Zgłoszenie

do Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej w Gryfinie filia w Chojnie

I. Nazwiska i imiona rodziców/prawnych opiekunów………………………………………………………………..

..............................................................................................................................................................................................

(adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów)

Telefon kontaktowy ..........................................................................................................................................................

II. Dane osobowe dziecka/ucznia:

Nazwisko i imię (imiona) dziecka .....................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia .........................................................................................PESEL………...................................

Adres zamieszkania ...........................................................................................................................................................

Nazwa i adres przedszkola/szkoły/placówki, do której uczęszcza dziecko/uczeń, oznaczenie klasy, nazwa zawodu

……………………………………………………………………………………………………………………………  

..............................................................................................................................................................................................

III. Główny powód zgłoszenia:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Czy dziecko /uczeń było badane w poradni, (proszę określić kiedy)................................................................................

…..........................................................

Gryfino, …………………… (podpis rodziców/ prawnych opiekunów, pełnoletniego ucznia)

Wyrażam zgodę na przekazanie informacji o terminach badań w poradni psychologiczno-pedagogicznej przez szkołę/ przedszkole/ placówkę.

Podpis rodzica…………………………….

---