MIKROFLORA POCHWY I JEJ ZMIANY W RÓŻNYCH OKRESACH ŻYCIA - PROBLEM WAGINOZY BAKTERYJNEJ - SEM. 3. 03-03-2010r.

EKOSYSTEM POCHWY

• synonimy : biotop, biocenoza, mikroflora

• tworzy go kilkaset gatunków bakterii tlenowych i beztlenowych w stosunku 2:5

• zdecydowana przewaga pałeczek kwasy mlekowego - do 96 %, z rodzaju Lactobacillus , należących do bakterii Gram (+)

PAŁECZKI KWASU MLEKOWEGO

• 
  lactobacillus acidophillus

• fermentum

• planterum

• 
  brevis

• janserii

• casei

• catenaforme

• delbrueckii

BAKTERIE BEZTLENOWE I TLENOWE - 5:2

• 
  staphylococcus

• corynebacterium

• streptococcus

• enterococcus

• 
  peptostreptococcus

• bacteroides

• porphyromones

• gardnerella

• ureaplasma

• mycoplasma

CHARAKTERYSTYKA PAŁECZEK KWASU MLEKOWEGO

• rozmnażają się w warunkach tlenowych i beztlenowych, pod warunkiem dostępności glukozy pochodzącej z glikogenu zawartego w komórkach pośrednich nabłonka pochwy

• ich namnażanie wymaga cytolizy komórek nabłonkowych

• metabolizm polega na fermentacji węglowodanów i wytworzenia mleczanów oraz innych metabolitów

• nie mają zdolności pomieszania i nie tworzą metabolitów

PRZYLEGANIE DO KOMÓREK NABŁONKOWYCH

• różne gatunki lactobacillus wykazują różne powinowactwo do nabłonka wielowarstwowego

• przylegając do nabłonka stymulują jego system odpornościowy

ZALEŻNOŚĆ WYSTĘPOWANIA PAŁECZEK KWASU MLEKOWEGO OD FAZY CYKLKU

• podczas krwawienia występuje zmniejszenie liczby pałeczek kwasu mlekowego

• dochodzi do podwyższenia pH pochwy

• w fazie proliferacyjnej pałeczki występują pojedynczo na tle warstwy powierzchniowej

• największą liczbę pałeczek obserwuje się w fazie lutealnej - wpływ progesteronu

ZALEŻNOŚĆ WYSTĘPOWANIA PAŁECZEK KWASU MLEKOWEGO OD WIEKU KOBIETY

• w okresie okołomenopauzalnym zmniejsza się liczba pałeczek kwasu mlekowego- związek z zanikiem komórek warstwy pośredniej zawierających glikogen

• częściej występują formy pleomorficzne ( wydłużone, układające się w chińskie litery)

• w okresie starości pałeczki kwasu mlekowego nie występują

OCENA STOPNIA CZYSTOŚCI POCHWY

• nie należy wykonywać badania w trakcie antybiotykoterapii lub zaraz po jej zakończeniu

• 48 h bez kontaktów seksualnych

• wymazu nie pobieramy po badaniu ginekologicznym

• wydzielinę pochwową pobrać przy pomocy jałowego wziernika, jałową wymazówką z tylnego sklepienia pochwy

• materiał natychmiast po pobraniu należy opracować ( wykonać starannie rozmaz na szkiełku podstawowym i zabarwić metodą Gramma)

• wykonać pomiar pH

• wykonać test aminowy (zapchowy)

• i/lub wykonać posiew (hodowla) na różne podłoża w celu wykrycia grzybów, rzęsistka, dwoinek rzeżączki i innych bakterii tlenowych i beztlenowych

STOPNIE CZYSTOŚCI POCHWY

I STOPIŃ

• w obrazie mikroskopowym obecne są jedynie pałeczki kwasu mlekowego

• brak leukocytów i innych bakterii

II STOPIEŃ

• wśród licznie występujących pałeczek spostrzega się pojedyncze , różniące się zasadniczo od pałeczek kwasu mlekowego bakterie Gram (-) i/lub Gram (+)

• leukocyty występują sporadycznie

III STOPIEŃ

• stan nieprawidłowy, pH powyżej normy, liczne ziarniaki Gram (+), pojedyncze pałeczki kwasu mlekowego, zalecana porada medyczna ( uzupełnienie flory fizjologicznej i /lub wykonanie dodatkowych badań)

IV STOPIEŃ

• brak pałeczek

• całe pole widzenia mikroskopu pokryte jest jednorodną lub mieszaną florą bakteryjną

• odczyn leukocytarny znaczny lub brak leukocytów

0 STOPIEŃ

• bakteryjny obraz mikroskopowy

• odczyn leukocytarny znaczny lub brak leukocytów

• u dziewczynek w okresie spokoju hormonalnego, u kobiet w okresie połogu i u kobiet natychmiast po leczeniu stanu zapalnego pochwy

OCENA BIOCENOZY POCHWY

• jest zwykle precyzyjnym uproszczeniem

• zawiera najczęściej dane dotyczące

1. występowania pałeczek kwasu mlekowego

2. występowania leukocytów

3. innych bakterii Gram (+) i Gram (-)

STANY PREDYSPONUJĄCE DO ZABURZEŃ MIKROFLORY POCHWY

• ciąża

• nieprawidłowa higiena osobista

• otyłość

• choroby ogólnoustrojowe - cukrzyca

• leki- antybiotykoterapię, sterydoterapię

• częstą zmianę partnerów seksualnych

• częste irygacje pochwy

NAJCZĘSTSZE STANY ZAPALNE

• 
  grzybica - pH 4.5

• waginoza bakteryjna - pH >4.5

• 
  
  rzęsistkowica - pH >4.5

OCENA pH POCHWY - PAPIEREK LAKMUSOWY

Wyklucza Infekcja

Infekcję 4,5 bakteryjna lub

bakteryjną rzęsistkowa

Grzybica

Należy pamiętać, że fałszywe zwiększenie pH można uzyskać w przypadku pacjentek w trakcie miesiączki, po stosunku płciowym oraz pacjentek w ciąży , z odpływaniem płynu owodniowego.

TEST AMINOWY (WĘCHOWY) - KOH

• do wydzieliny pochwowej rozpuszczonej w soli fizjologicznej dodaje się 10% wodorotlenek potasu (KOH)

• w przypadku obecności Grdenella vaginali ( patogen charakterystyczny dla waginozy bakteryjnej) pojawi się rybi zapach

BADANIE BAKTERIOLOGICZNE

• miejsce z którego pobieramy wymaz

1. srom

2. pochwa - tylna ściana

3. kanał szyjki macicy

• wydzielinę pobiera się jałowym kwaczem i umieszcza się w probówce transportowej

WAGINOZA BAKTERYJNA

• stanowi około 50% wszystkich stanów zapalnych pochwy

• jest najczęstszą przyczyną nieprawidłowej wydzieliny z pochwy

• spowodowana jest zaburzeniem równowagi pomiędzy ilością pałeczek kwasu mlekowego a innymi bakteriami

• głównymi patogenami powodującymi BV są :

• Gardenella vaginali

• Mycoplasma hominis

• Bakterie z rodzaju Bacteroides i mobilunus

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE

• niski status społeczno - ekonomiczny

• częsta zmiana partnerów

• palenie tytoniu

• HIV

• Cukrzyca

• Częste infekcje pochwy

KRYTERIA AMSELA

• diagnostyka waginozy bakteryjnej opiera się na stwierdzeniu 3 z 4 kryteriów Amsela :

• pH pochwy >4.5

• stwierdzenia obecności komórek jeżowych podczas mikroskopowej oceny preparatu

• obecność jednorodnej, białawej wydzieliny

• charakterystyczny rybi zapach w trakcie testu węchowego

SKALA NUGETA

Badanie polega na zabarwieniu metodą Gramma wymazu z pochwy, a następnie na ocenę ilościowej 3 grup bakterii

• Lactobacillus

• Mobiluncus

• Gardnerella

Liczebność morfo typów przeliczona zostaje na skalę punktową. Interpretacja wyniku:

l. punktów	Interpretacja
0-3	Flora prawidłowa
4-6	Flora mieszana: Lactobacillus, Mobiluncus, Gardnerella
7-10	BV, Lactobacillus nie występuje lub w małej ilośći. Dominuje Gardnerella i Mobiluncus

BV - OBJAWY

• Upławy biało-szara wydzielina

• Nie stwierdza się bolesności ani świądu

• Ok. 50% kobiet nie zgłasza żadnych objawów

NASTĘPSTWA BV

• Drobnoustroje dominujące powodują upośledzenie odporności immunologicznej związanej z błoną śluzową narządów płciowych

• Pobudzają komórki układu odpornościowego i nabłonka pochwy do syntezy …….. i ………

• Mogą przedostawać się do wyższych pięter układu płciowego

KONSEKWENCJE BV

Kobieta nie ciężarna:

• Zapalenie szyjki macicy

• Zapalenie przydatków

• Zapalenie tkanek przypochwia po histerektomii

• Infekcje układu moczowego

Kobieta ciężarna:

• Zakażenie wewnątrzmaciczne

• PROM

• Poród przedwczesny

• Poronienie

• Połogowe zapalenie błony śluzowej macicy

BADANIA PRZESIEWOWE W KIERUNKU BV

• Poronienie nawykowe w wywiadzie

• Utrata ciąży przed 20 hbd

• Ryzyko porodu przedwczesnego lub poród przedwczesny w wywiadzie

Badanie screeningowe u tych kobiet powinno być wykonane na początku II trym.

Zasadne wydaje się wykonanie badania przed planowanym poczęciem.

BIOCENOZA POCHWY PO MENOPAUZIE

• Wzrost pH

• Zanik pałeczek Lactobacillus

• Po menopauzie częściej izoluje się:

• Staphylococus ureus 5x częściej

• Corynebacterium sp. 3x częściej

• Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis i E. Coli 2x częściej

• Z powodu braku glikogenu I wzrostu pH w drogach rodnych, rzadziej występują szczepy Candila albicans

• Rzadziej stwierdza się występowanie bakterii Gardnerella vaginalis, Mycoplasma homilis

7

96%

4%

PAŁECZKI

KWASU

MLEKO-WEGO

Zakwaszają środowiska

PH 3,8 - 4,5

Działają bakteriobójczo

Działanie bakteriostatyczne

Działanie orzeciwgrzybicze

Kwas

mlekowy

Nadtlenek

wodoru

Bakteriocyny

( lactocydyna,

acidolina, cytokiny, laktobina

Inhibitory

protaz

Grzybica

Waginoza

Rzęsistkowica

---