Informacje dotyczące wypadku
Pełna Nazwa Firmy
Adres siedziby
NIP
REGON
Liczba zatrudnionych (etat)
PKD
Telefon
Imię, Nazwisko, stanowisko członka zespołu powypadkowego
POSZKODOWANY:
Imię i nazwisko
Data i miejsce urodzenia
Imię Ojca
Imię Matki
Dokument tożsamości, seria numer
PESEL
NIP
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
Stanowisko (takie jak w umowie)
Tytuł ubezpieczenia rentowego*
Na czas określony/nieokreślony
Pełen wymiar, ½ etatu
Zatrudniony od dnia w firmie
Zatrudniony od dnia na stanowisku
Telefon kontaktowy , e-mail
Data wypadku
Godzina wypadku
Niezdolność do pracy (zwolnienie lekarskie):					od:	do:
Poszkodowany miał rozpocząć pracę o godz.
Poszkodowany miał zakończyć pracę o godz.
I świadek zdarzenia (imię i nazwisko):
Stanowisko, telefon , e-mail
II świadek zdarzenia (imię i nazwisko):
Stanowisko, telefon , e-mail
Dokument medyczny opisujący doznany uraz (zaświadczenie, karta wypisu, itp.)							TAK	NIE

* Umowa o pracę / umowa zlecenie / działalność gospodarcza

Dane firmy

Dane poszkodowanego

Informacje o wypadku

---