.....................................                   ...................., dnia ............ r.

adres……………….

Gminna Komisja Rozwiązywania

Problemów Alkoholowych

w .............................

  Zawiadamiam o potrzebie rozważenia zasadności złożenia wniosku o zobowiązanie ....................., urodzonego dnia ....... r. w ..........., syna ........ i ....... małż. ....., zamieszkałego w ............., ul. ......... nr ..., do poddania się leczeniu w zakładzie lecznictwa odwykowego.

Uzasadnienie

  ....................... jest moim synem. Urodził się on dnia ....... r. w ....... . .................... jest kawalerem. Mieszka razem ze mną.

  Od dwóch miesięcy. syn systematycznie nadużywa alkoholu. Będąc pod jego wpływem wszczyna awantury, podczas których używa słów wulgarnych. Niejednokrotnie dochodzi do awantur przez to, gdy spotka się z odmową pożyczenia mu pieniędzy na zakup alkoholu. W dniu ............... r. w wyniku nadużywania alkoholu syn został zwolniony z pracy.

  Syn nie dostrzega konieczności poddania się dobrowolnie leczeniu.

..............................................

---