Zgłoszenie
do Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej w Gryfinie
I. Nazwiska i imiona rodziców/prawnych opiekunów………………………………………………………………..
..............................................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów)
Telefon kontaktowy ..........................................................................................................................................................
II. Dane osobowe dziecka/ucznia:
Nazwisko i imię (imiona) dziecka .....................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .........................................................................................PESEL………...................................
Adres zamieszkania ...........................................................................................................................................................
Nazwa i adres przedszkola/szkoły/placówki, do której uczęszcza dziecko/uczeń, oznaczenie klasy, nazwa zawodu
……………………………………………………………………………………………………………………………
..............................................................................................................................................................................................
III. Główny powód zgłoszenia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko /uczeń było badane w poradni, (proszę określić kiedy)................................................................................
…..........................................................
Gryfino, …………………… (podpis rodziców/ prawnych opiekunów, pełnoletniego ucznia)
Wyrażam zgodę na przekazanie informacji o terminach badań w poradni psychologiczno-pedagogicznej przez szkołę/ przedszkole/ placówkę.
Podpis rodzica…………………………….