi, przy jednoczesnej
PIÅšMIENNICTWO
poprawie w zakresie objawów anorektycznych, nasiliły
się natręctwa. Impulsom agresywnym i coraz bardziej
1. Popielarska M, Suffczyńska-Kotowska M. Zaburzenia
widocznym  seksualnym, towarzyszył silny lęk przed
w odżywianiu się. W: Popielarska M, red. Psychiatria wieku
utratą kontroli. Dominującą problematykę stanowiła rozwojowego. Warszawa: PZWL; 2000: 156 64.
2. Sullivan P. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry
praca nad obrazem siebie w kontekście kobiecości.
1995; 152 (7): 1073 5.
Najtrudniejsza do zrozumienia jest psychotyczna de-
3. Pearlstein T. Eating disorders and comorbidity. Arch Women
kompensacja w wywiadzie. Charakter tych objawów
Ment Health 2002; 4: 67 78.
wydaje się bardziej obronny, związany z niedojrzałością
4. Murawiec S. Adolescencja z perspektywy terapii. Dialogi
mechanizmów obronnych oraz trudnym okresem inten-
 Zeszyty IPP 2003; 1 2: 7 14.
sywnego dojrzewania w obszarze psychoseksualnym.
5. Thiel A, Broocks A, Ohlmeier M, Jacoby G, Schussler G.
Może być także wynikiem regresji wiążącej się z nie-
Am J Psychiatry 1995; 152 (1): 72.
udaną próbą separacji, w wyniku której pojawił się pier- 6. Janas-Kozik M, Krupka-Matuszczyk I, Augustyniak E,
wotny i trudny do zneutralizowania lęk, którego reduk- Szymszal J. Jadłowstręt psychiczny  współwystępowanie
z zespołem obsesyjno-kompulsyjnym i zespołem depre-
cji służyły objawy wytwórcze.
syjnym. W: XLI Zjazd Psychiatrów  Streszczenia zjazdo-
we; s. 98.
7. Żechowski C. Psychotyczny typ jadłowstrętu psychicznego.
KOMENTARZ
Anoreksja a schizofrenia. Dialogi  Zeszyty IPP 2003; 1 2:
27 31.
Autorzy podjęli próbę osadzenia prezentowanego
8. Nogas G. Psychodynamiczne rozumienie zaburzeń odżywia-
przypadku pacjentki wg podziału anoreksji na podtypy
nia się. W: Józefik B, red. Anoreksja i bulimia psychiczna.
wg Żechowskiego [7, 9, 11]. Naszym zdaniem, w róż- Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się. Kraków:
nych fazach choroby, pacjentka spełniała kryteria każ- Wyd UJ; 1993: 72 82.
Małgorzata Janas-Kozik, Irena Krupka-Matuszczyk, Joanna Hernik, Rafał Sołtowiów
9. Jakubczyk A, Żechowski C. Mechanizmy  pogranicznej Józefil B, red. Leczenie anoreksji i bulimii psychicznej  co,
(borderline) struktury osobowości w anoreksji. Dialogi kiedy, komu. Kraków: PTP; 2003: 47 53.
 Zeszyty IPP 1996; 2 3: 48 56. 12. Goldstein E. Zaburzenia z pogranicza. Gdańsk: GWP; 2003:
10. Żechowski C. Rola obiektów pośredniczących w terapii ano- 39 57.
rexia nervosa. Dialogi  Zeszyty IPP 1996; 4: 35 40. 13. Drozdowski P. Wskazania do psychodynamicznej terapii
11. Jakubczyk A, Żechowski C, Namysłowska I. Jadłowstręt zaburzeń odżywiania się. W: Bomba J, Józefil B, red. Le-
psychiczny  różne postacie, różne terapie. W: Bomba J, czenie anoreksji i bulimii psychicznej  co, kiedy, komu.
Kraków: PTP; 2003: 55 61.
›dres: Dr MaÅ‚gorzata Janas-Kozik, OddziaÅ‚ Psychiatrii Wieku Rozwojowego Centrum Pediatrii im. Jana PawÅ‚a II,
ul. G. Zapolskiej 3, 42-550 Sosnowiec-Klimontów, tel. [phone], e-mail: [e-mail]