P R A C A P R Z E G L 
D O W A
Andrzej Polewka
Klinika Toksykologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Ryzyko ponowienia próby samobójczej
jako problem diagnostyczny,
terapeutyczny i społeczny
The risk of the repetition of suicide attempts as a diagnostic, therapeutic
and social problem
Adres do korespondencji:
Streszczenie
dr med. Andrzej Polewka
Celem pracy było przedstawienie aktualnego stanu wiedzy na temat czynników ryzyka ponownego za-
ul. Mazowiecka 44/16
machu samobójczego w aspekcie problemów diagnostycznych, terapii i profilaktyki samobójstw a także
30 019 Kraków
e-mail: [e-mail]
w kontekście psychospołecznym. Dokonano przeglądu piśmiennictwa poświęconego badaniom doty-
czącym czynników ryzyka samobójstwa i prób prognozowania zagrożenia ponownym zamachem samo-
bójczym.
Beck i wsp. w badaniach prospektywnych w latach 1970 1980 wyodrębnili alkoholizm, depresję i bezro-
bocie oraz wysoki wynik Podskali Ostrożności SIS jako czynniki znacząco związane ze wzrastającym
ryzykiem samobójstwa.
W badaniach długotrwałych dotyczących całkowitej populacji osób urodzonych w Danii w 1966 roku
(n = 84 765) zajmowano się czynnikami ryzyka prób samobójczych w grupie nastolatków i młodych
dorosłych. W analizie regresji wielokrotnej ryzyko próby samobójczej zwiększało się w związku z hospita-
lizacją z powodu choroby psychicznej, nadużywaniem narkotyków, byciem ofiarą przemocy domowej,
wykorzystywaniem seksualnym, pobytem w więzieniu lub aktualnym bezrobociem.
Raport z badań prospektywnych dotyczących możliwości prognozowania samobójstw u pacjentów psy-
chiatrycznych (4800 chorych hospitalizowanych w Veterans Administration Hospital) stwierdza, że wszyst-
kie zastosowane metody prognozowania okazały się nieskuteczne w identyfikacji osób zagrożonych sa-
mobójstwem. Chociaż wiele punktów kwestionariuszy okazało się mieć pozytywny związek z mającymi
miejsce w przyszłości samobójstwami lub próbami samobójczymi, to próby określenia predykatorów
ryzyka nie zakończyły się sukcesem.
Dotychczas nie stworzono w pełni skutecznej metody prognozowania ryzyka samobójstwa i ponowienia
samobójstw lub próby samobójczej; w związku z tym efektywna identyfikacja osób zagrożonych samo-
bójstwem obecnie jest niemożliwa. Autorzy postulują konieczność wzmożenia siły i zasięgu oddziaływań
prewencyjnych i profilaktycznych.
słowa kluczowe: próba samobójcza, diagnoza, aspekt psychospołeczny
Abstract
Suicydologia Tom 1, nr 1, 43 50 The presentation of the present state of knowledge regarding the risk factors of a repeated suicide at-
Copyright © 2005 Polskie
tempt, in relation to diagnostic problems, suicide prevention and therapy, and a psychosocial context.
Towarzystwo Suicydologiczne
The literature concerning research into suicidal risk factors and endeavours to predict the repetition of
ISSN 1895 3786
www.suicydologia.viamedica.pl a suicide attempt was reviewed.
43
SUICYDOLOGIA 2005, tom 1, nr 1
,
In the prospective research conducted in the years 1970 1980, Beck et al. distinguished alcoholism,
,
,
,
depression, unemployment and the high SIS Precautions subscale scores as factors significantly related
with the increase in the suicidal risk.
The aim of another longitudinal research, covering the entire population of individuals born in Denmark in
1966, was to detect the risk factors of suicide attempts in adolescents and young adults. As the multiple
regression analysis revealed, the risk of a suicide attempt increased in connection with hospitalisation for
a mental illness, in connection with drug addiction, being a victim of domestic violence or of sexual
abuse, being imprisoned, or being concurrently unemployed.
The results of a prospective research regarding the possibilities of predicting suicide attempts in the case
of the mentally ill (4800 patients hospitalised in Veterans Administration Hospital) indicate that none of the
prognostic methods applied proved effective in the identification of subjects at risk. Although many items
proved to have been positively related with a later occurrence of a suicide attempt or completed suicide,
the endeavours to distinguish the predictors of suicidal risk were unsuccessful.
As so far a fully effective method of predicting the risk of a suicide attempt or completed suicide has not
been created, successful identification of individuals endangered by suicide is still impossible. Therefore,
it is necessary to increase the intensity and the extent of the impingement of preventive actions.
key words: attempted suicide, diagnosis, psychosocial aspects
 Samobójstwo jest zachowaniem, które bardzo trudno Aaron Beck komentując swoje badania, stwierdzał,
przewidzieć, a zatem trudno też mu zapobiegać . że ludzie próbujący popełnić samobójstwo, są kli-
(O Connor) niczną populacją, co do której zachodzi obawa, że
spróbują oni kiedyś ostatecznie pozbawić się życia [3].
Roy i Segal [4] w przeglądzie badań obejmujących oso-
Wstęp by próbujące popełnić samobójstwo piszą, że 25 50%
z nich opisując wcześniejsze próby samobójcze, sy-
Inspiracją do przedstawienia problemu ryzyka ponowie- gnalizuje w jakiś sposób w testach zamiar ponownej
nia próby samobójczej byÅ‚o stwierdzenie Böhmego, że próby samobójczej.
stale brakuje narzędzia do oceny zaostrzenia kryzysu Kreitman wskazał, że około 1% osób, które już raz pró-
suicydalnego, zagrożenia życia oraz niebezpieczeństwa bowały pozbawić się życia, popełnia samobójstwo
nawrotu kryzysu, a w związku z tym ponowienia próby w okresie około roku po poddaniu się badaniom testo-
samobójczej [1]. wym. W piśmiennictwie psychiatrycznym wciąż trwa
Jak pisze O Connor:  Możliwość zapobieżenia samo- debata dotycząca względnej skuteczności różnych da-
bójstwu ściśle wiąże się z jego przewidywaniem, szale- nych składających się na możliwość przewidzenia ryzy-
nie trudno bowiem zapobiec zachowaniu, którego się ka suicydalnego w populacji klinicznej [3].
nie potrafi przewidzieć. A przecież tego właśnie ocze- Ze względu na niezwykłą złożoność problemu samobój-
kujemy od lekarzy ogólnych oraz innych pracowników stwo, zarówno od strony etiologii, diagnozy, jak i profi-
opieki zdrowotnej. Samobójstwa trudno przewidywać, laktyki oraz terapii, nadal pozostaje poza możliwością
ponieważ  statystycznie rzecz biorąc  należą do jednoznacznej oceny.
zdarzeń rzadkich i ogromnie trudno jest określić oso- Niemniej jednak od lat czyniono wysiłki w celu zrozu-
bę (kto podejmie próbę samobójczą) i czas (kiedy to mienia problemu samobójstwa i możliwości opisania go
nastąpi). Pamiętajmy, że aby popełnić samobójstwo, w kategoriach uniwersalnych  psychopatologicznych
trzeba najpierw podjąć próbę samobójczą, klinicyści i diagnostycznych  w psychiatrii i psychologii klinicznej.
zatem w praktyce usiłują również przewidywać próby
samobójcze [2].
Badania empiryczne nad czynnikami ryzyka zachowań Samobójstwa na świecie i w Polsce
samobójczych dają pewne wskazówki, jak rozpoznawać  dane liczbowe
to ryzyko. Ocena ta obejmuje zwykle identyfikacjÄ™ kon-
stelacji różnych czynników, takich jak: czynniki demo- Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO,
graficzne, psychopatologia (ze szczególnym uwzględnie- World Health Organization) samobójstwa stanowią trzy-
niem depresji), zachowania samobójcze, problemy in- nastą co do częstości przyczynę zgonów na świecie.
terpersonalne, konflikty rodzinne, psychopatologia ro- W 2000 roku na świecie samobójstwo popełniło 815 tys.
dziny, dostępność środków/metod umożliwiających po- osób, co oznacza, że co 40 sekund następował zgon
pełnienie samobójstwa oraz przypadki samobójstw z tego powodu. W Europie Zachodniej odnotowuje się
w najbliższym otoczeniu. rocznie 43 tys. samobójstw, głównie wśród mężczyzn
44
Andrzej Polewka, Ryzyko ponowienia próby samobójczej jako problem diagnostyczny, terapeutyczny i społeczny
w wieku średnim i starszym, a 700 tys. osób podejmuje go na podstawie cząstkowych danych różni badacze po-
próbę popełnienia samobójstwa. dają tylko oceny szacunkowe [5]. Jak już była mowa,
Jak wynika z raportu agencji amerykańskiego Departa- w przeciwieństwie do samobójstw dokonanych, liczba
mentu Zdrowia i Opieki Społecznej, ponad 13% mło- prób samobójczych często jest nieznana ze względu na
dych Amerykanów pomiędzy 12. a 17. rokiem życia brak danych w dokumentacji lekarskiej i policyjnej.
w 2000 roku rozważało popełnienie samobójstwa. Za- Większość autorów przyjmuje, że stosunek samobójstw
ledwie co trzeci otrzymał pomoc psychiatry lub psycho- dokonanych do prób samobójczych wynosi 1:10, a we-
loga. W ciągu ostatniego dziesięciolecia liczba samo- dług WHO nawet 1:15 [12]. Dane empiryczne wskazują
bójstw w Stanach Zjednoczonych dramatycznie wzro- na to, że osoby po próbach samobójczych stanowią gru-
sła i obecnie stanowi drugą z najczęstszych przyczyn pę podwyższonego ryzyka suicydalnego [11 14], ponie-
śmierci wśród uczniów szkół średnich, trzecią co do czę- waż ze wzrostem liczby prób samobójczych wzrasta
stości przyczyną śmierci w grupie wiekowej 15 24 lat śmiertelność wśród osób po ponownym zamachu.
oraz szóstą w grupie wiekowej 5 14 lat. Z raportu wyni-
ka, że 37% spośród 3 milionów amerykańskich nastolat-
ków, które w 2000 roku chciały popełnić samobójstwo, Definicje samobójstwa
podjęło taką próbę. Ryzyko zachowań samobójczych jest i zachowań samobójczych
prawie 2-krotnie większe w wypadku dziewcząt (16%) niż
chłopców (8%). Ryzyko zwiększało się także z wiekiem, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 1986 roku
natomiast miejsce zamieszkania (miasto czy wieś) i przy- zdefiniowała samobójstwo jako:  akt o skutku śmiertel-
należność rasowa nie miały znaczenia [5]. nym, który zmarły ze świadomością i oczekiwaniem ta-
W Polsce liczba samobójstw popełnianych w kolejnych kiego skutku sam zaplanował i wykonał w celu spowo-
latach także wzrasta. Według danych Głównego Urzędu dowania zmian przez siebie pożądanych . Natomiast
Statystycznego (GUS) i WHO z 2004 roku, częstość sa- samobójstwo usiłowane zgodnie z definicją WHO jest:
mobójstw (współczynnik na 100 000 mieszkańców) w la-  aktem niepowodującym śmierci, dobrowolnie podję-
tach 1955 2001 wykazywała stały wzrost. W tym okresie tym i wykonanym przez daną osobę, doprowadzającym
współczynnik samobójstw w Polsce wzrósł z 5,7 w 1955 do samouszkodzenia lub mogącym do niego doprowa-
roku do 15,2 w 2001 roku, czyli blisko 3-krotnie [6, 7]. dzić w przypadku braku interwencji z zewnątrz [15].
W okresie od początku lat 90. XX wieku do 2000 roku Samobójstwo jest śmiercią spowodowaną przez akt au-
nastąpił 18-procentowy wzrost współczynnika samo- todestrukcyjny podjęty z zamiarem zakończenia życia.
bójstw. W 2000 roku śmiercią samobójczą zginęło Myśli samobójcze zawierają chęć pozbawienia życia sa-
w Polsce 5841 osób, a w latach 2001 2003 stwierdza się mego siebie. Konkretne plany realizacji pragnień samo-
stabilizację na wysokim poziomie od 5800 do ponad 5900 bójczych zwiększają ryzyko [3]. Deklarowanie pragnień
zgonów samobójczych rocznie (wg danych GUS) [8]. samobójczych połączone z myślami samobójczymi i pla-
Mimo to, w przeciwieństwie do wielu innych krajów, nami wykonania są prekursorami aktu samobójczego.
w Polsce nie ma programu zapobiegania samobójstwom. Próbę samobójczą uznaje się za łagodną, jeśli prawdo-
Jak wskazują powyższe dane, liczba prób samobójczych podobieństwo poważnych obrażeń lub śmierci jest ni-
zakończonych śmiercią wśród mężczyzn w Polsce w la- skie, natomiast za poważną, jeżeli prawdopodobne są
tach 1955 2003 była corocznie około 5-krotnie wyższa ciężkie obrażenia lub śmierć. Zachowania parasuicydal-
niż liczba samobójstw dokonanych przez kobiety [7]. ne to zachowania samouszkadzające, niezakończone
Podobne proporcje wskaz
ników samobójstw dokona- śmiercią [16].
nych przez mężczyzn i kobiety odnotowano w całej Eu- Feuerlein rozróżnia pomiędzy  parasuicydalnym ge-
ropie i w Stanach Zjednoczonych. Natomiast w skali stem a  parasuicydalną pauzą [17]. Pojęcie  parasu-
całego świata w ostatnich latach nastąpiło wyrównanie icydalny wprowadzili do piśmiennictwa Kreitmann
bezwzględnej liczby samobójstw dokonanych przez ko- i jego współpracownicy w 1970 roku [18]. Pojęcie to jest
biety i mężczyzn. Uzyskanie w ostatnich latach dotych- bez wątpienia naukowo bardziej neutralne niż pojęcie
czas niedostępnych danych z Chin i Indii istotnie zmie-  próby samobójczej , które zawsze zawiera intencję sa-
niło proporcje w statystyce samobójstw dokonanych na mobójstwa. Z drugiej strony przedrostek  para może
świecie, ponieważ współczynnik samobójstw na 100 000 się odnosić do czegoś nieprawdziwego, czegoś, co in-
mieszkańców dla kobiet i mężczyzn w tych krajach jest tencjonalnie chybia celu. Parasuicydalna pauza poprze-
prawie równy [5, 9]. dza suicydalny gest.
Liczbę prób samobójczych szacuje się w różnych kra- Feuerlein używa terminu  parasuicydalny gest dla typu
jach na 10 15-krotnie większą niż liczbę samobójstw działania suicydalnego przed chwilą opisanego: skiero-
dokonanych. W wypadku samobójstw usiłowanych wanego na życie, a nie na umieranie [17].
(prób) nie ma miarodajnych informacji ani lekarskich, Zjawiskami składowymi samobójstw, które są szczegól-
ani policyjnych dotyczących ich dokładnej liczby, dlate- nie znaczące dla prewencji samobójstw wśród młodzie-
45
SUICYDOLOGIA 2005, tom 1, nr 1
ży, są myśli samobójcze (nawracające myśli o zakończe- Amerykański badacz David Lester z Center for the Stu-
niu swojego życia), próby samobójcze bez skutku śmier- dy of Suicide podkreśla paradoks ryzyka samobójstwa
telnego czy celowe samouszkodzenia [16]. Można tutaj adolescentów w obecnych czasach. W swoich publika-
zaproponować koncepcję hierarchicznego związku po- cjach stwierdził, że wzrost współczynnika samobójstw
między tymi zjawiskami, zgodnie z którą myśli samo- wśród młodych nie występował we wszystkich krajach
bójcze poprzedzają wystąpienie zachowań samouszka- ani też nie był równy dla obu płci. Broniąc teorii Hen-
dzających, po których z kolei następują samobójstwa ry ego i Shorta, Lester stawia tezę, iż w państwach
dokonane [9, 19]. Mimo że nie zawsze taka kolejność o wyższej jakości życia współczynniki samobójstw były
jest zachowana, dane wyraz
nie wskazują, iż samobój- wyższe, a zabójstw niższe (dotyczyło to stanów Amery-
stwo dokonane jest zazwyczaj poprzedzone tym proce- ki). A więc, paradoksalnie, wysoki wskaz
nik samobójstw
sem rozwoju zachowań samobójczych, również wśród może być konsekwencją wzrostu jakości życia [21].
młodych osób. Podobnie, sondaże przeprowadzone
w dużej populacji ogólnej potwierdziły obserwacje kli-
niczne, dotyczące faktu, że przyznanie się do występu- Przewidywanie i ocena ryzyka
jących myśli samobójczych przez adolescentów z obni- samobójstwa
żonym nastrojem wiąże się wyraz
nie ze zwiększonym ry-
zykiem podjęcia przez nich próby samobójczej w ciągu Problem samobójstw usiłowanych zdaniem Marii Ja-
nadchodzÄ…cego roku [9, 19]. rosz [8] wykracza poza DurkheimowskÄ… definicjÄ™ samo-
bójstwa, za czym przemawia wiele istotnych powodów.
Jednym z nich są wspólne cechy samobójstwa usiłowa-
Epidemiologia zachowań samobójczych nego i dokonanego. Być może najważniejszym elemen-
tem łączącym społeczne determinanty samozniszczenia
Charles R. Keith MD z Duke University Medical Cen- jest wspólne podłoże zachowań autodestrukcyjnych.
ter w Durham NC omawiał interesujące prace Dube Działania te podejmowane są bowiem z reguły jako prze-
i wsp. dotyczące badania osób po traumatycznych prze- jaw wyobcowania ze środowiska rodzinnego, zawodo-
życiach, które charakteryzowały się większym prawdo- wego, społecznego, w sytuacji blokady dążeń do pełnie-
podobieństwem samobójstwa [20]. nia określonych ról społecznych, i stanowią wyraz spo-
W nawiązaniu do tych badań Keith stawia pytanie, dla- łecznego nieprzystosowania i izolacji.
czego wiele osób, które przeżyły traumatyczne zdarze- Stanisław Pużyński za uznane czynniki ryzyka samobój-
nia, nie podejmuje zachowań samobójczych i nie zapa- stwa w depresji uważa depresję o dużym nasileniu, po-
da na depresję. Czy dzieje się tak ze względu na ważną czucie winy, beznadziejności, niską samoocenę, anhe-
wspierającą relację lub inne szczęśliwe zdarzenia? donię, przewlekły lęk i niepokój, bezsenność, ujawnia-
A może istnieje pewien czynnik konstytucjonalny, a do- nie myśli i zamiarów samobójczych. Depresja i alkoho-
kładniej, neurobiologiczna siła wykształcająca się pod- lizm są najczęściej diagnozowanymi zaburzeniami psy-
czas rozwoju, która łagodzi surowy głos sumienia chicznymi samobójców [22]. Określenie zachowania sa-
i zmniejsza obwinianie się? Omawiając publikacje Ze- mobójczego jako rodzaju kontinuum od nieudanej pró-
metkina i wsp., Keith podkreśla, iż dokonali oni wspa- by pozbawienia się życia do śmierci samobójczej wyda-
niałego podsumowania obecnego rozumienia epidemio- je się adekwatną tezą [6].
logii, czynników ryzyka, neurobiologii i zagadnień le- Od 1970 roku badacze amerykańscy, Beck, Silver i inni,
czenia samobójstw młodzieży. Najważniejszymi czynni- prowadzili dziesięcioletnie badania nad pacjentami
kami śmierci samobójczej są depresja oraz nadużywa- hospitalizowanymi po próbach samobójczych [3]. Stwier-
nie substancji psychoaktywnych i depresja i zachowania dzono wówczas, że Skala Depresji Becka (BDI, Beck
samobójcze w wywiadzie rodzinnym. Depression Inventary) oraz Generalized Expectancy Sca-
Autorzy podają wyniki badań neurobiologicznych, które le, która ostatecznie przyjęła postać Skali Beznadziej-
okazały się bardzo istotnymi odkryciami dotyczącymi ności Becka (BHS, Beck Hopelessness Scale), były pozy-
przemocy wobec innych i wobec samego siebie. Keith tywnie związane z nasileniem intencji samobójczych
uważa za bardzo intrygujące pytanie, czy czynniki zwią- mierzonymi za pomocą Skali Intencji Samobójczych
zane z rozwojem neurobiologicznym mogłyby utrudniać (SIS, Suicidal Intention Scale). Tę ostatnią zastosowano
niektórym osobom wykazywanie mniejszej agresji wobec w badaniach długoterminowych Becka i wsp., w których
samego siebie, podczas gdy inni mogliby się czuć osoba- 413 pacjentów, hospitalizowanych w latach 1970 1975
mi bardzo wartościowymi mimo traumatycznych przeżyć. z powodu próby popełnienia samobójstwa, poddano lo-
Współczesne teorie na temat ryzyka samobójstw wśród gistycznej analizie regresyjnej w celu określenia, które
adolescentów są bardzo sprzeczne. Według wszelkich z cech niedoszłych samobójców są w znaczący sposób
obiektywnych miar, jakość życia młodych ludzi w czasach związane z intencjami samobójczymi w trakcie hospita-
obecnych jest znacznie lepsza niż dawniej [20]. lizacji. Obserwacje prowadzono przez okres 5 10 lat.
46
Andrzej Polewka, Ryzyko ponowienia próby samobójczej jako problem diagnostyczny, terapeutyczny i społeczny
W swojej publikacji z 1989 roku Aaron Beck i Robert z tego świata do innego, w którym, jak się powszechnie
Steer [3] podali wyniki opisanych wcześniej 5 10-letnich wierzy, będzie lepiej . Cytowany autor stworzył jedną
prospektywnych badań obejmujących osoby hospitali- z najciekawszych koncepcji suicydologicznych współcze-
zowane z powodu próby samobójczej. W okresie 10 lat snych czasów. Podkreślając zasadniczo psychologiczny
dwudziestu pacjentów z badanej grupy popełniło samo- charakter zjawiska samobójstwa, Shneidman postuluje
bójstwo. Z tych długotrwałych badań wynikało, iż dia- jego wieloaspektowy charakter, wskazując równocześnie
gnoza alkoholizmu podczas pierwszej hospitalizacji psy- na potrzebę multidyscyplinarnego podejścia do badań
chiatrycznej przynajmniej 5-krotnie zwiększała ryzyko i praktyki suicydologicznej. Jest on przedstawicielem po-
popełnienia samobójstwa w przyszłości [2]. Skala Inten- dejścia personologicznego i idiograficznego w badaniach
cji Samobójczych również wskazywała na współzależność nad samobójstwem, a jego teorie opierają się na ogrom-
popełnienia samobójstwa z alkoholizmem oraz bezro- nym doświadczeniu klinicznym i badawczym. Shneid-
bociem. Jeżeli chodzi o Podskalę Ostrożności (Precau- man, podkreślając, że każde samobójstwo jest zjawi-
tions Scale), z każdym jej punktem ryzyko popełnienia skiem o charakterze idiosynkratycznym, na podstawie
samobójstwa wzrastało o 67%. Dlatego podskala ta pod- swoich wieloletnich badań i prowadzenia psychoterapii
kreśla bardzo ważny aspekt intencji samobójczych, któ- wyróżnił dziesięć uniwersalnych cech samobójstwa, do-
re wymagają dalszych badań. Poza tym, znaczenie alko- tyczących jego sytuacyjnych, motywacyjnych, afektyw-
holizmu w samobójstwach jeszcze raz akcentuje, że al- nych, poznawczych, interpersonalnych i dyspozycyjnych
koholicy to grupa wysokiego ryzyka, wymagająca spe- aspektów:
cjalnej uwagi [23]. 1. Uniwersalną przyczyną samobójstwa jest poszukiwa-
Spośród autorów, którzy w znacznym stopniu przyczy- nie rozwiązania.
nili się do rozwoju badań nad samobójstwami, nie moż- 2. Uniwersalnym celem samobójstwa jest ucieczka od
na pominąć Ringela, Pöldingera, Farberowa, Kreitman- Å›wiadomoÅ›ci.
na i Feuerleina, Shneidmana oraz Böhmego. 3. Uniwersalnym bodz
cem do popełnienia samobój-
Jak wiadomo, Ringel był twórcą terminu  syndrom pre- stwa jest nieznośny ból psychiczny.
suicydalny . Pojęcie to podkreśla zawężenie świadomo- 4. Uniwersalnym stresorem w wypadku samobójstwa
ści w procesie rozwoju syndromu presuicydalnego [24]. są niezaspokojone potrzeby psychiczne.
Pöldinger [25] stworzyÅ‚ trzyczęściowy model stanu pre- 5. UniwersalnÄ… emocjÄ… w samobójstwie jest poczucie
suicydalnej dynamiki  przedstawił trzy stadia rozwoju beznadziejności i bezradności.
zamiaru, czyli: I  rozważania, II  ambiwalencję, 6. Uniwersalnym stanem umysłu w samobójstwie jest
III  decyzję. W stadium rozważania samobójstwo jest ambiwalencja.
brane pod uwagę jako możliwość rozwiązania rzeczywi- 7. Uniwersalnym w samobójstwie sposobem patrzenia
stych, czy subiektywnych problemów. Różnego rodzaju na świat jest zawężenie percepcji.
czynniki sugestywne, na przykład wiadomość o próbie 8. Uniwersalnym działaniem w samobójstwie jest
samobójczej bliskiej osoby czy przeczytany artykuł na ucieczka.
temat samobójstwa, mogą przyspieszyć podjęcie decy- 9. Uniwersalnym aktem interpersonalnym wspólnym
zji. W stadium ambiwalencji ujawnia się przeciwstaw- samobójcom jest komunikowanie swoich zamiarów.
ność stanów uczuciowych jednostki, wyrażających we- 10. Uniwersalnym wzorcem zachowania w samobójstwie
wnętrzną walkę między chęcią zachowania życia a życze- jest spójność aktu samobójczego ze stylem życia.
niami śmierci. Natomiast w stadium decyzji mamy do Model Shneidmana obrazuje stan umysłu znacznej więk-
czynienia z różnymi wskaz
nikami zagrożenia oraz dzia- szości osób o skłonnościach samobójczych, niezależnie
łaniami przygotowawczymi [26]. od stopnia ich nasilenia oraz zaawansowania w dążeniu
Farberow w swojej najpopularniejszej książce zajmuje się do śmierci z własnej ręki, a także kontekstu sytuacyjne-
podejściem do osób szczególnie zagrożonych samobój- go. Ponadto, jak pisze sam autor:  samobójstwo, choć
stwem; już w tytule zwraca uwagę, iż większa część prób jest niezmiernie skomplikowanym zjawiskiem, nie ma
samobójczych jest swoistym  krzykiem o pomoc [27]. charakteru zupełnie przypadkowego i jest przewidywal-
Kreitmann i wsp. wprowadzili w 1970 roku do literatury ne. To nasz główny atut w dziedzinie zapobiegania sa-
termin  parasuicydalny , który jest bez wątpienia na- mobójstwom indywidualnych osób [28].
ukowo bardziej neutralny niż pojęcie  próby samobój- Shneidman, choć doceniał wielki wkład Zygmunta Freu-
czej  zawsze zawierajÄ…ce w swoim znaczeniu inten- da i Emila Durkheima w naszÄ… wiedzÄ™ na temat ludz-
cję samobójstwa [18]. Feuerlein rozróżnia pomiędzy  pa- kiej autodestrukcyjności, był przekonany o ogranicze-
rasuicydalnym gestem a  parasuicydalną pauzą . niach teorii  według niego Freud i psychoanaliza zbyt
Według Shneidmana [28] celem osoby podejmującej za- duże znaczenie w genezie zachowań samobójczych przy-
mach na własne życie nie jest śmierć sama w sobie, ale pisują agresji, natomiast teoria Durkheima w niewiel-
 zatrzymanie strumienia cierpienia lub emocji, których kim stopniu może być wykorzystywana jako podstawa
nie może znieść, lub zmiana  miejsca  przeniesienie działań prewencyjnych i terapeutycznych [28].
47
SUICYDOLOGIA 2005, tom 1, nr 1
W amerykańskich badaniach Pokorny [29] przez 5 lat mograficzne, zachowania samobójcze, psychopatolo-
analizował losy 4800 pacjentów psychiatrycznych. W tym gia, problemy interpersonalne, konflikty rodzinne, psy-
okresie 67 pacjentów popełniło samobójstwo. W bada- chopatologia rodziny, dostępność środków i metod
niach prospektywnych starano się wyodrębnić osoby, umożliwiających popełnienie samobójstwa, przypadki
które w przyszłości mogłyby popełnić samobójstwo lub samobójstw w najbliższym otoczeniu, oraz czynniki
podjąć jego próbę. Grupa badana składała się z pacjen- chroniące [16].
tów, którzy w określonym czasie zostali przyjęci na od- Najnowsze niezwykle interesujące badania prospektyw-
dział stacjonarny szpitala psychiatrycznego Veterans Ad- ne opublikowali w 2003 roku Christoffersen, Poulsen
ministration Hospital. Osoby te badano i oceniano za i Nielsen, pod tytułem  Próby samobójcze osób mło-
pomocą szerokiej gamy narzędzi badawczych i miar, dych: czynniki ryzyka w grupie Duńczyków urodzonych
w tym większości tych, które wcześniej wykazały swoją w 1966 roku . W przedstawionych badaniach zajmowa-
skuteczność w prognozowaniu samobójstw. Wiele punk- no się czynnikami ryzyka prób samobójczych w grupie
tów kwestionariuszy miało pozytywny związek z mają- nastolatków i młodych dorosłych. Wykorzystano reje-
cymi miejsce w przyszłości samobójstwami i/lub próba- stry demograficzne dotyczące dzieci urodzonych w Da-
mi samobójczymi. Jednak próby określenia specyficz- nii w 1966 roku (n = 84 765) w wieku 14 27 lat oraz ich
nych determinant nie zostały uwieńczone sukcesem, włą- rodziców w zakresie: zdrowia, wykształcenia, rozbitych
czając w to pojedyncze (niezależne) punkty kwestiona- rodzin, zachowań samobójczych, nadużywania substan-
riuszy i grupy punktów kwestionariuszy składające się cji, przestępstw i bezrobocia. W analizie obserwacji dłu-
na poszczególne czynniki oraz serię funkcji dyskrymi- goterminowych wykorzystano model proporcji ryzyka
nujących. Każda z tych metod okazała się nieskuteczna w przedziałach czasowych. Pierwsze próby samobójcze
w wykryciu wielu mających miejsce w póz
niejszym cza- osób badanych miały związek z chorobami psychiczny-
sie samobójstw oraz identyfikowała o wiele za dużo fał- mi rodziców, ich zachowaniami samobójczymi, prze-
szywych przypadków pozytywnych. Identyfikacja po- mocą, molestowaniem i zaniedbywaniem dzieci. Zwięk-
szczególnych osób, które popełnią w przyszłości samo- szone ryzyko stwierdzono również w grupach adolescen-
bójstwo, nie jest obecnie możliwa, z powodu niskiej wraż- tów i młodych dorosłych: cierpiących na choroby psy-
liwości narzędzi i specyfiki dostępnych procedur iden- chiczne, niepełnosprawnych, odsiadujących wyroki, uza-
tyfikacji oraz stosunkowo niskiego współczynnika wy- leżnionych od leków lub narkotyków oraz wśród osób
stępowania tego rodzaju zdarzeń [29]. bez ukończonej szkoły średniej, praktyki zawodowej
Problemem ponawiania zamachów samobójczych i po- i zatrudnienia. We wnioskach stwierdzono, iż stygmaty-
szukiwaniem ich prawidłowości zajmowali się Cugino zacja, odrzucenie społeczne i choroby psychiczne ado-
i wsp. [30]. Stwierdzili oni, że mimo dużej liczby prób lescentów, młodych dorosłych oraz ich rodziców zwięk-
samobójczych niezakończonych śmiercią, gdy niektórzy szały ryzyko prób samobójczych [31, 32].
z tej grupy pacjentów przyjmowani sÄ… do szpitala wielo- Böhme próbowaÅ‚ zdefiniować,  co może być rozumia-
krotnie, przeprowadzono niewiele badań umożliwiają- ne jako kryzys w psychiatrycznym znaczeniu i co jest tym
cych zrozumienie rządzących tym prawidłowości. Auto- czynnikiem, który zmienia ogólny kryzys życiowy w kry-
rzy stwierdzili, iż leki przepisane na receptę niemal za- zys samobójczy [1].
wsze były użyte w próbie. Nic nie wskazuje na to, aby Autor cytuje Geralda Caplana, którego uważa się za pio-
lekarze skutecznie zapobiegali nadużywaniu przepisy- niera współczesnej teorii kryzysu. Caplan zdefiniował
wanych leków przez pacjentów z historią przedawko- kryzys jako sytuację, która pojawia się,  kiedykolwiek
wań w celach samobójczych. Większość osób wybiera osoba spotyka przeszkody na drodze osiągnięcia swo-
jedną konkretną metodę samobójstwa i konsekwentnie ich celów życiowych, których to przeszkód nie może po-
się jej trzyma w ponawianych zamachach samobójczych konać swoimi zwyczajowymi strategiami rozwiązywania
(metoda spowodowania obrażeń fizycznych vs. przedaw- problemów .
kowanie leków). WiÄ™kszość osób ponawiajÄ…cych zama- Rozważania Böhmego zmierzajÄ… do zrozumienia nara-
chy to ludzie młodzi, a współczynnik używania alkoholu stania syndromu presuicydalnego:  Wcześniej w sytu-
jest szczególnie wysoki w przypadkach, kiedy wybiera- acji kryzysu myśl o odebraniu sobie życia reprezentuje
na jest gwałtowna (fizyczna) metoda samobójstwa. Iden- zgłębianie możliwości, które nie ma większego znacze-
tyfikacja tych trendów mogłaby pozwolić na skuteczną nia. Jest to jedna myśl spośród innych. Któż z nas nie
interwencję [30]. miał kiedyś takiej myśli? (...) Myśl o znalezieniu roz-
Pfeffer w swoich badaniach nad czynnikami ryzyka za- wiązania we własnej śmierci przybiera na znaczeniu aż
chowań samobójczych dzieci i młodzieży zajmuje się do momentu, w którym istniejące alternatywne strate-
zastosowaniem kwestionariuszy samoopisowych jako gie radzenia sobie zawodzÄ…. W tym procesie tylko su-
wiarygodnych, rzetelnych metod w ocenie ryzyka su- biektywna ocena osoby w kryzysie jest odpowiednia.
icydalnego. Ocena obejmuje identyfikację złożonej Ostatecznie ustępuje to ambiwalentnej oscylacji między
konstelacji różnych czynników, takich jak: czynniki de- fantazją o śmierci i ostatnimi myślami przemawiający-
48
Andrzej Polewka, Ryzyko ponowienia próby samobójczej jako problem diagnostyczny, terapeutyczny i społeczny
mi za życiem. Pöldinger ma racjÄ™ w tym momencie, W zwiÄ…zku z tym efektywna identyfikacja osób zagro-
mówiąc o stanie ambiwalencji. W tej fazie jednostka, żonych samobójstwem obecnie nie jest możliwa.
której  kryzys życiowy prowadzi coraz bardziej do kry- Podsumowując, należy stwierdzić, że dotychczas, nie
zysu suicydalnego, pokonuje swoje własne uprzedzenia udało się stworzyć ani w teorii, ani w praktyce progra-
mu pozwalającego przewidzieć trafnie, kto i kiedy po-
i lęki. Może być ona odrzucona jako ktoś kto straszy
pełni samobójstwo. Mimo wiedzy na temat czynników
samobójstwem. Odsłania się i mówi jak naprawdę się
ryzyka i czynników chroniących wciąż istnieje wyzwanie
czuje. Może się zwierzyć ze swoich myśli samobójczych,
dla prewencji samobójstw.
może błagać, może apelować, krzyczeć lub straszyć.
Mówiąc krótko, sama czyni się zrozumiałą i mamy szan-
sę rozpoznać stan zagrażający jej życiu. Nie zawsze jest
Piśmiennictwo
to proste. Zależnie od naszych relacji z osobą w kryzy-
sie samobójczym rozumiemy jej przesłanie jako krzyk
1. Böhme K. Comprehensive treatment of the suicidal patient. Psy-
o pomoc, apel, straszenie, zwierzenie lub ogólnie od-
chiatria Fennica 1990; 21: 215 226.
rzucamy rozpoznanie jej przesłania [1]. 2. O Connor R. Zrozumieć samobójcę. Gdańskie Wydawnictwo
Psychologiczne. GWP, Gdańsk 2002.
Pacjenci często formułują to, mówiąc:  Nie chciałem
3. Beck A.T., Steer R.A. Clinical predictors of eventual suicide:
umrzeć, ale nie mogłem dalej tak żyć .
a 5- to 10-year prospective study of suicide attempters. J. Affect.
Dis. 1989; 17: 203.
PrzechodzÄ…c do terapii, Böhme zadaje pytanie:  Jakie
4. Roy A., Segal N.L. Suicidal behavior in twins: a replication.
środki są osiągalne, by udzielić pomocy, co z tak zwaną
J. Affect. Dis. 2001; 66: 71 74.
 interwencją kryzysową z osobami w kryzysie samobój- 5. WHO (2000). Mental and Behavioral Disorders. Figures and facts
about suicide. WHO/MNH/MBD/99.1. Department of Mental
czym . Jeśli zachowanie suicydalne miało już miejsce,
Health, Social Change and Mental Health, World Health Organi-
konieczna jest ocena znaczenia, jakie to ma w trakcie zation, Geneva.
6. Jarosz M. Samobójstwa. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warsza-
rozwoju presuicydalnego. Trzeba wiedzieć, kto uczestni-
wa 1997; 44 73.
czy w kryzysie suicydalnym, i odkryć, kto z otoczenia oso- 7. WHO. y
ródła internetowe; http://www.who.int/mental_health/me-
dia/en/346.pdf; 26.02.2005, g. 20:00.
by suicydalnej pełni istotną rolę. Precyzyjny obraz zwę-
8. Rocznik Statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej 2003, GUS, rok
żenia ma podstawowe znaczenie, ponieważ zależą od nie-
LXIII, Warszawa.
9. Sartorius N., Angst J. Preface: suicide in population subgroups.
go konieczne środki interwencji. Środki pomocy w suicy-
Int. Clin. Psychofarm. 2001; 16 (supl. 2): 1 2.
dalnym kryzysie życiowym muszą być tak różne jak same
10. Rocznik Statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej 2001, GUS, rok
LXI, Warszawa.
kryzysy.
11. Barber M.E., Marzuk P.M., Leon A.C., Portera L. Aborted suicide
Najważniejsze zdaniem Böhmego jest  ksztaÅ‚cenie i za-
attempts: a new classification of suicidal behavior. Am. J. Psy-
chęcanie członków grupy do wspólnego zmagania się chiatry 1998; 3: 385 389.
12. Pach J., Polewka A., Zięba A. i wsp. Próba kompleksowej oceny
z osobą zagrożoną samobójstwem z tym stanem niepew-
predyktorów ryzyka ponowienia samobójstwa u pacjentów po sa-
ności, który łączy się z kryzysem jeszcze nierozwiąza- mobójczym zatruciu lekami hospitalizowanych w Klinice Tok-
sykologii CM UJ w Krakowie Cz. II. Predyktory kliniczne. Przegl.
nym. Osobie będącej w kryzysie należy towarzyszyć, aż
Lek. 2001; 4 (58): 330 334.
do wyjaśnienia struktury kryzysu i jego dynamiki, zależ-
13. Polewka A., Chrostek Maj J., Kamenczak A., Groszek B., Bole-
chała F. Samobójstwa dokonane na tle historii występujących
nie od typu i zakresu zawężenia presuicydalnego, aż do
uprzednio prób samobójczych  badania prospektywne. Przegl.
wyjaśnienia zaangażowania się osób znaczących i aż do
Lek. 2005; 6 (62): 419 421.
14. Polewka A., Pach J., Zięba A. i wsp. Próba kompleksowej oceny
wyjaśnienia wszystkich tych zagadnień .
predyktorów ryzyka ponownego samobójstwa u pacjentów po
Osobie będącej w kryzysie powinno się towarzyszyć aż
samobójczym zatruciu lekami, hospitalizowanych w Klinice Tok-
do sformułowania początkowego planu terapii. sykologii CM UJ w Krakowie. Cz. I. Wpływ czynników socjo-de-
mograficznych. Przegl. Lek. 2001; 4 (58): 325 329.
Na koniec swoich rozważaÅ„ Böhme zadaje pytanie:  Czym
15. Hołyst B. Suicydologia. Wydawnictwo Prawnicze Lexis Nexis,
jest zapobieganie samobójstwom. Zobowiązaniem czy
Warszawa 2002.
16. Pfeffer C.R. Diagnosis of childhood and adolescent suicidal be-
pychą? Czy powinniśmy wkraczać z pomocą w każdy przy-
havior: unmet needs for suicide prevention. Biol. Psychiatry 2001;
padek, czy też w istocie nie istnieją sytuacje, w których de-
49: 1055 1061.
cyzja o śmierci naprawdę reprezentuje przywilej wszyst- 17. Feuerlein W. Tendenzen von Suizidhandlungen. Wege zum Men-
schen 1979; 26: 182 188.
kich ludzi, jak nazwał to Amery . Odpowiedz
brzmi:  (...)
18. Kreitmann N., Smith P., Tan E.S. Attempted suicide as language:
przyjmujemy i powinniśmy przyjąć do wiadomości fakt, że an empirical study. Br. J. Psychiatry 1970; 116: 465 473.
19. Heeringen van K. The neurobiology of suicide and suicidality.
większość osób w kryzysie suicydalnym nie chce umrzeć,
Can. J. Psychiatry 2003; 48: 292 300.
lecz chce żyć, jeśli by tylko wiedziały, jak to zrobić [1].
20. Keith C.R. Adolescent suicide. Perspectives on a clinical quan-
dry. JAMA 2001, t. 286, nr 24
21. Lester D. Adolescent suicide risk today: a paradox. Journal of
Adolescence 1998; 21: 499 503.
22. Pużyński S. Samobójstwa i depresje. Lęk i Depresja 1997; 3: 139
Wnioski
23. Beck A.T., Schuyler D., Herman I. Development of suicidal intent
Scales. W: Beck A.T., Resnik H.L.P., Lettieri D.J. (red.). The pre-
Dotychczas nie stworzono w pełni skutecznej metody dicton of suicide. Bowie, MD: Charles Press, Philadelphia 1974;
45 56.
prognozowania ryzyka samobójstwa, jak i ponowienia
24. Ringel E. The pre-suicidal syndrome. Psychiatr. Fenn. 1973; 3:
samobójstwa usiłowanego lub próby samobójczej.
209 213.
49
SUICYDOLOGIA 2005, tom 1, nr 1
25. Pöldinger W. Die Abschätzung der Suizidalität. Hans Huber, Bern 1968. 29. Pokorny A.D. Prediction of suicide in psychiatric patients. Report of
26. Juczyński Z. Zespół presuicydalny w ujęciu poznawczo-beha- a prospective study. Arch. Gen. Psychiatry 1983; 40 (3): 249 257.
wioralnym. W: Hołyst B, Staniaszak M (red.). Samobójstwo. Ma- 30. Cugino A., Markovich E.I., Rosenblatt S., Jarjoura D., Blend D.,
teriały z I Konferencji Suicydologicznej w A
odzi w dniach 24 25. Whittier F.C. Searching for a pattern: repeat suicide attempts. J.
11. 1995. Polskie Towarzystwo Higieny Psychicznej. Warszawa Psychosoc. Nurs. Ment. Health Serv. 1992; 30: 23 26.
A
ódz
1995. 31. Christoffersen M.N., Poulsen H.D., Nielsen A. Attempted suicide
27. Farberow N.L., Mac Kinnon D.R. Prediction of suicide: a replica- among young people: risk factors in a prospective register ba-
tion study. W: Achté K., Lönnquist J. (red.). Suicide Research. sed study of Danish children born in 1966. Acta Psychiatr. Scand.
Psychiatria Fennica 1976; 141 147. 2003; 107: 1 10.
28. Suchańska A., Krysińska K. Samobójstwo  perspektywa psy- 32. Heeringen van C. Suicide in adolescents. International Clinical
chologiczna. Wydawnictwo PWSZ, Konin 2003. Psychopharmacology 2001; 16 (supl. 2): 1 6.
50