KRĘGOSŁUP ZŁAMANIA I SPOSOBY LECZENIA

ZŁAMANIA I ZWICHNIĘCIA KRĘGOSŁUPA

Powstają w wyniku uderzenia w głowę np. podczas skoku na główkę do płytkiej wody. Mogą towarzyszyć im uszkodzenia czaszkowo-mózgowe.

Objawy:

- ból pojawia się przy delikatnych ruchach głową-chory podtrzymuje głowę rękami,

- bolesność palpacyjna wyrostków kolczastych,

- może dojść do porażeń lub niedowładów w obrębie kończyn górnych lub dolnych.

Tego typu uszkodzenia można podzielić na:

Stabilne - zmieniają ustawienie uszkodzonego segmentu, lecz nie wpływają na stabilność w stawach międzykręgowych. Do urazu dochodzi z mechanizmu zgięciowo-kompresyjnego.

Niestabilne - mają wpływ na stabilność odcinka gdyż uszkodzeniu ulega aparat więzadłowo-torebkowy. Do urazu dochodzi z mechanizmu zgięciowo-rotacyjnego oraz zgięciowego, rzadko z mechanizmu wyprostnego(3,5,6,7)

Leczenie

Złamania stabilne można leczyć zachowawczo, mimo znacznego kompresyjnego obniżenia trzonu kręgu. W tym celu stosuje się unieruchomienie w kołnierzu na okres 6-8 tyg. + farmakoterapia.

Złamania niestabilne można leczyć czynnościowo przy pomocy klamry Crutchfielda z obciążeniem uzależnionym od poziomu uszkodzenia ( C1=1kg, C2=2kg, C3=3kg itd.) Po ok. 6 tyg. zakłada się opatrunek gipsowy typu Minerwa z podparciem żuchwy i potylicy oraz kamizelką gipsową. Natomiast leczenie operacyjne wskazane jest, gdy doszło do podrażnienia rdzenia kręgowego przez obecność kości lub fragmentu krążka w kanale kręgowym lub, gdy nie ma możliwości nastawienia.

ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA W ODCINKU PIERSIOWYM I LĘDŹWIOWYM

Powstają w wyniku upadku na pośladki, plecy lub kończyny dolne oraz po uderzeniu w okolicę grzbietu. Z kolei złamania wielu segmentów mogą świadczyć o patologicznym ich położeniu w wyniku np. osteoporozy, choroby Pageta czy przerzutów nowotworowych. Najczęściej urazy lokalizują się na poziomie Th12, L1-L3. Tego typu uszkodzenia również można podzielić na:

Stabilne - cechują się kompresją kości gąbczastej oraz klinowatym zniekształceniem trzonu kręgu z uszkodzeniem płytek granicznych. Nienaruszone pozostają krążki międzykręgowe, tylna ściana kręgu oraz aparat więzadłowy kręgosłupa.

Niestabilne - charakteryzują się podwichnięciami w obrębie segmentu, zwężeniem kanału kręgowego, przerwaniem tylnego aparatu więzadłowego oraz uszkodzeniem krążka międzykręgowego.

Objawy:

- bolesność samoistna i palpacyjna,

- dodatni objaw szczytowy,

- krwiak i obrzęk,

- konieczne jest badanie klatki piersiowej oraz narządów jamy brzusznej( 3,6,7,11).

Leczenie

Złamania stabilne leczy się zachowawczo przez unieruchomienie w łóżku do czasu ustąpienia dolegliwości bólowych. Po tygodniu zaleca się stosowanie gorsetu ortopedycznego.

Złamania niestabilne również można leczyć zachowawczo, niemniej jednak jest to dość ryzykowne, gdyż istnieje możliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego. Złamania te wymagają unieruchomienia na okres 8-12tyg, czyli do momentu wytworzenia blizny. Początkowo pacjentowi zaleca się leżenie na twardym podłożu z wałkiem pod lędźwiami, co pozwoli na zachowanie lordozy. Następnie zakłada się gorset gipsowy lub ortopedyczny do czasu uzyskania radiologicznych cech stabilności.

Leczenie operacyjne złamań niestabilnych podejmuje się w sytuacji, kiedy doszło do częściowego lub całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego, ogona końskiego lub złamania z mechanizmu rotacyjnego. Wadą tego sposobu leczenia jest usztywnienie znacznej części kręgosłupa, zniesienie lordozy, kompensacyjne zwiększenie ruchomości w segmentach powyżej uszkodzenia oraz zmiany zwyrodnieniowe.

Microdiscektomia

Dynamiczny rozwój technik inżynieryjnych oraz zaawansowanej miniaturyzacji produkowanych obecnie narzędzi chirurgicznych zrewolucjonizował obecną chirurgię kręgosłupa. Stosowane od wielu lat klasyczne metody operacyjnego leczenia dyskopatii z wykorzystaniem szerokiej laminektomii (usunięcie tylnych łuków kręgowych) oraz całkowitej discektomii (usunięcie krążka międzykręgowego z przestrzeni międzytrzonowej) zostały stopniowo wyparte przez techniki mniej inwazyjne i warunkujące optymalny efekt zarówno kliniczny jak i kosmetyczny. Omawiana metoda microdiscektomii pozwala w szybki i mało inwazyjny sposób dokonać operacyjnego usunięcia przepukliny dyskowej, powodującej ostry zespół rwy kulszowej.

Procedura wykonywany jest w ułożeniu na brzuchu z wykorzystaniem znieczulenia ogólnego bądź podpajęczynówkowego. Cięcie skórne wykonywane jest nad przestrzenią międzytrzonową objętą chorobą, która zostaje zidentyfikowana śródoperacyjnie za pomocą badania fluoroskopowego RTG. Po zidentyfikowaniu właściwej przestrzeni i nacięciu skóry neurochirurg odsłania tylną powierzchnię łuków kręgowych z pomocą specjalnego instrumentarium chirurgicznego przytrzymującego odreparowane uprzednio mięśnie przykręgosłupowe. W następnej kolejności zostaje nacięte więzadło żółte, które zostaje zniesione na niewielkiej przestrzeni otwierając światło kanału kręgowego. Po ocenie warunków wewnątrzkanaowych oraz odsłonięciu przepukliny możliwe jest jej usunięcie za pomocą specjalnego zestawu narzędzi drogą microdiscektomii. Po usunięciu przepukliny w wielu przypadkach celowe jest zastosowanie żelu antyzrostowego redukującego w znamienny sposób ryzyko wystąpienia blizny łącznotkankowej w miejscu operacji.

W przypadku microdiscektomii stosowane cięcie skórne jest znacznie mniejsze (2-4 cm) w porównaniu do klasycznej laminektomii, co ma olbrzymie znaczenie dla ostatecznego efektu kosmetycznego. Dodatkowo, w znaczący sposób zostaje zminimalizowany zakres ingerencji w układ kostno-stawowy kręgosłupa. Całkowity czas w jakim wykonuje się omawianą procedurę wynosi około 60-120 minut. Po zabiegu pacjent może w pierwszej dobie pooperacyjnej zostać już spionizowany zaś w następnej dobie udaje się zazwyczaj do domu. Omawiana metoda różni się wiec w znamienny sposób od klasycznej laminektomii.

Wskazania do zastosowania microdiscektomii:

- Lędźwiowy zespół korzeniowy prowadzący do upośledzenia codziennej aktywności

- Osłabienie funkcji motorycznej mięśni stopy bądź podudzia

- Zaburzenia czucia w kończynach dolnych wywołane zespołem korzeniowym na tle wypukliny krążka międzykręgowego

- Upośledzenie funkcji pęcherza moczowego, zaburzenia wypróżniania oraz dysfunkcja seksualna na tle wypukliny krążka międzykręgowego

Główne zalety metody:

- technika mało inwazyjna

- całkowite i dokładne usunięcie dyskopatii

- zredukowane do minimum ryzyko wystąpienia dyskopatii nawrotowej

- szybki powrót do pracy

- mała ingerencja w układ kostno-stawowy kręgosłupa.

Możliwe powikłania wynikające z zastosowania microdiscektomii:

- uszkodzenie korzenia nerwowego

- uszkodzenie worka oponowego

- infekcja

- dyskopatia nawrotowa (ok. 10% chorych)

- powstanie blizny łącznotkankowej w miejscu operacji z następczym zespołem bólowym. Ryzyko znacznie mniejsze w przypadku zastosowania profilaktyki z wykorzystaniem żelu przeciwzrosotwego.

Endoskopowe usunięcie dysku lędźwiowego

Mikrochirurgiczne techniki umożliwiające usunięcie wypukliny dyskowej znajdują coraz szersze zastosowanie

w dzisiejszej, minimalnie inwazyjnej chirurgii kręgosłupa. Dzięki dynamicznemu rozwojowi technik endoskopowych oraz zaawansowanej miniaturyzacji produkowanych narzędzi możliwym stało się zastosowanie tych technik również w chirurgii kręgosłupa. Współczesne techniki endoskopowi pozwalają w minimalnie inwazyjny sposób dokonać operacyjnego usunięcia wypukliny dyskowej, która jest najczęstszą przyczyną bólu kręgosłupa i rwu kulszowej. Dzięki perfekcyjnemu systemowi optycznemu oraz unikalnej technologii zimnego światła każdy etap operacji zapewnia maksymalna kontrolę pola operacyjnego oraz bezpieczeństwa pacjenta.

Integralną składową systemu endoskopowego jest specjalny kanał roboczy, w świetle którego prowadzone są odpowiednio: ssak, narzędzie robocze, szpatułka podtrzymująca struktury nerwowe oraz tor endoskopowy.

Procedura wykonywany jest w ułożeniu na brzuchu z wykorzystaniem znieczulenia miejscowego oraz niewielkiej sedacji dożylnej lub znieczulenia ogólnego. Pierwszym etapem operacji jest zainstalowanie, po wykonaniu ok.

2 cm cięcia skórnego, tulei roboczej, za pomocą której odwarstwia się mięśnie przykręgosłupowe bez ich uszkadzania czy nacinania. Kolejnym etapem operacji jest dotarcie do kanału kręgowego i uwidocznienie uciśniętego przez przepuklinę dyskową korzenia nerwowego. Operację kończy usunięcie przepukliny oraz obarczenie korzenia i worka oponowego. Po zabiegu pacjent może w krótkim czasie udać się do domu.

W zależności od zaawansowania procesu chorobowego kręgosłupa ustalany jest dla chorego indywidualny program rehabilitacji.

Omawiana metoda znacznie różni się od potocznie stosowanej strategii operacji „otwartej”. W przeciwieństwie

do klasycznej discektomii, metoda endoskopowa nie wymusza stosowania dużych otwarć skórnych, nie jest wymagane obszerne odwarstwienie mięśni przykręgosłupowych oraz praktycznie nie naruszony zostaje mechanizm kostno-więzadłowy kręgosłupa.

Głównymi zaletami operacji endoskopowej jest minimalna inwazyjność metody, małe ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych, duża skuteczność leczenia oraz szybki powrót do aktywności codziennej i zawodowej.

Nukleoplastyka

Nukleoplastyka jest najnowocześniejszym na chwilę obecną zabiegiem chirurgicznym z kręgu procedur przezskórnego usunięcia fragmentu tarczy międzykręgowej / dysku/ , którego nieprawidłowe przemieszczenie jest przyczyną powstania zespołu bólowego. Pierwsze w świecie tego typu zabiegi zostały wprowadzone do praktyki klinicznej pod koniec 2000 roku w Stanach Zjednoczonych. Istotą omawianej procedury jest wykorzystanie unikalnej metody wytwarzania plazmy gazowej z wykorzystaniem technologii zwanej potocznie koblacją, dzięki której usunięty zostaje centralny fragment krążka międzykręgowego / dekompresja/. Podczas zabiegu wprowadzana jest do centralnej części krążka międzykręgowego unikalna elektroda wytwarzająca w nim kilka kanalików, poprzez ogniskowe odparowanie tkankowe.

Wytworzenie kanalików w centralnej części krążka międzykręgowego przyczynia się do zmniejszenia ciśnienia w jego wnętrzu, co w rezultacie redukuje ucisk wypukliny dyskowej na pobliski korzeń nerwowy. Powyższe działanie prowadzi do zmniejszenia dolegliwości bólowych oraz znacznie poprawia komfort chorego.

Niewątpliwą zaletą nukleoplastyki jest zastosowanie techniki koblacji , która w przeciwieństwie do laserowych metod przezskórngo usuwania dysku międzykręgowego nie prowadzi do niebezpiecznego w skutkach uszkodzenia cieplnego otaczających tkanek. Koblacja wykorzystuje bowiem niskotemperaturową energię plazmy gazowej, która nie stanowi zagrożenia dla otaczających tkanek, co w rezultacie skraca czas gojenia oraz niweluje ryzyko wystąpienia skutków niepożądanych.

Wskazania do wykonania nukleoplastyki:

Zastosowanie nukleoplastyki wymaga indywidualnej kwalifikacji opartej na ocenie stanu klinicznego oraz charakteru nieprawidłowości obserwowanych w badaniu MRI kręgosłupa.

W przypadku odpowiednio dobranych wskazań klinicznych zastosowanie nukleoplastyki może w znamienny sposób zredukować dolegliwości bólowe oraz korzeniowe spotykane u chorych z niektórymi postaciami wypuklin krążka międzykręgowego. Nukleoplastyka stała się zatem naturalnym wskazaniem w przypadku niewielkich wypuklin, których leczenie na drodze otwartej operacji jest w większości przypadków mało skuteczne i obciążające dla chorego. Ponadto, w przypadku większych przepuklin krążka międzykręgowego nukleoplastyka może znaleźć zastosowanie u chorych, którzy nie mogą być operowani na drodze otwartej chirurgii z uwagi na przeciwwskazania ogólnomedyczne.

Czego mogę się spodziewać decydując się na zabieg nukleoplastyki?

Nukleoplastyka jest zabiegiem minimalnie inwazyjnym oraz bardzo skutecznym klinicznie. Procedura wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym z wykorzystaniem niewielkiej sedacji dożylnej. Istotą operacji jest wprowadzenie pod kontrolą monitora rentgenowskiego specjalnej igły do tarczy międzykręgowej, przez którą prowadzona jest zasadnicza część zabiegu - punktowe odparowanie plazmowe centralnej części dysku międzykręgowego. Całkowity czas wykonywania procedury wynosi około 60 minut. W krótkim czasie po zabiegu pacjent może swobodnie udać się do domu.

W większości przypadków po zabiegu chorzy odbywają indywidualny program rehabilitacji.

Przezskórna termolezja stawowa

(selektywna, przezskórna termokoagulacja czuciowych zakończeń nerwowych w zakresie stawów międzykręgowych)

Omawiana metoda należy do zabiegów minimalnie inwazyjnych, cechujących się zarazem wysoką skutecznością kliniczną oraz minimalnym ryzykiem wystąpienia powikłań.

Zabieg wykonuje się bez usypiania chorego, w ułożeniu na brzuchu z zastosowaniem nieznacznej sedacji dożylnej.

Procedura rozpoczyna się od punktowego znieczulenia powierzchni skórnej leczonego fragmentu kręgosłupa (najczęściej kręgosłup lędźwiowy bądź szyjny). Następnie pod kontrolą fluoroskopowego badania rentgenowskiego wprowadza się specjalne elektrody (ryc.2) grubości około 1 mm do zajętych procesem chorobowym stawów międzykręgowych.

Ze względu na specyficzne uwarunkowania anatomiczne - elektrody wprowadza się nie tylko na poziomie chorym lecz także na dwóch sąsiadujących poziomach stawów międzykręgowych (ryc.3).

Po wprowadzeniu wszystkich elektrod dokonywana jest elektrofizjologiczna weryfikacja ich położenia za pomocą stymulacji elektrycznej, pozwalająca precyzyjnie odnaleźć poszukiwane zakończenia nerwowe.

Kluczowym etapem zabiegu jest wytworzenie termicznego uszkodzenia zakończeń nerwowych w zakresie stawów międzykręgowych, prowadzace do ustąpienia dolegliwości bólowych. Dokonuje się tego z użyciem prądów wysokiej częstotliwości, które przyłożone do elektrod generują na zasadzie indukcji, ciepło selektywnie niszczące zlokalizowane zakończenia nerwowe. Temperatura wytworzona na końcu elektrody wynosi około 70 °C zaś niezbędny czas utrzymania tej temperatury wynosi 50-60 sekund. W rezultacie takiego działania dochodzi do uszkodzenia przewodnictwa w zakresie gałązek nerwowych odpowiedzialnych za przewodzenie bólu generowanego w chorym bądź przeciążonym stawie międzykręgowym. Po wykonaniu termokoagulacji w okolicę stawów wprowadza się niewielką ilość środka miejscowo znieczulającego oraz przeciwzapalnego. Zabieg kończy się założeniem punktowych opatrunków plastrowych w miejscu wprowadzenia przeskrórnych elektrod. Omawiana technika nie pozostawia żadnych trwałych śladów na skórze.

Wskazaniami do wykonania termokoagulacji są: pierwotne zespoły bólowe kręgosłupa oraz zespoły przeciążeniowe i zwyrodnieniowe w zakresie stawów międzykręgowych

Korzyści terapeutyczne:

Przezskórna termokoagulacja czuciowych zakończeń nerwowych jest selektywną metodą terapeutyczną pozwalającą celowanie oraz w sposób minimalnie inwazyjny niwelować ból generowany w zakresie zmienionych chorobowo stawów międzykręgowych.

Dzięki jej zastosowaniu pacjent całkowicie zaprzestaje, lub wyraźnie zmniejsza przyjmowanie leków przeciwbólowo-przeciwzapalnych, których chroniczne stosowanie prowadzi do występowania niepożądanych efektów ubocznych.

W wielu przypadkach zastosowanie omawianej metody pozwala uniknąć także agresywnych metod leczenia chirurgicznego.

Skuteczność lecznicza:

Na podstawie licznych opracowań naukowych stwierdzono, że przezskórna termokoagulacja zakończeń nerwowych w ponad 80% przypadków prowadzi do długotrwałego ustąpienia dolegliwości bólowych.

Okres hospitalizacji:

• Czas procedury wynosi około 60 minut.

• Po 2-3 godzinnej obserwacji pacjent może swobodnie udać się do domu.

• Dzięki minimalnej inwazyjności procedury oraz wykorzystaniu sprzętu z zakresu wysoko zaawansowanych technologii, pacjent może następnego dnia powrócić do pracy.

• Procedura w żaden sposób nie upośledza funkcji układu kostno-więzadłowego kręgosłupa.

Stabilizacja dynamiczna typu DIAM

System stabilizacji dynamicznej typu DIAM jest najnowszym osiągnięciem technologicznym w zakresie leczenia przewlekłych zespołów przeciążeniowo-bólowych kręgosłupa.

Istotą procedury jest wszczepienie pomiędzy wyrostki kolczyste - za pomocą minimalnie inwazyjnego instrumentarium - specjalnej elastycznej płytki, która dzięki odpowiedniej konstrukcji i kształtowi przyczynia się do zmniejszenia sił działających w zakresie chorego odcinka kręgosłupa.

Prawidłowo implantowana stabilizacja dynamiczna prowadzi do odciążenia powierzchni stawowych stawów międzykręgowych oraz w zamierzony sposób prowadzi do poszerzenia przestrzeni międzytrzonowej, co dodatkowo zmniejsza odczuwane dolegliwości bólowe.

Omawiana technika operacyjna znajduje szerokie zastosowanie w dzisiejszej - minimalnie inwazyjnej - chirurgii kręgosłupa.

Z pośród najczęstszych wskazań do stabilizacji typu DIAM należy wymienić zespoły przeciążeniowo-bólowe kręgosłupa i zespół stawów międzykręgowych zwłaszcza w odcinku L4/L5. Procedura wszczepienia stabilizacji dynamicznej jest krótka, bardzo bezpieczna, a dzięki zastosowaniu techniki minimalnie inwazyjnej pacjent po zabiegu może w krótkim czasie być wypisany do domu.

Kręgozmyk - leczenie operacyjne

Celem operacyjnego leczenia kręgozmyku jest odbarczenie struktur nerwowych kanału kręgowego, ustabilizowanie kręgosłupa, zabezpieczenie przed dalszym postępem choroby, a w niektórych przypadkach również redukcja stopnia kręgozmyku.

Operację przeprowadza się w pełnej narkozie, w ułożeniu chorego na brzuchu na specjalnym stole operacyjnym przeziernym dla promieni rentgenowskich. Wszystkie etapy operacji kontrolowane są bowiem za pomocą fluoroskopii czyli specjalnej ruchomej lampy rentgenowskiej obrazującej przebieg operacji, przy bardzo małej dawce emitowanego promieniowania rentgenowskiego.

Poziom na którym doszło do rozwinięcia się kręgozmyku odsłania się po przecięciu skóry na plecach i odwarstwieniu mięśni przykręgosłupowych tak aby odsłonięte zostały łuki kręgowe i stawy międzykręgowe. W kolejnym etapie operacji wkręca się śruby stabilizujące zarówno na poziomie kręgozmyku jak również na poziomie wyższym i niższym w stosunku do przesuniętych trzonów kręgowych. Śruby wkręca się obustronnie do trzonów poprzez nasady łuków kręgowych. W kolejnym etapie operacji wykonuje się pełne obarczenie uciśniętych elementów nerwowych, poprzez usunięcie kostnych struktur wytwarzających ten ucisk. W niezbędnych przypadkach wprowadza się pomiędzy trzony kręgowe stabilizator międzytrzonowy uniemożliwiający przesuwanie się trzonów kręgowych względem siebie oraz odzidzielający powierzchnie przylegających do siebie kręgów.

Operację kończy się założeniem po każdej ze stron kręgosłupa prętów stabilizacyjnych, które przeprowadza się przez głowy wcześniej założonych śrub, wykonując w koniecznych przypadkach redukcję kręgozmyku.

Leczenie operacyjne tak przeprowadzone eliminuje wszystkie wcześniej odczuwane przez chorego dolegliwości oraz umożliwia wczesny powrót do pełnej aktywności codziennej i zawodowej.

Sztuczny dysk szyjny [ BRYAN - Cervical Disc System ]

Sztuczny dysk szyjny jest to zaawansowane technologicznie urządzenie wykonane zazwyczaj ze stopu tytanowego, którego główną częścią składową są dwie sztuczne powierzchnie stawowe, posiadające ruchomość względem siebie. Sztuczne dyski szyjne stanowią niejako ultra nowoczesną alternatywę dla powszechnie stosowanych dziś systemów stabilizacji kręgosłupa szyjnego po usunięciu schorowanego krążka międzykręgowego z przestrzeni międzytrzonowej na drodze operacyjne. W praktyce klinicznej zastosowanie sztucznego dysku związane jest z jego implantacją w zakresie przestrzeni międzytrzonowej na poziomie której wykonano microdiscektomię. W przeciwieństwie do systemów stabilizacji sztuczne dyski - naśladując funkcję naturalnych krążków międzykręgowych - zapewniają pełen stopień ruchomości sąsiadujących ze sobą trzonów kręgowych.

Teoretyczne zalety zastosowania sztucznego dysku szyjnego są następujące:

- utrzymanie prawidłowej, fizjologicznej ruchomości szyi

- zmniejszenie stopnia degeneracji sąsiadujących trzonów kręgowych

- nie ma potrzeby opracowywania allograftu kostnego

- po operacji niemal natychmiastowy powrót do zdrowia

1

---