PEDIATRIA 69 PYTAŃ

1. Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa jest najczęstszą przewlekłą chorobą wieku dziecięcego. Szacuje się, że występuje ona u ok. 10% dzieci. Na ilość zachorowań mają wpływ głównie czynniki środowiskowe. Zanieczyszczenia powietrza, dym papierosowy, nadmierna ekspozycja na alergeny, nieprawidłowa dieta, infekcje - to wszystko może prowadzić do astmy. A jeśli któreś z tych czynników zadziałają pod koniec ciąży lub w pierwszych miesiącach życia dziecka ryzyko zachorowania wzrasta kilkukrotnie .

Najczęściej astma oskrzelowa jest wynikiem zaniedbanej alergii wziewnej.

Astma jest chorobą przewlekłą. Choruje się na nią całe życie. Mimo to nie należy wpadać w panikę, jeśli usłyszymy taką diagnozę dla naszego dziecka. Prawidłowo leczona i prowadzona astma pozwala prowadzić zupełnie normalne życie.
Chorobę tą można by określić, jako nadreaktywność oskrzeli. U zdrowego człowieka wyściełane mikroskopijnymi rzęskami oskrzela dostarczają powietrze do płuc i odprowadzają stamtąd śluz zawierający zanieczyszczenia, które wdychamy. U chorego na astmę oskrzela są bardzo wrażliwe. Bodziec, który nie szkodzi zdrowej osobie u astmatyka wywołuje skurcz oskrzeli i duszność. Dodatkowo śluz jest wyjątkowo gęsty i lepki a błona śluzowa oskrzeli jest w ciągłym stanie zapalnym i obrzęknięta, przez co rzęski nie radzą sobie z jego usuwaniem.
Niepokojącym objawem jest suchy, przewlekły kaszel „bez powodu”. Bardzo często jest to właśnie pierwszy objaw astmy. Innym charakterystycznym objawem jest świszczący oddech, często podczas snu. Dziecko może skarżyć się na duszność i uczucie ściśnięcia klatki piersiowej. Nie bagatelizuj tych dolegliwości. Szybko zdiagnozowana i odpowiednio leczona astma nie daje, na co dzień utrudniających życie objawów.

Podczas diagnozowania lekarz wykona u dziecka badania czynności płuc. Ważne, aby dokładnie opisać, w jakich sytuacjach wystąpiły napady duszności i jakie jeszcze objawy im towarzyszyły. Lekarz może też zalecić badania laboratoryjne krwi, aby wykluczyć inne przyczyny dolegliwości. Najczęściej jednak astma daje się diagnozować bardzo łatwo i dopiero brak reakcji na leczenie daje podejrzenie, że dziecku dolega coś innego.

Leczenie:

Warunkiem dobrego samopoczucia i zminimalizowania ryzyka ataków jest regularne przyjmowanie leków, które zaleci lekarz. Są to leki zapobiegawcze, przyjmowane na co dzień i leki rozszerzające oskrzela, które stosuje się tylko w razie potrzeby. Oba rodzaje leków mają najczęściej postać preparatów do wdychania. Bardzo ważne jest, aby nauczyć się je właściwie aplikować. Lekarz powinien przećwiczyć przyjmowanie leku z dzieckiem, aby w razie potrzeby mogło pomóc sobie samo. Należy także porozmawiać z dzieckiem spokojnie o jego chorobie i poinstruować o sposobie postępowania w ataku. Nie wolno go ignorować i liczyć na to, że minie samoistnie, ale panika i stres nasilają odczucie duszności.  Także przesadna opiekuńczość rodziców wpływa negatywnie na leczenie. Choroba dziecka powinna być traktowana jak element codzienności a przyjmowanie leków, jako coś tak naturalnego jak mycie zębów.

2. Białaczki

łównie maluchy od 3. do 7. roku życia, ale zachorować mogą dzieci w każdym przedziale wiekowym. Często przebieg choroby jest skryty, a pierwsze objawy są niespecyficzne. Ważna jest więc czujność i znajomość możliwych do zaobserwowania oznak tej choroby krwi.

Jakie są rodzaje prawidłowych krwinek i za co odpowiadają?

Aby o nich powiedzieć, przypomnijmy sobie, jak zbudowana jest ta tkanka. 
Trzy główne grupy krwinek tworzących krew to:

• erytrocyty, inaczej krwinki czerwone,

• leukocyty - krwinki białe,

• trombocyty, czyli płytki krwi.

Erytrocyty zawierają w sobie hemoglobinę, która ma zdolność łączenia się z tlenem i przenoszenia go we krwi. Odpowiadają więc za prawidłowe utlenowanie organizmu. Leukocyty to grupa wielu rodzajów krwinek, takich jak limfocyty, granulocyty, monocyty. Ich wspólną funkcją jest zapewnienie organizmowi odpowiedniej odporności przez zapobieganie infekcjom oraz ich zwalczanie. Płytki uczestniczą w procesie krzepnięcia krwi. W wypadku uszkodzenia naczynia krwionośnego przylegają do jego ściany, aby je uszczelnić, oraz wydzielają substancje powodujące tworzenie skrzepu.

Czym jest białaczka?

Białaczka jest zaburzeniem dotyczącym układu leukocytów, czyli białych krwinek. W wyniku niekorzystnej mutacji powstaje komórka nowotworowa. Jest to komórka, która dałaby początek leukocytom, ale powstające z niej krwinki są niepełnowartościowe i nie są w stanie spełniać funkcji odpornościowych. Ponadto rozmnażają się w sposób niekontrolowany. Stopniowo rozrastają się w szpiku - zajmują miejsce oraz zaburzają powstawanie i dojrzewanie innych rodzajów komórek: erytrocytów, leukocytów, płytek krwi. W następnym etapie komórki nowotworowe wydostają się ze szpiku i docierają do różnych narządów, czyniąc w nich szkody.

Białaczka - objawy u dzieci

Objawy białaczki wynikają z niedoborów komórek krwi potrzebnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu małego człowieka oraz z uszkodzenia narządów, do których zawędrowały komórki białaczkowe.

Ponieważ ze szpiku zostają wyparte erytrocyty przenoszące tlen - dziecko staje się blade, apatyczne, osowiałe. Zaczyna się gorzej uczyć. Traci sprawność w czynnościach, których wykonywanie do tej pory przychodziło mu z łatwością. Maluch robi się bardziej senny, nie jest tak chętny do zabawy jak wcześniej, szybciej się męczy. Najczęściej takie są pierwsze objawy choroby. Maleje także ilość prawidłowo funkcjonujących białych krwinek, których główną rolą jest walka z drobnoustrojami. Wiąże się to z częstszymi infekcjami. Są to długo trwające zakażenia z następującymi po sobie zapaleniami ucha, gardła, płuc czy oskrzeli. Nie ustępują one definitywnie pod wpływem leczenia antybiotykami. Mogą także pojawić się wysoka gorączka, owrzodzenia wewnątrz jamy ustnej.
Kolejnym objawem są bóle kończyn. Pojawiają się one często, gdy dziecko położy się do łóżka i rozgrzeje. Nie są to bóle mięśniowe, nie pojawiają się po urazach, a wygląd nóżek nie jest zmieniony. Innym objawem niepokojącym dla rodziców są pojawiające się na skórze dziecka wybroczyny, mocniejsze krwawienia po zranieniach, łatwe siniaczenie się czy częste krwawienia z nosa i krwawienia przy myciu zębów. Wszystko to wynika ze spadku ilości płytek krwi.
W wyniku zajęcia narządów wewnętrznych pojawiają się różnorodne objawy. Kiedy dojdzie do powiększenia wątroby i śledziony, występują dyskomfort w jamie brzusznej, bóle brzucha. Gdy komórki nowotworowe dotrą do mózgu i tam się osadzą, dziecko może skarżyć się na bóle głowy, cierpieć na poranne wymioty i nudności, zaburzenia widzenia.
Zajęcie węzłów chłonnych jest objawem białaczki w jej rozwiniętym stadium. Ponieważ wyczuwalne węzły chłonne są częste wśród dzieci (ponad 50% dzieci zgłaszających się do lekarza pediatry) z racji dużej ilości infekcji, które przechodzą, większość przypadków ich powiększenia nie jest niepokojąca. Zazwyczaj ustępuje samoistnie po kuracji antybiotykami i zakończeniu infekcji. Jeśli węzły nie zmniejszą się po wyleczeniu zakażenia i pozostaną takiej samej wielkości przez 6 tygodni lub dłużej, może to nasuwać podejrzenie choroby nowotworowej. Inne niepokojące objawy towarzyszące powiększeniu węzłów to pocenie się malucha w nocy, chudnięcie, swędzenie skóry, szybki wzrost rozmiarów węzłów.

Objawy, na które należy zwrócić baczną uwagę:

• osłabienie, apatia, bladość, zmiana usposobienia,

• przewlekające się, nawracające infekcje,

• gorączka o niejasnej przyczynie,

• wybroczyny, krwawienia,

• bóle kości i stawów pojawiające się bez urazów,

• powiększenie węzłów chłonnych.

Jakie zmiany mogą pojawić się w badaniu krwi?

Zmiany w budowie i funkcjonowaniu krwi odzwierciedlają się w jej badaniu. Po wykonaniu badania morfologii krwi można w niej stwierdzić:

• obecność nieprawidłowych, nowotworowych komórek we krwi - blastów,

• wzrost, spadek ilości białych krwinek lub prawidłową ich ilość,

• niedokrwistość, czyli spadek poziomu krwinek czerwonych i hemoglobiny,

• małopłytkowość, czyli zmniejszoną ilość płytek.

Co należy zrobić, gdy zauważymy u dziecka niepokojące objawy?

Nie należy wpadać w panikę, gdyż wiele z wymienionych objawów, jak na przykład powiększenie węzłów chłonnych czy wymioty, rzadko jest przyczyną tak groźnej, jak białaczka, choroby dziecka. Należy jednak zachować czujność i wykonać morfologię krwi z rozmazem. We wczesnych etapach białaczki badanie to może być prawidłowe. We krwi mogą jeszcze nie znajdować się komórki nowotworowe, ale jeśli obecne będą objawy zajęcia szpiku, takie jak niedokrwistość czy małopłytkowość, lekarz z pewnością zleci wykonanie jego nakłucia. Tylko biopsja szpiku i ocena jego budowy komórkowej pozwala na rozpoznanie białaczki.

Pamiętajmy o badaniach profilaktycznych - obecnie zalecane jest pobieranie krwi dziecka raz na rok.

3. Biegunka ostra

Biegunką określamy stan, w którym niemowlę karmione sztucznie oddaje 3 lub więcej wolnych stolców w ciągu 24 godzin lub jeden stolec patologiczny, czyli zawierający krew, śluz lub ropę. Biegunkę zwykle określa się mianem ostrej, jeżeli trwa nie dłużej niż 10 dni, lub przewlekłej, jeżeli utrzymuje się powyżej 10-14 dni.

Kiedy zaczyna się ostra biegunka?

Jeżeli niemowlę karmione sztucznie lub małe dziecko oddaje w ciągu doby trzy wolne lub wodniste stolce (lub więcej), bądź jeden stolec, ale zawierający krew lub ropę, to stan taki nazywamy biegunką.


Biegunka u niemowląt karmionych wyłącznie piersią

”Definicja ta nie odnosi się do niemowląt karmionych wyłącznie piersią - one bowiem mogą oddawać kilka, a nawet kilkanaście stolców na dobę. U tych dzieci biegunkę rozpoznajemy dopiero wtedy, gdy zwiększa się częstość oddawania stolców lub wyraźnie zmienia ich charakter.



Przyczyny biegunek u dzieci

- Zapalenie żołądka i jelit wywołane infekcją bakteryjną lub wirusową.
- Objaw choroby infekcyjnej lub innej przebiegającej z gorączką.
- Bolesne ząbkowanie,
- Nietolerancja mleka krowiego, (białka jak i cukru (laktozy).
- Uczulenie lub nietolerancja innych pokarmów np. truskawek, bananów, ryb, itp.
- Nietolerancja glutenu, czyli białka znajdującego się w niektórych zbożach, np. w pszenicy, jęczmieniu lub owsie 
- Mukowiscydoza: rzadka dziedziczna choroba, w której dochodzi do zakłócenia procesu wytwarzania śluzu, a niekiedy do choroby trzustki.
- Nieprawidłowe wykształcenie jelita grubego


Przyczyny ostrych biegunek
Najczęstszą przyczyną ostrych biegunek u dzieci są zakażenia wywołane przez wirusy (zwłaszcza rotawirusy), bakterie (m.in. pałeczki z grupy Salmonella, E. Coli, czerwonki) oraz pasożyty (lamblie). Źródłem zakażenia są najczęściej osoby chore lub nosiciele. Mogą nim być również źle przechowywane, wielokrotnie zamrażane produkty spożywcze, zakażone mleko, drób, jajka, woda.


Objawy ostrej biegunki

Ostra biegunka charakteryzuje się nagłym wystąpieniem nieprawidłowych stolców: wolnych, wodnistych, z krwią, śluzem lub ropą. Często towarzyszą jej wymioty oraz gorączka. W przypadku nasilonej biegunki, zwłaszcza z towarzyszącymi wymiotami - jeżeli nie rozpocznie się odpowiedniego leczenia - w krótkim czasie może dojść do ciężkiego odwodnienia oraz kwasicy metabolicznej.

4. Biegunka przewlekłą

Biegunka przewlekła to stan chorobowy trwający ponad dwa tygodnie, doprowadzający często do niedożywienia, charakteryzujący się oddawaniem przez dziecko zwiększonej liczby stolców o nieprawidłowej konsystencji, niekiedy z obecnością śluzu lub krwi.

Opieka zdrowotna zorganizowana jest trójpoziomowo. W pierwszym poziomie lekarz rodzinny może zastosować leczenie dietetyczne przez okres dwóch - trzech miesięcy. W przypadku braku poprawy (normalizacji stolca i przyrostu masy ciała) powinien przekazać dziecko do konsultacji w szpitalu powiatowym. Szpital (poziom drugi) w zależności od możliwości diagnostyczno-terapeutycznych może przejąć opiekę nad pacjentem lub skierować do ośrodka specjalistycznego - Kliniki Akademii Medycznej lub Instytutu - np. IPCZD. Wysoko specjalistycznej opieki wymaga około 10% pacjentów, przede wszystkim z biegunką sekrecyjną (biegunka chlorowa, autoimmunologiczna, guzy hormonalnie czynne typu VIP-oma, wrodzona atrofia mikrokosmków). W grupie pacjentów z przewlekłą biegunką o charakterze sekrecyjnym rokowanie często jest poważne, śmiertelność sięga ok. 5% przypadków. Stopień skomplikowania diagnostyki i terapii w pełni uzasadnia przejmowanie opieki nad poważnymi przypadkami przewlekłej biegunki przez ośrodki trzeciego poziomu.

I. Diagnostyka

• wywiad
  - liczba, objętość, konsystencja stolców, obecność krwi, śluzu,
  - sposób żywienia przed wystąpieniem biegunki,
  - wiek, w którym wystąpiła biegunka,
  - stosowanie antybiotyków,

• badanie przedmiotowe
  - ocena odwodnienia i stanu odżywienia,

• testy przesiewowe i potwierdzające (ryc.1),

• wykluczenie obecności zakażenia zlokalizowanego poza przewodem pokarmowym, zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego (mocz og. + posiew moczu).

II. Leczenie

• Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej w oparciu o doustny płyn nawadniający
  - Gastrolit, lub drogą dożylną.

• Leczenie żywieniowe w oparciu o dietę eliminacyjną (ryc. 2, tab. 1) odgrywa podstawową rolę w leczeniu większości przypadków biegunki przewlekłej. Leczenie żywieniowe należy wprowadzić po wyrównaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej w oparciu o mieszanki hipoalergiczne, bezglutenowe, bezsacharozowe i bezlaktozowe. Zastosowanie w leczeniu dietetycznym mają również homogenaty mięsne o następującym składzie (100 ml): gotowane mięso z kurczaka (lub indyka, królika) 10 - 20 g, oliwa z oliwek (lub olej słonecznikowy, sojowy, kukurydziany) 4 - 5 g, węglowodany - ryż oraz glukoza lub fruktoza 1 - 8g (nie przekraczać łącznie 8g).

Pokrycie zwiększonego zapotrzebowania energetycznego (żywienie pozajelitowe).

Często w pierwszym okresie leczenia biegunki przewlekłej, aby zapewnić pokrycie zapotrzebowania energetycznego niezbędne jest zastosowanie częściowego żywienia pozajelitowego wspomagającego leczenie doustne. W biegunce osmotycznej wystarczające jest w większości przypadków kilkudniowe częściowe żywienie pozajelitowe. W części przypadków biegunki sekrecyjnej żywienie pozajelitowe stosowane jest często przez wiele miesięcy, stanowiąc podstawową drogę dowozu energii.

Stymulacja regeneracji jelita możliwa jest poprzez żywienie doustne stosowane nawet w ograniczonym zakresie. Żywienie doustne prowadzi do uwalniania hormonów jelitowych mających działanie troficzne na śluzówkę jelita.

Zastosowanie chemioterapeutyków może być pomocne w niektórych przypadkach biegunki przewlekłej (przy nadmiarze kwasów żółciowych, dysbakteriozie jelitowej). Cholestyramina wykazuje zdolność absorbowania toksyn bakteryjnych i kwasów żółciowych. Stosuje się ją w dawce 0,5 - 1,0 g/kg/dobę u niemowląt, u starszych dzieci 4,0 g 3 - 4 razy w ciągu doby. Podobnym działaniem charakteryzuje się Smecta podawana u niemowląt w dawce 1 torebki, u dzieci starszych 2 - 3 torebki w ciągu doby. W stanach dysbakteriozy jelitowej szczególnie u niemowląt poniżej 6. miesiąca życia pomocne może być zastosowanie Kolistyny 150 000 j/kg/dobę, Metronizadolu 20 mg/kg/dobę, Furazolidonu 5 mg/kg/dobę przez 7 - 10 dni.

5. Bóle brzucha

Bóle brzucha są jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się dziecka do lekarza. Ból jest subiektywnym odczuciem i różny jest próg jego odczuwania u poszczególnych osób. Jest odczuwany w okolicy jamy brzusznej o zlokalizowanym lub rozlanym, ostrym lub tępym charakterze. Może być ostry - wymagający czasami natychmiastowej pomocy chirurga lub przewlekły. 

W przypadku bólu ostrego rozpoczyna się postępowanie diagnostyczne wg określonych standardów. Jeśli zachodzi konieczność wykonuje się zabieg operacyjny w trybie nagłym lub dokonuje dalszej diagnostyki. Przyczyny ostrego bólu brzucha u dzieci wymagające interwencji chirurgicznej:ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, wgłobienie jelit, skręt jelita cienkiego, zapalenie pecherzyka żółciowego, kamica moczowa, zwężenie moczowodu.

Przyczyną ostrego bólu brzucha może byc : zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit, zaparcia, zapalenie przłyku,zakażenia układu moczowego oraz symulacja.

Innym trudnym zagadnieniem są nawracające, przewlekłe bóle brzucha według Apleya charakteryzują się występowaniem co najmniej jednego epizodu bólowego w ciągu kolejnych trzech miesięcy. Najczęściej epizody bólowe występują między 6 a 12 rokiem życia 10-16% populacji dziecięcej, z przewagą u dziewczynek. Często towarzyszą im bóle nóg i głowy. Mają zazwyczaj charakter czynnościowy (bóle trzewne). Są to zazwyczaj bóle o nagłym początku, pod postacią kolki, świdrujące lub nękające, o nieostrej lokalizacji, najczęściej w okolicy pępka, trwają krócej niż 1 godzinę. Często towarzyszą im nudności, wymioty i niepokój motoryczny. Słabną w czasie ruchu, a nasilają się w spoczynku. 
W przeciwieństwie do bólów czynnościowych (trzewnych) bóle somatyczne są dobrze zlokalizowane, o największym nasileniu w miejscu najbardziej wyrażonej patologii. Mają charakter tępy lub ostry, ale ciągły, nasilają się w czasie ruchu, kaszlu, kichania, chory jest spokojny, w bezruchu.

Wg Barra bóle brzucha dzielimy na :
a) czynnościowymi (kolka, w przebiegu zaparć stolca, nietolerancji laktozy, związane z cyklem miesiączkowym itp.) - około 70%
b) psychogennymi (uwarunkowane niekorzystnymi czynnikami środowiskowymi, jak rodzina czy szkoła) - około10-15%
c) organicznymi (w przebiegu chorób somatycznych, zakażenia jelitowe np. wywołane przez Gardia-lamblia, Yersinia enterocolitica, przewlekłe stany zapalne żołądka i dwunastnicy, chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, z obecnością lub bez zakażenia Helicobacter pylori, problemy ginekologiczne, zespół dziecka maltretowanego i wykorzystywanego seksualnie) - około 10-15%.
Rozpoznanie powinno opierać się na wynikach badań, a nie na wykluczeniu innych przyczyn bólów brzucha. Podstawowe badania diagnostyczne to:
1. Szczegółowy wywiad chorobowy nastawiony na różnicowanie bólów czynnościowych od organicznych oraz próby określenia przyczyny bólu. Najważniejsze jest określenie charakteru dolegliwości, czasu występowania i utrzymywania się, nasilenie, dokładna lokalizacja, promieniowanie, czy ma związek z przyjmowaniem posiłków, porą dnia, przeżywanym stresem, czy może być wynikiem błędu dietetycznego, zatrucia, urazu. Ważne też jest czy jest to objaw izolowany, czy też występują inne dolegliwości.
2. Badanie przedmiotowe, w tym per rectum.
3. Badania laboratoryjne: OB., morfologia krwi z rozmazem, stężenie bilirubiny, aktywność A1AT i amylazy we krwi, badanie moczu ogólne i posiew, badanie kału parazytologiczne.
4. USG jamy brzusznej.
5. Badanie psychologiczne.

Bóle brzucha mogą świadczyć o wielu różnych chorobach: zatrucie pokarmowe, zespól jelita wrażliwego, refluks żołądkowo-przełykowy, choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, zapalenie trzustki, niedrożność jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego, przewlekłe, nieswoiste zapalenie jelit, nietolerancja laktozy, alergia pokarmowa, układu moczowo-płciowego, zapalenie dróg moczowych, kamica nerkowa, choroby pasożytnicze, zapalenie jajników i jajowodów, metabolicznych (np. porfiria, wymioty acetoniczne), układu oddechowego (takie jak: infekcje górnych dróg oddechowych np. zapalenie gardła lub zapalenie płuc), zaburzenia emocjonalne. Stąd bardzo ważne jest zachowanie daleko idącej ostrożności. Istnieje szereg objawów ostrzegawczych w padaniu podmiotowym jak i przedmiotowym, sugerujące przyczynę dolegliwości.

Pomocna w rozpoznawaniu bólów brzucha jest znajomość występowania poszczególnych bólów brzucha w zależności od wieku. W okresie niemowlęcym są to: nietolerancje i/lub alergie pokarmowe, choroby infekcyjne przewodu pokarmowego, dróg moczowych, zapalenie ucha środkowego, płuc itd.. W okresie dojrzewania częstszą przyczyną jest nieżyt i choroba wrzodowa i nieswoiste zapalenie jelit. Bóle brzucha z naprzemiennie występującymi biegunkami i zaparciami stolca są charakterystyczne dla zespołu drażliwego jelita grubego.
Dzieci starsze same potrafią opisać swoje dolegliwości. Natomiast u młodszych dzieci i niemowląt o bólach brzucha mogą świadczyć: 
- kopanie nóżkami 
- przykurczanie nóżek do brzuszka 
- niepokój i płacz 
- niechęć do przyjmowania pokarmów 
-wzdętybrzuszek 
-gazy.
Leczenie bólów brzucha:
a) Przyczynowe: w bólach organicznych, nietolerancji laktozy - dieta ubogo- lub bezlaktozowa.
b) Dietetyczne: dieta bezresztkowa w zaparciach stolca, w zespole jelita drażliwego w zależności od fazy choroby (w czasie biegunki można uzyskać poprawę stosując diety eliminacyjne) wyłączając produkty mleczne, cytrusowe owoce, herbatę, kawę, alkohol.
c) Leki objawowe (środki przeciwbólowe, rozkurczowe). W zespole jelita drażliwego mogą być skuteczne: Duspatal, Debridat, Dicetol, w czasie biegunki Imodium, w okresie zaparć Laktuloza i Dipolaxan.
d) Psychoterapia: usunięcie stresogennych sytuacji domowych i/lub szkolnych. W zaparciach uregulowanie rytmu wypróżnień, unikanie pośpiechu podczas defekacji, wskazane zajęcia ruchowe.

6. Ostra niewydolność oddychania

Ostra niewydolność oddechowa- niemożność utrzymania homeostazy ustroju bez konieczności stosowania oddechu zastępczego.

Przyczyny ostrej niewydolności oddechowej:

·Zmiany w OUN - uszkodzenie OUN (wylewy, urazy), uszkodzenie ośrodka oddechowego, ciężkie zmiany metaboliczne, ciężka kwasica.

·Zmiany obturacyjne w drogach oddechowych (wydzielina w procesie zapalnym, ciało obce w drogach oddechowych).

·Zmiany restrykcyjne (zmniejszenie powietrzności miąższu płucnego, zapalenie płuc, płyn w pęcherzykach płucnych zamiast powietrza, niedobór surfaktantu, obszary niedodmy płuc).

Patofizjologia:

·W następstwie przyczyn dochodzi do niedotlenienia, następuje spadek prężności tlenu (pO2) oraz zaleganie dwutlenku węgla; wzrost pCO2  świadczy o kwasicy oddechowej. Niedotlenienie powoduje zmiany w każdych narządach, zmiana przemian metabolicznych (tory beztlenowe) - produkty powodują wystąpienie kwasicy metabolicznej. W konsekwencji dochodzi do upośledzenia funkcji wszystkich narządów, układu krążenia a w końcu do zatrzymania krążenia.

Objawy ostrej niewydolności oddechowej:

·Widoczne patrząc na dziecko:

Przyspieszenie oddechu; duszność; uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych (zaciąganie międzyżebrzy, dołka); uwypuklenie skrzydełek nosa; sinica (narasta w miarę upływu czasu).

·W badaniu:

tachykardia; bradykardia; podwyższone ciśnienie krwi (potem następuje spadek); niepokój i pobudzenie (należy uspokoić dziecko); OUN - zaburzenia świadomości; utrata świadomości; pH niskie, poniżej 7,27 (spada stale w dół), kwasica; pO2 spada poniżej 50mmHg, pCO2 rośnie powyżej 60mmHg (norma 40-45mmHg); HCO3 spada do 17 (norma 24); BE ,- 8' i więcej ,-`

Leczenie:

·Zwiększenie wentylacji, tlenoterapia; bierne podawania tlenu (donosowo)

·Dzieci większe - w transporcie pozycja siedząca

·Dzieci pobudzone - podać środki uspokajające (siarczan morfiny 0,1 mg/kg m.c. lub diazepam 0,1 mg/kg m.c)

·Obniżyć gorączkę (paracetamol, chłodne okłady)

·Zabezpieczyć wejście do żyły

·Podaż płynów

·Celem wyrównania kwasicy nie stosuje się dwuwęglanów. Dawkę 0,5 - 1 mEq/kg m.c. - można zastosować dopiero po zrobieniu gazometrii ze względu na uboczne działanie - podnoszenie wartości sodu; wylewy domózgowe.

·Leczenie przyczynowe - antybiotyki; bronchoskopia

Intubacja - wskazania:

·Hipoksemia poniżej 50mmHg, kwasica - pH większa niż 7,2; narastające zmęczenie oddechowe

·Noworodki, niemowlęta - ocena mięśni - pogorszenie stękający oddech, widoczny gołym okiem, bez gazometrii, wymaga intubacji

·Większe dzieci - okresy bezdechu kilkunastosekundowe i dłuższe; narastający obrzęk krtani w zapaleniu podgłośniowym i zapaleniu głośni (dochodzi do szybkiego obrzęku krtani - nie można potem zaintubować).

·Duszność wdechowa - stridor, przy wciąganiu powietrza „pianie przy oddechu”; kaszel krtaniowy „szczekający”.

Częstotliwość oddechu przy wentylacji w zależności od wieku:

·Noworodki40-50 oddechów/min.

·Niemowlęta30-40 oddechów/min.

·Wiek przedszkolny20-30 oddechów/min.

·Wiek szkolny16-20 oddechów/min.

·Młodzi 12-16 oddechów/min

Postępowanie: drożność dróg oddechowych, sztuczna wentylacja 100%, przewóz „R”.

Ostra niewydolność oddechowa występuje szczególnie u wcześniaków.

Przyczyny ostrej niewydolności oddechowej:

·Noworodki: zespół zaburzeń oddechowych (RDS); zapalenie płuc (wrodzone); przejściowe tachypnoe noworodka; „mokre płuco” - dzieci kobiet cierpiących na cukrzycę; bezdechy (zaburzenia metaboliczne); zatrzymanie oddechu na dłużej niż 15 -20 sekund lub krótsze ale z bradykardią; posocznica; wady wrodzone układu oddechowego i układu krążenia.

·Niemowlęta: głównie infekcje, zapalenie płuc; zapalenie oskrzelików (4-6 miesiąc życia); ciężkie zakażenie organizmu, posocznica (sepsa); zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu; choroby nerwowo-miniowe (rdzeniowy zanik mięśni); zapalenie podgłośniowe krtani; ciało obce w drogach oddechowych; urazy (głowy, klatki piersiowej; żeber).

·Dzieci: urazy (głowy, klatki piersiowej); posocznica; astma; stan astmatyczny; zapalenie nagłośni; choroby nerwowo-mięśniowe; obrzęk płuc i zator tętnicy płucnej.

7.Chłoniaki nieziarniczne

Chłoniaki nieziarnicze są grupą kilku blisko ze soba związanych rozrostów nowotworowych, które dotyczą układu chłonnego.

Rozpoznawanie i objawy chłoniaków nieziarniczych.

Do objawów chłoniaka nieziarniczego należą powiększone węzły chłonne (na szyi, pod pachami lub w pachwinach), kaszel, duszność, niewyjaśniona utrata wagi, gorączka, obfite pocenie się (szczególnie w nocy) i/lub silny swiąd. Objawy te moga być również symptomami innych chorób niezwiazanych z nowotworem, np. infekcji. Nie istnieją testy do wczesnego wykrywania chłoniaków nieziarniczych. Jeśli wymienione objawy utrzymuja się, konieczna jest konsultacja lekarska.

Przyczyny chłoniaków nieziarniczych.

Przyczyny powstawania chłoniaków nieziarniczych wciąż nie są znane. Badania skupiają się na czynnikach, które mogą przyczyniać się do rozwoju chłoniaka, w tym na czynnikach genetycznych, uszkodzeniach układu immunologicznego (odpornościowego) oraz wirusach, takich jak HIV.

Rodzaje chłoniaków nieziarniczych.

Istnieje ponad 30 różnych podtypów chłoniaków nieziarniczch (złożonych głównie ze złośliwych komórek B), które są podzielone na grupy pod względem szybkości wzrostu, umiejscowienia i pewnych (histolopatologicznych) cech komórek nowotworowych. Prognoza przebiegu choroby zależy od wielkosci guza nowotworowego, liczby zajętych obszarów w organizmie, wieku pacjenta i innych czynników.

Czynniki te brane są pod uwagę przez lekarza, który decyduje o wyborze konkretnego schematu leczenia. Obecnie leczenie chorych na chłoniaki nieziarnicze obejmuje obserwację i podejście wyczekujace ("watch and wait") u pacjentów z choroba przebiegającą bez objawów, chemioterapię, terapię z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych, radioterapię, leczenie biologiczne i przeszczepienie szpiku kostnego.

Leczenie

Ogólnie, chłoniaki nieziarnicze można podzielić na dwie grupy (agresywne i o przewlekłym przebiegu) ze znacząco różnymi rokowaniami. Dlatego też, dla obu tych grup strategie leczenia sa zupełnie różne:

Agresywne

(pośredniej/ wysokiej złośliwości)

Chłoniaki dzielą się i mnożą bardzo szybko. Nieleczone mogą doprowadzić do śmierci w ciagu sześciu miesięcy. W przypadku leczenia, mediana czasu przeżycia chorych na agresywne chłoniaki nieziarnicze wynosi pięć lat, z 30-40% odsetkiem pacjentów wyleczonych. Pacjenci, którzy są zdiagnozowani i leczeni we wczesnych stadiach agresywnej choroby, maja większa szansę na wyleczenie i znacznie mniejsze ryzyko późnego nawrotu choroby. Odkąd wiadomo, że całkowite wyleczenie jest możliwe, stosuje się coraz bardziej agresywne metody terapii. Tradycyjnie, w leczeniu agresywnych chłoniaków nieziarniczch stosowano standardowy schemat chemioterapii CHOP (cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, prednizon) i/lub wysokodawkową chemioterapię z autologicznym przeszczepieniem szpiku.

Stosowanie przeciwciała monoklonalnegpo, rytuksymabu, w połączeniu ze standardową chemioterapią (CHOP) u chorych na chłoniaki rozlane z dużych komórek B - rodzaj chłoniaków nieziarniczych o agresywnym przebiegu - zostało zatwierdzone przez władze europejskie w 2002 roku. Decyzja ta, oparta na wynikach randomizowanego badania III fazy, w którym wykazano, że zastosowanie leczenia preparatem MabThera w połączeniu ze schematem CHOP pozwalało na przedłużenie czasu przeżycia i zwiększało szanse całkowitego wyleczenia, w porównaniu do tych pacjentów, którym podano wyłącznie chemioterapię CHOP, spowodowała, że stosowanie preparatu MabThera ze schematem CHOP stało się nowym standardem leczenia chorych na agresywne chłoniaki nieziarnicze.

8. Choroba trzewna = Celiakia

CO TO JEST CELIAKIA?
Jest to choroba cechująca się stałą nietolerancją glutenu w diecie, który powoduje uszkodzenie błony śluzowej jelita i wystąpienie charakterystycznych objawów.

CO TO JEST GLUTEN?
Jest to białko roślinne występujące w ziarnach: pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa.

JAK POWSTAJE TA CHOROBA?
Przyczyna nie jest do końca znana, są dwie hipotezy mówiące o patogenezie tej choroby:
1.) Hipoteza toksyczna, w której przypuszcza się, że gluten bezpośrednio działa na komórki błony śluzowej jelita i niszczy je u ludzi predysponowanych.
2.) Hipoteza immunologiczna, która zakłada istnienie immunoglobulin (przeciwciał) przeciwko gliadynie (jednej z frakcji glutenu).
Ostatnio wysuwane teaorię autoagresyjną tej choroby, gdyż wiadomo, że celiakia współistnieje z innymi chorobami autoagresyjnymi jak: nieswoiste zapalenia jelit, toczeń układowy czy choroby tarczycy.

Objawy celiakii są bardzo różne, zależą nie tylko od wieku dziecka, ale od postaci klinicznej celiakii, a z ostatnich doniesień wiadomo, że klasyczna postać tej choroby występuje coraz rzadziej, a postacie utajona i późno się ujawniająca są coraz częściej rozpoznawane.

CO SIĘ DZIEJE Z DZIECKIEM CHORYM NA CELIAKIĘ „KWITNĄCĄ” U DZIECI DO 2 R.Ż.?
Pierwsze objawy pojawiają się zwykle około pierwszego roku życia i zależą od terminu wprowadzania glutenu do diety dziecka (kaszki pszenne, pieczwo):
- zahamowanie lub spowolnienie tempa wzrostu
- niedobór masy ciała
- utrata łaknienia
- hipoplazja szkliwa zębowego
- owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej
- bóle brzucha
- wymioty
- przewlekła biegunka (cuchnące, obfite stolce, a czasami tzw. „ kwaśne stolce” spowodowane dodatkowo nietolerancją laktozy)
- zaparcia (rzadko)
- powiększenie obwodu brzucha, bladość skóry
- osłabienie mięśniowe, drażliwość, apatia
- obrzęki na częściach obwodowych kończyn

Obecnie tzw. „kwitnącą” celiakię (do 2 r.ż) rozpoznaje się bardzo rzadko. Częściej występują objawy tej choroby u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, głównie pod postacią trudnoleczącej się niedokrwistości, zahamowania wzrostu, , osteoporozy, hipooplazji szpiku, bólów brzucha.
W przypadku, gdy u dziecka są obecne wyżej wymienione objawy, należy zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu lub pediatry, który w przypadku podejrzenia celiakii skieruje dziecko do poradni specjalistycznej lub ośrodka o wyższej referencyjności.

JAK SIĘ ROZPOZNAJE CELIAKIĘ?
Obecnie lekarze stosują nowe kryteria w diagnostyce celiakii, są to:
- wystąpienie ww. objawów klinicznych po wprowadzeniu produktów zbożowych do diety dziecka (obecnie zaleca się wprowadzenie tych produktów po 10 miesiącu życia)
- obecność swoistych przeciwciał w krwi dziecka ARA (antyrekulinowe), AGA (antygliadynowe), IgAEmA (antyendomyzjalne) i/lub przeciw transglutaminazie tkankowej (tTg)
- potwierdzające rozpoznanie: biopsja jelita cienkiego i stwierdzony zanik kosmków i oraz wysoki wskaźnik Marsha.

LECZENIE
Podsawą leczenia jest zastosowanie diety bezgluenowej. Poprawa jakości życia i samopoczucia dziecka oraz normalizacja stolców może wystąpić bezpośrednio po wprowadzeniu w/w diety. Jeżeli rozpoznanie zostało postawione u dziecka z dużymi niedoborami w odżywianiu, trzeba te niedobory uzupełniać stosując suplementację preparatami żelaza, witamin (wit. D3) oraz wapń. Jednoczasowo z dietą bezglutenową, wprowadza się na kilka miesięcy (2-3) dietę bezmleczną.

DIETA
Podstawową zasadą leczenia celiakii jest dieta bezglutenowa stosowana do końca życia pacjenta
Dzieciom nie wolno spożywać przetworów ze zbóż
- pszenicy
- żyta
- owsa
- jęczmienia oraz
- kaszy manny (popularny grysik)
Natomiast mogą przyjmować potrawy przygotowane z:
- ryżu
- kukurydzy
- ziemniaków i mąki ziemniaczanej oraz
- soi
Dziecko może również spożywać mięso, jarzyny, owoce.
Po czasowym wycofaniu z diety mleka i jego przetworów (po 2-3 miesiącach) powracamy do podaży nabiału.

ROKOWANIE
Dzieci przestrzegające dietę rozwijają się prawidłowo, przybierają na wadze, rosną tak samo jak ich rówieśnicy.

9. Choroby metaboliczne -> patrz CUKRZYCA

10. Zapalenie tkanki łącznej

choroba skóry i tkanki łącznej podskórnej, wywoływana przez infekcję bakteryjną(szczepy bakterii:Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes). Często występuje po wcześniejszym zranieniu, ukąszeniu bądź poparzeniu, z reguły na odsłoniętych partiach ciała.

Głównym objawem jest silne zaczerwienie skóry, przybierające odcień purpurowy oraz ból i pieczenie. Oprócz tego początkowo mogą wystąpić: ból głowy, nudności i gorączka. Zapalenie oprócz tkanki łącznej może sięgać głębiej

Chorym podaje się antybiotyki doustnie. Ponadto można zmieniać pozycję chorej kończyny, poprzez jej uniesienie w górę.

11. Cukrzyca-> ale to juz było...la la la

12. Hipoglikemia

CO TO JEST?
Jest to zespół charakteryzujący się objawami pobudzenia układu współczulnego lub zaburzeniami funkcji ośrodkowego układu nerwowego na skutek spadku poziomu glukozy (cukru) we krwi poniżej normy.
Za hipoglikemię przyjmuje się następujące wartości glukozy w osoczu:

ˇ U noworodków z małą masą ciała do 72 godzin życia <25 mg% (1,39 mmol/l)
ˇU noworodków donoszonych eutroficznych (dobrze odżywionych) do 72 godzin życia <35 mg% (1,94 mmol/l)
ˇ U wszystkich noworodków po 72 godzinach i dziec< 45 mg% (2,50 mmol/l)

DLACZEGO?
Przyczyn hipoglikemii jest wiele. Może występować:

1. W zatruciach
- lekami (głównie pochodne sulfonylomocznika, zbyt duża dawka podanej insuliny w cukrzycy)
- alkoholem (szczególnie przy zmniejszonej podaży posiłków)

2. U noworodka
- Wcześniactwo
- mają mniejszą ilość glikogenu (polimer glukozy) w wątrobie
- ich nieproporcjonalnie duży mózg zużywa dużą ilość glukozy
- Opóźniony wzrost wewnątrzmaciczny ( za mało glukozy, niedojrzałość enzymatyczna wątroby)
- Oziębienie (ponieważ glukoza jest potrzebna do wytwarzania ciepła)
- Zaburzenia okresu noworodkowego
- Zamartwica

W JAKIM WIEKU?
Hipoglikemia może wystąpić u dzieci w każdym wieku. W przypadku wrodzonych chorób metabolicznych mogą pojawić się objawy hipoglikemii już we wczesnym okresie niemowlęcym.
Najmniejsze fizjologiczne stężenie glukozy we krwi występuje u noworodka zaraz po urodzeniu w pierwszych 2-3 godzinach życia, od tej chwili zaczyna rosnąć i po 12-24 godzinach osiąga poziom ok. 50 mg%.

CO SIĘ DZIEJE Z DZIECKIEM?
Do pierwszych objawów hipoglikemii należą:
- osłabienie
- ziewanie
- pobudliwość

CO ROBIĆ?
Należy dziecku szybko podać coś słodkiego do jedzenia lub do picia (np. cukierek, kostka cukru, osłodzona woda)

LECZENIE
U noworodka z niedocukrzeniem nie związanym z cukrzycą matki może być wskazana pankreatektomia.
W przypadku hipoglikemii spowodowanej zatruciem lekami leczenie polega na wlewach dożylnych glukozy (musi trwać co najmniej 6 godzin).

Leczenie ostrej hipoglikemii u noworodka i niemowlęcia polega na podawaniu 2 ml/kg masy ciała 10% glukozy dożylnie .

13.

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Wynaczynienie krwi do światła przewodu pokarmowego objawia się wymiotami lub stolcami z krwią. Masywne krwawienie z utratą powyżej 30% objętości krążącej krwi stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Niewielkie, ale powtarzające się krwawienia prowadzą do niedokrwistości z niedoboru żelaza.

Kluczowe objawy:

W krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego występują wymioty krwiste lub fusowate. O charakterze stolców (krwiste, smoliste, z domieszką świeżej krwi) decyduje lokalizacja krwawienia, jego obfitość i czas pasażu wynaczynionej krwi przez przewód pokarmowy.

Etiologia:

Tabela 1. przedstawia najczęstsze przyczyny krwawień w zależności od miejsca wynaczynienia krwi. Uogólnione krwawienia z błon śluzowych całego przewodu pokarmowego wystąpić mogą w przebiegu skaz osoczowych, naczyniowych, płytkowych, w zespole rozsianego wykrzepiania naczyniowego, w zespole hemolityczno-mocznicowym, chorobach rozrostowych zwłaszcza w białaczce. 
Przyczyny krwawień zmieniają się wraz z wiekiem.

Przyczyny krwawień z przewodu pokarmowego u dzieci
Przełyk	zapalenie błony śluzowej, nadżerki, owrzodzenia, żylaki, polipy, guzy, ciało obce, oparzenia
Żołądek i dwunastnica	zapalenie błony śluzowej, nadżerki, owrzodzenia, żylaki podwpustowe i dna żołądka, polipy, guzy, ciało obce, oparzenia, naczyniaki krwionośne
Jelito cienkie i grube	uchyłek Meckela, zdwojenie jelita, żylaki ektopiczne, niedrożność (wgłobienie, skręt), polipy, guzy, naczyniaki, nieswoiste choroby zapalne (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), zapalenia bakteryjne, naczyniaki krwionośne
Okolica odbytu	guzki krwawnicze, szczelina odbytu, mechaniczne uszkodzenie błony śluzowej

Najczęstsze przyczyny u noworodków to:

• choroba krwotoczna noworodków,

• ostry (stresowy) wrzód żołądka lub opuszki dwunastnicy,

• martwicze zapalenie jelit.
  U niemowląt i małych dzieci:

• zapalenie błony śluzowej przełyku (np. w przebiegu odpływu żołądkowo-przełykowego),

• uchyłek Meckela,

• zdwojenie jelita cienkiego,

• wgłobienie jelit,

• szczelina odbytu,

• nietolerancja białka mleka krowiego.
  W wieku przedszkolnym:

• żylaki przełyku,

• polipy jelita grubego.
  U dzieci starszych i młodzieży:

• żylaki przełyku,

• choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,

• polipy i zespoły cechujące się obecnością polipów,

• nieswoiste choroby zapalne jelit.

Badanie przedmiotowe:

Ocena stanu ogólnego pacjenta z pomiarem ciśnienia tętniczego krwi i tętna na obwodzie decyduje o trybie dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego ( natychmiastowa hospitalizacja, planowe badania). Ocena wielkości i konsystencji wątroby i śledziony stanowi cenną wskazówkę ułatwiającą rozpoznanie. 
Powiększenie śledziony patognomoniczne jest charakterystyczne dla nadciśnienia wrotnego, zwłaszcza w przebiegu bloku przedwątrobowego (np. zakrzepica żyły wrotnej). Żółtaczka, pajączki skórne, rozszerzenie naczyń krwionośnych na twarzy, rumień dłoni i stóp, ginekomastia, wodobrzusze, czasami sinica i palce pałeczkowate (zespół wątrobowo-płucny), należą do objawów marskości wątroby.

Badania laboratoryjne:

• grupa krwi
  Zabezpieczenie krwi na próbę krzyżową w przypadku krwotoku

• morfologia krwi z retikulocytozą

• poziom żelaza

• badanie stolca na krew utajoną (w przypadkach podejrzenia krwawienia)

Badania endoskopowe:

• gastroskopia

- podstawa rozpoznania żylaków przełyku, owrzodzeń, nadżerek i krwotocznego zapalenia błony śluzowej żołądka i opuszki dwunastnicy.

• koloskopia

- podejrzenia polipów lub nieswoistych chorób zapalnych jelit.

Leczenie:

Pacjenta wymiotującego krwią należy ułożyć na boku, zabezpieczyć drożność dróg oddechowych, aby nie dopuścić do zachłyśnięcia się krwią. Chory wymaga intensywnego nadzoru z monitorowaniem podstawowych parametrów życiowych czynność serca, ciśnienie tętnicze krwi, tętno obwodowe, saturacja, diureza). Konieczny jest dostęp do kilku żył, wskazane jest dojście centralne. Uzupełniamy utraconą krew, początkowo płynami z przewagą koloidów, a następnie przetaczamy krew lub masę krwinkową. U chorych z krwawieniem w przebiegu nadciśnienia wrotnego uzupełnianie strat krwi musi być bardzo ostrożne, bowiem nadmierne wypełnienie łożyska naczyniowego nasila krwawienie. Na brzuch chorego kładziemy lód. Sonda żołądkowa ułatwia kontrolowanie krwawienia, umożliwia płukanie żołądka (wskazana jest zimna sól fizjologiczna lub woda do iniekcji). U chorych z podejrzeniem żylaków przełyku wprowadzenie sondy grozi podrażnieniem żylaków. 

W krwotokach z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy w trybie pilnym, ale po wyrównaniu stanu ogólnego, wykonać badanie endoskopowe. Endoskopia może mieć znaczenie diagnostyczne i lecznicze. W krwotokach z żylaków przełyku stosujemy sklerotyzację żylaków lub endoskopowe podwiązanie żylaków. Leczenie endoskopowe uzupełniamy postępowaniem farmakologicznym

14. Krzywica

choroba występująca u dzieci, związana z zaburzeniami gospodarkiwapniowo-fosforowej, spowodowana najczęściej niedoborem witaminy D. Powoduje zmiany w układzie kostnym i zaburzenia rozwojowe. Podstawową przyczyną krzywicy jest niedobór witaminy D (hipo- lub awitaminoza). Najczęściej spowodowany jest on niedostateczną ekspozycją na ultrafioletowe pasmo światła słonecznego i niedobory pokarmowe.

Pierwsze objawy choroby to utrata łaknienia, drażliwość, wzmożone pocenie się, skłonność do zaparć, niepokój, czasami charakterystyczny zapach moczu.

Inne objawy krzywicy:

• napady drgawek związane zhipokalcemią,

• tężyczka,

• rozmiękanie kości potylicy

• bruzda Harrisona,

• skolioza,

• pogrubiebie przynasad kości długich (bransolety krzywicze),

• kwadratowa czaszka - 2 guzy czołowe + 2 rogi potyliczne tworzą kwadrat,

• opóźnione zarastanie ciemiączka

• różaniec krzywiczy,

• klatka piersiowa ptasia,

• klatka piersiowa lejkowata,

• koślawość lub szpotawość kolan,

• płaskostopie,

• zniekształcenie kości miednicy,

• skłonność do złamań kości,

• opóźnione ząbkowanie,nieprawidłowe wykształcenie koron zębów, odwapnienie koron

• osłabienie napięcia mięśni, żabi brzuch

• trudności w utrzymaniu głowy w pozycji pionowej,

• opóźnienie wzrostu,

• opóźnienie rozwoju psychomotorycznego,

• upośledzenie odporności,

15. Mukowiscydoza

Mukowiscydoza jest to inaczej zwłóknienie torbielowate (łac. mucoviscidosis) wrodzona, genetycznie uwarunkowana choroba ogólnoustrojowa o różnorodnej ekspresji klinicznej. Mukowiscydoza jest najczęściej występującą chorobą genetyczną u ludzi. W klasycznej (pełnoobjawowej) postaci objawia się skłonnością do zapalenia oskrzeli i płuc, niewydolnością części zewnątrzwydzielniczej trzustki, niepłodnością mężczyzn oraz podwyższonym stężeniem chlorków w pocie.

Objawy

Objawia się to tym, że organizm chorego produkuje nadmiernie lepki śluz, który powoduje zaburzenia we wszystkich narządach posiadających gruczoły śluzowe (m.in. płucach, układzie pokarmowym). Mukowiscydoza jest chorobą ogólnoustrojową, objawiającą się przede wszystkim przewlekłą chorobą oskrzelowo-płucną oraz niewydolnością enzymatyczną trzustki z następowymi zaburzeniami trawienia i wchłaniania. Gruczoły potowe wydalają pot o podwyższonym stężeniu chloru i sodu (tzw. "słony pot"). 

Leczenie

Leczenie choroby oskrzelowo-płucnej w przebiegu mukowiscydozy wymaga usunięcia gęstej i lepkiej wydzieliny z dróg oddechowych oraz opanowania zaostrzeń przewlekłego procesu zapalnego oraz spowolnienia nieodwracalnych zmian oskrzelowo-płucnych antybiotykoterapią. Oczyszczanie oskrzeli z ropnej plwociny wymaga podawania leków upłynniających wydzielinę i fizjoterapii układu oddechowego. Efektywna fizjoterapia nie tylko poprawia drożność oskrzeli, lecz także przez stałe eliminowanie bakterii, substancji zapalnych i proteolitycznych ogranicza nasilenia przewlekłych stanów zapalnych, zwalniając rozwój nieodwracalnych uszkodzeń oskrzeli. Leczenie antybiotykami ma na celu opanowanie zakażenia bakteryjnego oskrzeli i płuc. Leczenie ze strony układu pokarmowego polega na korygowaniu niedoboru enzymów trzustkowych z zapewnieniem wysokoenergetycznej diety, pokrywającej 120-150% dobowego zapotrzebowania kalorycznego. Ponadto należy zwiększyć dawkę podawanych witamin, zwłaszcza A, D, E, K. Niestety, obecnie nie ma skutecznej metody leczenia mukowiscydozy. Wymienione powyżej zabiegi i leki pozwalają jedynie na przedłużenie życia i nadzieję, że w najbliższym czasie odkryty zostanie skuteczny lek. Koszt leczenia jednego chorego dziecka wynosi ponad 4000 zł miesięcznie, nie licząc czasu rodziców (przynajmniej jedno z nich musi zrezygnować z pracy zawodowej) oraz kosztów ponoszonych przez służbę zdrowia.

16. Kora nadnerczy

Nadczynność :

Nadczynność kory nadnerczy (choroba Cushinga)
Choroba spowodowana jest nadmiernym wydzielaniem kortykosterydów - hormonów produkowanych przez korę nadnerczy. 
Nadnercza są parzystym narządem wewnątrzwydzielniczym, położonym nad górnym biegunem nerek. Jeśli przyczyną hiperkortyzolemii (nadmiernej ilości hormonów kory nadnerczy) jest choroba nadnerczy, wówczas mówimy o zespole Cushinga, a jeśli przysadka mózgowa (która wpływa na produkcję hormonów w nadnerczach) - o chorobie Cushinga. Hiperkortyzolemia może też być spowodowana przewlekłym stosowaniem kortykosterydów w leczeniu różnych chorób.

Dolegliwości i objawy
- Otyłość z charakterystycznym gromadzeniem się tłuszczu na tułowiu i karku 
- Różowe rozstępy na skórze 
- Okrągła, nalana twarz z obrzękniętymi powiekami 
- Jaskrawoczerwone rumieńce na policzkach 
- Nadmierne owłosienie u kobiet 
- Łojotok i trądzik 
- Nadciśnienie tętnicze
- Osłabienie siły mięśniowej 
- Bóle kostne 
- Powiększenie łechtaczki 
- Zmniejszona odporność na infekcje 
- dochodzi do nadmiernego rozwoju tkanki tłuszczowej na twarzy i tułowiu („księżycowa twarz” i „byczy bark”). Nie zawsze towarzysz temu zwiększenie masy ciała
- skóra staje się cienka, powstają tzw. rozstępy
- trądzik, nasila się owłosienia na całym ciele
- zaburzenia miesiączkowania
- pogorszenie samopoczucia psychicznego

Niedoczynność :

Niedoczynność kory nadnerczy to zespół różnych objawów klinicznych powstałych w wyniku niedoboru hormonów (wytwarzanych przez nadnercza), przede wszystkim kortyzolu.

Choroba Addisona :

• choroba Addisona :  zespół objawów spowodowanych przewlekłym niedoborem hormonówprodukowanych przez korę nadnerczy. Osłabienie, brak apetytu, spadek masy ciala, biegunka, wymioty, obniżenie nastroju, zmęczenie

17. Tarczyca

Niedoczynność tarczycy jest chorobą polegającą na niedostatecznym wydzielaniu hormonów przez ten gruczoł i związanymi z tym powikłaniami w obrębie całego organizmu ludzkiego, pod postacią spowolnienia procesów metabolicznych. Najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy to jej bezpośrednie uszkodzenie, co daje zaburzenia w wydzielaniu hormonówW takich przypadkach mówi się o niedoczynności pierwotnej. Można ją podzielić na wrodzoną i nabytą. 

Przyczynami niedoczynności pierwotnej najczęściej są:

• choroba Hashimoto - przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy - w chwili obecnej najczęstsza przyczyna niedoczynności

• inne zapalenia tarczycy

• wycięcie całej lub części tarczycy

• leczenie - jodem, napromieniowaniem, amiodaronem (lek przeciarytmiczny stosowany w kardiologii), lekami przeciwtarczycowymi w zbyt dużych dawkach

• niedobór jodu w środowisku

Objawy :

• osłabienie sprawności fizycznej, zwolnienie akcji serca,

• osłabienie sprawności umysłowej, zobojętnienie

• przyrost masy ciała, obniżenie głosu (pojawienie się chrypki), spowolnienie mowy

• uczucie chłodu, łatwe marznięcie, sucha, zimna blada skóra

• zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, częste zaparca

• obrzęk sawów, szczególnie kolanowych

• wole tarczycowe - w części przypadków

Podstawową formą leczenia jest uzupełnianie hormonów tarczycy (tyroksyna). Z reguły podaje się ją raz na dobę na czczo, według dawki określonej przez lekarza, na podstawie okresowo wykonywanych wyników poziomu TSH (oraz fT4). Czas leczenia zależy od typu choroby doprowadzającej do niedoczynności, bardzo często substytucja trwa całe życie.

Nadczynność tarczycy jest to zwiększenie wydzielania hormonów tarczycy przekraczające aktualne zapotrzebowanie tkankowe. 

Istnieje kilka podziałów:

I podział
- nadczynność tarczycy subkliniczna (utajona) - brak ewidentnych objawów nadczynności, prawidłowe stężenie hormonów tarczycy (fT3, fT4); może przejść w jawną nadczynność
- nadczynność tarczycy jawna - pełnoobjawowa nadczynność wywołana przez reakcję ustroju na podwyższone hormony tarczycy

II podział
- pierwotna nadczynność - spowodowana zmianami w samej tarczycy; najczęstsza postać
- wtórna nadczynność - wywołana przez stymulowanie tarczycy z zewnątrz, np przez TSH wydzielane przez gruczolak przysadki

III podział - etiologia
- nadczynność tarczycy pochodzenia immunologicznego - choroba Gravesa-Basedowa 
polega na ataku tarczycy przez autoprzeciwciała, powodując jej nadmierną aktywację (tarczyca wydziela hormony "myśląc" że jest to prawidłowa stymulacja organizmu
- nadczynność tarczyny spowodowana autonomią czynnościową (np. obecnośc guzka autonomicznego wydzielającego nadmiar hormonów)
- inne postacie (współistniejące przy zapaleniu tarczycy, raku tarczycy, stymulacji przez patologiczne wydzielanie TSH, jatrogenna - wywołana przez człowieka wskutek podawania hormonów tarczycowych)

OBJAWY (nie wszystkie objawy muszą występować)
- wole tarczycowe - powiększenie tarczycy (występuje u ok 80% chorych)
- nerwowość, drażliwość
- drżenie rąk 
- zaburzenia rytmu serca (np. migotanie przedsionków, skurcze dodatkowe)
- spadek masy ciała przy zwiększonym apetycie
- zwiększona potliwość, rumienie skóry
- łatwe wypadanie włosów
- duszność
- biegunki, zaparcia
- możliwe zaburzenia libido, zaburzenia miesiączkowania
- w przypadku choroby Gravesa-Basedowa - oftalmopatia (wytrzeszcz oczu)

LECZENIE
- leki tyreostatyczne (czyli hamujące wydzielanie tarczycy)
- zabiegi chirurgiczne
- stosowanie jodu promieniotwóczego

18. Nowotwory wieku dziecięcego

Wśród ogółu nowotworów u dzieci najliczniejszą grupę stanowią choroby nowotworowe układu krwiotwórczego, w tym białaczki (ok. 30%) i chłoniaki (ok. 10%). Drugą największą grupę tworzą guzy ośrodkowego układu nerwowego (ponad 20%). Resztę stanowią guzy, z których każdy obejmuje poniżej 10% wszystkich nowotworów. M. in. nowotwory nerek, ziarnica złośliwa i nowotwory złośliwe kości. Połowa przypadków nowotworów złośliwych dotyczy dzieci w wieku 0-5 lat.

Najczęstsze nowotwory wieku dziecięcego:

• Białaczka. Najczęstszy nowotwór wieku dziecięcego. Większość zachorowań dotyczy dzieci z wadami dziedzicznymi (zespół Downa). Objawy i diagnostyka  są takie same, jak dla dorosłych. Leczenie stanowi wielolekowa chemioterapia. rokowanie w ostrej białaczce limfoblastycznej  jest dość dobre - wyleczenia notuje się u 70-80% chorych. W innych postaciach rokowanie jest nieco gorsze.

• Mięsak prążkowanokomórkowy. Jest najczęściej występującym mięsakiem tkanek miękkich wieku dziecięcego. Nieznacznie częściej chorują chłopcy niz dziewczęta. Prawie 2/3 przypadków  tego guza wykrywa się  u dzieci przed 6 rokiem życia. moze pojawic się w każdym miejscu ustroju - takze w tkankach, w których zwykle nie występują mięśnie poprzeczne  prążkowane. rokowanie jest różne - zalezy od stopnia zaawansowania nowotworu.

• Nerwiak zarodkowy. Guzy z grupy nerwiaka zarodkowego stwierdzane są najczęściej  w jamie brzusznej, głównie w nadnerczach. Mogą także umiejscawiać się w klatce piersiowej, okolicy głowy, szyi oraz miednicy. Nowotwory te mają tendencję do wczesnego dawania przerzutów. Rokowanie jest złe.

• Nerczak płodowy. Jest najczęstszym nowotworem nerek u dzieci. Stwierdza się  go w 1: 10 000 urodzeń, w 80% w ciągu pierwszych pięciu lat życia. Typowy obraz kliniczny  to guz jamy brzusznej  z objawami towarzyszącymi, takimi jak ból, krwiomocz czy nadciśnienie. Leczeniem jest usunięcie guza  i chemioterapia uzupełniająca. rokowanie jest dobre - wyleczenie uzyskuje się  w około 95% przypadków.

• Siatkówczak. Guz rozwijający się z siatkówki oka. Szczególnie ważny objaw siatkówczaka to leukokoria „(biała źrenica” - odblask od guza źrenicą.) U części dzieci pojawia się zez. Leczenie polega głównie na usunięciu gałki ocznej  wraz z guzem i zastosowaniu uzupełniającej chemioterapii. W przypadkach rozległego naciekania stosuje się tez radioterapię. Rokowanie jest dobre, wyleczenie uzyskuje się w około 80% przypadków.

19. Neuroinfekcja u dzieci

Wyróżniamy cztery postacie kliniczne neuroinfekcji:

• zapalenie opon mózgowych

• zapalenie mózgu

• zapalenie opon mózgowych i mózgu

• zapalenie rdzenia

Objawy oponowe:

1. podmiotowe (wywiad!):

a) ból głowy - ciągły, stały, narastający z czasem

b) nudności i wymioty - nie przynoszą ulgi, bez nudności - niezapowiedziane mówią o wzroście

c) światłowstręt (photophobia) ciśnienia w OUN

d) nadwrażliwość na bodźce słuchowe (a-f)

e) przeczulica skórna

f) ogólna bolesność

g) gorączka - to wskaźnik neuroinfekcji

2. przedmiotowe:

a) sztywność karku: czynna (przygięcie brody do klatki przez pacjenta) i bierna (przy pomocy, wyklucza czynną)

b) objaw Kerniga (nie boli!):

- górny - bierne przechylanie tułowia ku przodowi => zgięcie kk. dolnych w

biodrach i kolanach

- dolny - zgięcie kk. dolnych (po kolei) w kolanach i biodrach - a następnie

próba wyprostowanie kolanie => kurczowy opór m. dwugłowego uda; lub

uniesienie wyprostowanych kk. dolnych => odruchowe zgięcie w kolanie

c) objaw Brudźińskiego:

- karkowy - bierne przyginanie głowy ku przodowi => zgięcie kk. dolnych w

stawach biodrowych i kolanowych (czasem zgięcie kk. górnych w stawach

łokciowych)

- policzkowy - ucisk na policzki poniżej kości jarzmowej => odruchowe

uniesienie i zgięcie przedramion

- łonowy - ucisk na spojenie łonowe => odruchowe zgięcie kk. dolnych w

kolanach oraz zgięcie i odwiedzenie w stawach biodrowych

d) objaw Flataua:

- karkowo-midriatyczny - przy biernym zgięciu karku następuje rozszerzenie źrenic

- erekcyjny (TBC)

e) objaw Weila-Edelmana: przy badaniu objawu Kerniga dolnego => zgięcie

grzbietowe palucha (często przy obrzęku mózgu)

f) objaw Amossa (trójkąt/trójnóg Amossa): dziecko siadając na łóżku podpiera się na

wyprostowanych kk. górnych na bok i do tyłu

g) objaw Bikelsa: prostowanie uniesionej kończyny górnej w stawie łokciowym

=> silny ból w stawie barkowo-obojczykowym i łopatkach - naciąganie splotu

ramiennego

h) objaw Hermana (karkowo-paluchowy): przy biernym zgięciu ku przodowi =>

zgięcie grzbietowe palucha (TBC)

Potwierdzamy przez:

Nakłucie lędźwiowe - przeciwwskazania:

• wzmożone ciśnienie śródczaszkowe - tarcza zastoinowa na dnie oka lub badanie KT (wgłobienie migdałków w otwór wielki - ucisk rdzenia kręgowego)

• skaza krwotoczna (jeśli poważna)

• zmiany ropne na skórze w okolicy L-S (L_4-5 - brak rdzenia, większa przestrzeń)

Czynniki etioligiczne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych:

• wirusowe (drugie co do częstości):

• Polio (brak obecnie zapaleń opon m-r wywołanych Polio, jedynie wirusem szczpionkowym)

• Coxackie - HCV

• ECHO - HIV

• LCM

• HSV

• REO

• Arbo

• CMV

b) bakteryjne (pierwsze co do częstości):

- ropne: - nieropne:

Streptococcus pneumoniae Treponema palidium

Neisseria meningitidis Mycobacterium tuberculosis

Haemophilus influenzae Borelia burgdoferi

Listeria monocytogenes Leptospira spp.

Str. gr. B Brucella bovis

E. coli

Staphylococcus

Enterococcus

c) grzybicze:

- Candida albicans

- Cryptococcus neoformans

- Aspergillus

d) pasożytnicze:

- Toxoplasma gondii (choroba wskaźnikowa spadku odporności)

- Toxocara canis

- Taenia solium

Udział drobnoustrojów w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych w zależności od wieku chorego:

Wiek chorego Przypuszczalny czynnik etiologiczny

<2 miesięcy E.coli (K1 i inne G(-) 70%) - bo najpowszechniejsza w otoczeniu

Streptococcus gr. B

Listeria monocytogenes

>2 miesiecy<5lat Haemophilus influenzae typu ,,b” (44%) - duża destrukcja

Neisseria meningitidis (30%)

Streptococcus pnemoniae (15%)

>5roku życia N. menigitidis 60-70%

i osoby dorosłe Streptococcus pneumoniae 20%

Przyzakaźne zapalenie mózgu i rdzenia (Encephalomyelitis parainfectiona):

1. Odra; LESS - powikłanie odry przy złym lub braku szczepienia, tworzą się „dziury” w mózgu

2. Nagminne zapalenie przyusznic

3. Varicella i Herpes zoster

4. Różyczka

5. Ostre krwawe leukoencephalitis - zajęty mózg, nie opony; po nakłuciu w PMR znajdujemy niespecyficzne zmiany przyzakaźne gdyż powstałe nie przez wirusy lecz przez reakcje krzyżowe między antygenami a osłonkami mielinowymi

20. Niedokrwistości z niedoboru

Są to niedokrwistości, w których do upośledzonego wytwarzania erytrocytów dochodzi z powodu niewystarczającej podaży substancji potrzebnych w procesie erytropoezy. Spośród niedokrwistości niedoborowych wyróżniamy:

• niedokrwistość z niedoboru żelaza

• niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

• niedokrwistość z niedoboru witaminy B12

• niedokrwistość z niedoboru miedzi

Niedokrwistości z niedoboru żelaza

Niedokrwistość z niedoboru żelaza - inaczej niedokrwistość syderopeniczna, niedobarwliwa, mikrocytarna. Występuje najczęściej u niemowląt między 6-18 miesiącem życia. Przyczyną niedoboru żelaza jest niedostateczne zaopatrzenie organizmu w ten pierwiastek przy zwiększonym jego zapotrzebowaniu. Do najczęstszych przyczyn niedoboru zaliczamy:

• zmniejszone zapasy w życiu płodowym

• wcześniaki, noworodki niekarmione mlekiem matki

• zaburzenia wchłaniania

• szybki rozwój

U dorosłych niedokrwistości z niedoboru żelaza mogą być skutkiem przewlekłego krwawienia, stymulującego szpik do zwiększenia tempa erytropoezy doprowadzając do wyczerpania ustrojowych zapasów żelaza. U kobiet jedną z najczęstszych przyczyn są obfite krwawienia miesięczne. U kobiet po menopauzie i u mężczyzn w piątej dekadzie życia i starszych częstą przyczyną przewlekłego krwawienia mogą być zmiany dysplastyczne w obrębie układu pokarmowego (polipy jelita grubego, nowotwór jelita grubego). Innym częstym miejscem krwawienia są owrzodzenia żołądka i dwunastnicy. Również w tym przypadku należy wykluczyć obecność zmiany o charakterze nowotworowym.

Objawy:

• spaczony, wybiórczy apetyt (np. na glinę, krochmal, kredę), niekiedy wyprzedza niedokrwistość

• bladość skóry śluzówek i spojówek

• szorstkość skóry

• zanik brodawek

• ból, pieczenie i wygładzenie języka

• zajady w kącikach ust

• pieczenie w jamie ustnej i przełyku

• Zespół Plummera-Vinsona

• łamliwość włosów i paznokci

• osłabienie

• męczliwość

• zbyt długi sen

Podział niedoboru żelaza:

1. utajony - może być spadek ferrytyny, żelazo w szpiku spada

2. jawny - ferrytyna ˇˇ, Fe ˇ, żelazo w szpiku ˇ, natomiast wzrasta: transferyna i rozpuszczalny receptor dla transferyny, Hb i MCV - w normie

3. jawny z niedokrwistością - tak jak w jawnej, lecz większe wartości spadku/wzrostu oraz dołącza się spadek Hb i MCV

Leczenie:
W niedokrwistości z niedoboru żelaza prowadzi się leczenie przyczynowe. Najczęściej stosuje się doustne preparaty żelaza dwuwartościowego, które powinny być przyjmowane na czczo przez kilka miesięcy. Witamina C jest niezbędna do ich prawidłowego wchłaniania. Podczas terapii mogą wystąpić działania niepożądane w postaci dolegliwości ze strony układu pokarmowego takie jak:

• nudności

• wymioty

• bóle brzucha

• biegunka

• ciemne stolce

Trwają one krótko i nie stanowią wskazania do zaprzestania leczenia. W przypadku nietolerancji leków doustnych, krwawień z przewodu pokarmowego, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz u chorych hemodializowanych żelazo jest podawane dożylnie, rzadziej domięśniowo. Towarzyszyć temu mogą następujące działania niepożądane:

• ból i obrzęk w miejscu wkłucia

• ból stawów i głowy

• metaliczny smak w ustach

• uczucie gorąca lub gorączka

• nudności

• zasłabnięcie

• świąd

• wstrząs anafilaktyczny

21. Niedokrwistość hemolityczna

niedokrwistości spowodowane szybszym rozpadem krwinek czerwonych z powodu ich błędnej budowy bądź zewnętrznych czynników. Nasilenie hemolizy jest wtedy większe niż zdolność odnawiania szpiku. Okres życia erytrocytupodczas tej choroby jest krótszy niż 50 dni. Jej przebieg ma najczęściej postać przełomu hemolitycznego, którego objawami są: osłabienie, nudności, gorączka, bladość, ból brzucha, przyspieszenie tętna, czasami może nastąpić zapaść lub ostra niewydolność nerek.

Przyczyny :

wewnątrzkrwinkowe:

• wrodzone (m.in.: niedobór enzymów glikolitycznych (dehydrogenazy glukozo-6-fosforanu, heksokinazy), hemoglobinopatia,talasemia, sferocytoza wrodzona, eliptocytoza, wrodzona żółtaczka hemolityczna)

• nabyte (m.in: hemoglobinuria)

• pozakrwinkowe:

• bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze, toksyczne

• immunologiczne

• z powodu niektórych chorób układowych

• mechaniczne (np. sztuczne zastawki serca)

22. Niedokrwistość hemolityczna u dzieci -> sądzę,że taka sama jak u dorosłych czyli patrz pkt 21

23. Niedotlenienie okołoporodowe

Niedotlenienie okołoporodowe (asfiksja, zamartwica, anoksja) jest stanem, w którym w wyniku działania różnych czynników, dochodzi u noworodka do niedotlenienia z przejściowym lub trwałym upośledzeniem funkcji jego narządów i układów. Stan ten może, ale nie musi pociągać za sobą trwałe uszczerbki na zdrowiu, a w skrajnych przypadkach może nawet prowadzić do śmierci noworodka.

Istnieje szereg czynników ryzyka, zarówno ze strony matki, dziecka oraz tych związanych z łożyskiem i przebiegiem porodu, które odgrywają rolę w rozwoju niedotlenienia okołoporodowego:

• choroby matki (np. niedokrwistość, niewydolność krążenia, niewydolność oddechowa, nadciśnienie tętnicze);

• duży płód (niewspółmiernie duży do możliwości adaptacyjnych miednicy matki);

• infekcje noworodka;

• wady układu oddechowego lub układu krążenia płodu;

• wcześniactwo;

• łożysko przodujące;

• przedwczesne odklejenie łożyska;

• wypadnięcie pępowiny;

• przedłużający się poród, brak postępu porodu.

Ocena noworodka po porodzie

Najwcześniejszym parametrem, świadczącym o niedotlenieniu, jest niska suma punktów w skali APGAR . Jest to dość prosta skala punktowa, oceniająca takie parametry życiowe noworodka, jak: kolor skóry, tętno, oddechy,  napięcie mięśniowe, reakcje na bodźce. Każda cecha oceniana jest w skali 0-2 punktów, co daje łączną wartość maksymalną 10 punktów. Wartości z zakresu 0-3 pkt. świadczą o ciężkim niedotlenieniu noworodka, a z przedziału 4-7 pkt. o niedotlenieniu umiarkowanym. O zmieniającym się stanie ogólnym noworodka świadczy również zmiana punktacji w pierwszych minutach, co określa reakcje jego organizmu, na zastosowane działania medyczne. Jeżeli liczba punktów wzrośnie, zazwyczaj świadczy to o krótkotrwałym i niezbyt głębokim niedotlenieniu.

Jakie są objawy niedotlenienia noworodka i o czym one świadczą?

Najczęstszymi objawami są patologie, wynikające z zaburzonej funkcji ośrodkowego układu nerwowego, takie jak np. śpiączka, drgawki, zaburzenia świadomości, zmiany napięcia mięśniowego. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego najczęściej przebiega pod postacią obrzęku mózgu, ale może również dojść do: zawału mózgu, krwotoków śródczaszkowych i in. Z innych narządów, często zaburzone są funkcje:

• serca - niedotlenienie mięśnia sercowego i upośledzenie jego kurczliwości, objawiające się m.in. spadkiem ciśnienia tętniczego, ochłodzeniem skóry, zmniejszonym wydalaniem moczu;

• układu pokarmowego - może dojść do owrzodzeń, perforacji (pęknięcia ściany), martwicy jelit;

• nerek - w przebiegu niedotlenienia może dojść do martwicy tkanki nerkowej, co objawia się małym lub brakiem wydalania moczu, wzrostem poziomów kreatyniny, mocznika, potasu;

• wątroby - dochodzi do uszkodzenia hepatocytów (komórek wątrobowych), powiększenia wątroby, skaz krwotocznych (zaburzeń krzepnięcia krwi), wzrostu poziomu enzymów wątrobowych.

Leczenie noworodka z zamartwicą

Leczenie jest głównie objawowe. W początkowym okresie bardzo ważna jest pełna kontrola stanu dziecka (ciśnienie, temperatura, tętno, glikemia, elektrolity itd.). Konieczne może być zastosowanie wspomaganego oddechu i wlewu dożylnego amin katecholowych (adrenalina, dopamina) w celu wspomożenia odpowiedniej wymiany oddechowej oraz prawidłowego ukrwienia organizmu. Kolejnymi elementami leczenia jest wyrównywanie istniejących zaburzeń, takich jak zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej, hipoglikemia (niski poziom glukozy), obrzęk mózgu, drgawki. Z biegiem czasu, po ustabilizowaniu stanu dziecka, terapia ma na celu przywrócenie prawidłowego funkcjonowania organizmu i monitorowanie dalszego rozwoju dziecka.

Rokowanie

Rokowanie co do przyszłości jest bardzo trudne, szczególnie w początkowym okresie. Skutki niedotlenienia mogą bowiem przybierać bardzo różne formy. Po pierwsze, może się szczęśliwie zdarzyć, że niedotlenienie łagodne nie pozostawi żadnych konsekwencji. Może jednak też dojść do opóźnienia w rozwoju psychoruchowym dziecka, padaczki, a u niektórych dzieci uszkodzenia mogą przybrać obraz mózgowego porażenia dziecięcego. Czasami może dochodzić do tzw. mikrouszkodzeń, które na początku nie będą się objawiały, ale z czasem, gdy dziecko zacznie się uczyć czynności, takich jak mówienie, chodzenie, pisanie itd., mogą się one ujawnić.

Dlatego właśnie, dziecko po przebytym niedotlenieniu, powinno być pod stałą kontrolą lekarską, aby odpowiednio wcześnie móc wychwycić te nieprawidłowości i odpowiednio je korygować.

24. Ocena dziecka w skali Apgar

Pierwszej oceny teoretycznie dokonuje Neonatolog (Pediatra), w 1-szej, 3, 5 i 10 minucie życia „na powietrzu”. W praktyce najczęściej ta ocena wykonywana jest przez Położną w 1-szej i 5 minucie, a lekarz Pediatra dokładnie bada dzidziusia trochę później. 

Przy ocenianiu bierze się pod uwagę 5 podstawowych i zarazem najważniejszych parametrów: 

1. zabarwienie skóry, 
2. częstość i sposób oddychania (czynność oddychania), 
3. liczbę uderzeń serca (czynność serca), 
4. napięcie mięśni, 
5. odruchy (reakcje na drażnienie w okolicy nosa, nozdrzy i buzi cewnikiem)

Każdemu z tych parametrów Położna przypisuje ilość punktów z przedziału 0-2. Po zliczeniu tych punktów wychodzi pierwsza ocena naszego bobasa. Jeżeli ocena jest z przedziału 0 do 3 pkt. oznacza to, że noworodek jest w ciężkim stanie, ocena z przedziału 4 do 6 określa stan jako średni i wymagający dodatkowych czynności ze strony lekarza oraz obserwacji; ocena pomiędzy 7 a 10 określa stan jako dobry. 

Poniżej przedstawiamy tabelę ocen.  

Ocena w pkt.	0	1	2
Tętno	0 - 80/min	80 - 100/min	powyżej 100/min
Oddech	brak	powolny, nieregularny	prawidłowy (krzyk, płacz)
Napięcie mięśni	wiotkie	napięcie obniżone, zgięte kończyny	napięcie prawidłowe, samodzielne ruchy
Odruchy (reakcja na cewnik donosowy)	brak	grymas	kaszel lub kichanie
Zabarwienie skóry	blade, sine	tułów różowy, kończyny sine	różowe

25. Ocena w skali Glasgow

Pediatryczna skala GCS - skala używana w pediatrii do określanie stopnia przytomności. Zawiera się w przedziale od 3 do 15 punktów, gdzie 3 oznacza najgorsze rokowanie, a 15 najlepsze.

Składa się z trzech elementów:

• reakcja wzrokowa dziecka

• reakcja słowna dziecka

• odpowiedź ruchowa.

Odpowiedź wzrokowa. (maksymalna ilość pkt. = 4)

1. NIE otwiera oczu.

2. Otwiera oczy na ból.

3. Otwiera oczy na polecenie głosowe.

4. Otwiera oczy spontanicznie.

Odpowiedź słowna (maksymalna ilość pkt. = 5)

1. BRAK odpowiedzi słownej.

2. Pobudzone, niespokojne.

3. Niespokojne w odpowiedzi na bodźce.

4. Płacz ustępujący po przytuleniu.

5. Uśmiecha się, wodzi wzrokiem.

Odpowiedź ruchowa. (maksymalna ilość pkt. = 6)

1. BRAK odpowiedzi ruchowej.

2. Reakcja wyprostna.

3. Reakcja zgięciowa.

4. Odsuwa się od bólu.

5. Lokalizuje ból.

6. Spełnia polecenia.

26.Ocena stanu odżywienia dziecka

STAN ODŻYWIENIA:
Jest to zespół tych aspektów cech funkcjonalnych, strukturalnych i biochemicznych, które powstały w skutek reakcji organizmu na określony sposób żywienia się. Należą do nich między innymi:
    Wysokość i masa ciała;
    Grubość tkanki podskórnej;
    Rozwój mięśni;
    Wygląd tkanek mózgowych; 
    lokalizacji i wymiary narządów wewnętrznych;
    Poziom niektórych składników w płynach ustrojowych, wydzielinach i wydalniczych.

Metody oceny stanu odżywiania:
Na podstawie wielu badań dla cech tych przyjęto pewne wartości prawidłowe, odchylenia od których są mniej lub bardziej charakterystyczne ale określonych wad żywieniowych, zwłaszcza w ostrych i podostrych stadiach rozwoju.
Ocenę stanu odżywienia zarówno pojedynczych osób, jak i całej populacji prowadzi się na drodze BADAŃ LEKARSKICH, ANTROPOMETORYCZNYCH, WSKAŹNIKOWYCH, BIOCHEMICZNYCH.

BADANIA LEKARSKIE:
W zależności od potrzeb i warunków prowadzone są w skali masowej lub ograniczone do pewnej zbiorowości, np. przedszkola, szkoły, internatu, badania masowe, które przeprowadza się metodą „przesiewu” mającą na celu wychwycenie osób z zaawansowanymi zmianami na tle wadliwego żywienia. Badania w szkołach czy internatach są bardziej dokładniejsze i szczegółowe a przy tym obejmują osoby należące do danej zbiorowości.
W badaniach lekarskich poddaje się oględzinom przede wszystkim włosy, twarz, oczy, wargi, język, zęby, dziąsła, skórę, paznokcie, gruczoły (tarczyca, ślinianki), tkanki podskórne, kład kostny i mięśniowy.
Ocenę prowadzi się przy wykorzystaniu tabelarycznych cech prawidłowych i nieprawidłowych, a zaobserwowane objawy klasyfikuje się zgodnie z ich wartością diagnostyczną.

BADANIA ANTROPOMETORYCZNE:
Przydatne szczególnie w ocenie stanu odżywiania dzieci i młodzieży, mają na celu określenie, czy fizyczne proporcje ciała i jego rozwój u badanych osób są prawidłowe, odpowiadają normom dla danej grupy wieku. W badaniach tych wykorzystywane są 3 grupy mierników somatycznych:
    Opisując rozmiary i masę ciała, szerokość barków i bioder;
    Określające przybliżony skład ciała (grubość fałdu tłuszczowego, obwód ramienia, pomiary kośćca i tkanki mięśniowej na podstawie radiogramów);
    Określające dojrzałość tkanki szkieletowej, zębowej, morfologicznej i płciowej;
Wnioskowanie i wpływie czynników żywieniowych na podstawę mierników antropometrycznych ma zwykle charakter pośredni, gdyż na rozwój fizyczny człowieka poza żywieniem wpływa wiele innych czynników m.in. genetycznych, środowiskowych.

BADANIA BIOCHEMICZNE:
Te z uwagi na kosztowny sprzęt i czas i pracochłonność stosuje się najczęściej po wcześniejszym zastosowaniu metod lekarskich i antropometrycznych.
Zakres i rodzaj testów biochemicznych ustala się zależnie os celu warunków i liczby badanych osób.
Badaniom biochemicznym poddaje się głównie krew. Mocz, przy czym musza być zapewnione odpowiednie warunki pobrania i przechowywania materiału biologicznego.
Interpretacja uzyskanych wyników badań biochemicznych opiera się na odpowiednich normach ustalonych z uwzględnieniem wieku, płci, stanów fizjologicznych.

27. Ostra niewydolność oddechowa-objawy kliniczne - > patrz pkt 6

28. Ostre białaczki - objawy

Początek choroby jest nagły. Choroba zaczyna się jako zespół niespecyficznych objawów, na który składają się:

• zakażenia (owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej, nawracająca angina, zapalenia płuc) przebiegające z gorączką i osłabieniem

• niedokrwistość (bladość, widoczne zażółcenie skóry, osłabienie, napadowe kołatanie serca)

• bóle kostno-stawowe związane z rozrostem komórek w szpiku

• objawy skazy krwotocznej (plamica skóry i błon śluzowych, krwotoki z nosa, błon śluzowych, owrzodzenia i krwiomocz)

• zaniki tkanki właściwej skóry

Może też wystąpić tzw. hiatus leucaemicus - "przerwa białaczkowa", czyli brak form pośrednich w rozwoju białych krwinek we krwi obwodowej. Hiatus leucaemicus może też wystąpić w ostrej białaczce limfoblastycznej 

ostra białaczka mieloblastyczna bez cech dojrzewania (M0)

• ostra białaczka mieloblastyczna z minimalnym dojrzewaniem (M1)

• ostra białaczka mieloblastyczna z cechami dojrzewania (M2)

• ostra białaczka mielomonocytowa (M4)

• ostra białaczka monoblastyczna (M5a i M5b)

• ostra erytroleukemia (M6)

• ostra białaczka megakarioblastyczna (M7)

• ostra białaczka bazofilowa

• ostra panmieloza z mielofibrozą

29. Ostre biegunki i stany odwodnienia (ostra biegunka patrz pkt 3)

Według encyklopedycznej definicji odwodnienie jest to stan, w którym zawartość wody w organizmie spada poniżej wartości niezbędnej do jego prawidłowego funkcjonowania. Dochodzi do niego, gdy utrata wody wyniesie co najmniej 2 proc. ciężaru ciała. Innymi słowy - jeśli dziecko waży 20 kg, by zaczęło się odwadniać, musi stracić minimum 400 ml wody. Początkowa faza odwodnienia przebiega bez wyraźnych objawów. Gdy ubytek wody wynosi 2 proc. masy ciała, dziecko zaczyna odczuwać silne pragnienie. Ubytek wody w granicach 2-4 proc. daje o sobie znać zawrotami głowy, uczuciem osłabienia, zmniejszona jest również ilość oddawanego moczu. Dziecko może mieć wówczas zapadnięte oczy, suchy język i usta oraz kłopoty z mówieniem, a jego skóra traci na elastyczności (uszczypnięta i puszczona bardzo powoli wraca do poprzedniego stanu). U zdrowych dzieci zazwyczaj nie dochodzi do sytuacji najgroźniejszej, gdy ubytek wody sięga 10-15 proc. (wówczas pojawiają się zaburzenia świadomości, drgawki, dziecko nie może mówić i traci przytomność). Tym niemniej warto zadbać o to, aby nie dopuścić również do mniejszej utraty wody. Jedynym sposobem na to jest pilnowanie, żeby dziecko wypijało dziennie odpowiednią ilość płynów. Według zaleceń żywieniowych powinno to być 100 ml na każdy z pierwszych dziesięciu kilogramów ciała, 50 ml na każdy z kolejnych dziesięciu i 20 ml na każdy kilogram powyżej 20 kg. Pięciolatek ważący 25 kg powinien dziennie dostawać 1,6 litra płynów (więcej, gdy dziecko jest aktywne). Na te ilość składa się zarówno woda znajdująca się w zupie czy owocach, jak i wszystko to, co dziecko dostaje do picia. Napojem, który będzie dla twojej pociechy najbardziej wartościowy, jest niegazowana niskozmineralizowana woda mineralna Gdy podejrzewasz odwodnienie, jak najszybciej skontaktuj się z pediatrą. Jeśli stan dziecka okaże się poważny, konieczny będzie pobyt w szpitalu. W pozostałych przypadkach zwykle wystarcza częste podawanie niewielkich ilości wody bądź - na zalecenie lekarza - płynu nawadniającego, który uzupełni poziom składników mineralnych utraconych razem z wodą. W aptekach bez recepty można kupić np. Orsalit, a także Dicodral Liquido, gotowy do spożycia płyn o smaku pomarańczowym.

30. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

Objawy kliniczne tej choroby narastają bardzo szybko i mają skłonności do samoistnego ustępowania. Choroba zaczyna się w 2 - 3 tygodnie po przebytym zakażeniu górnych dróg oddechowych (np. po anginie). Przejawia się osłabieniem, brakiem łaknienie, bólami w okolicy lędźwiowej, bólami głowy. To wszystko nie S.A. jeszcze objawy jednoznaczne. 
Pierwszym objawem charakterystycznym dla ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek jest skąpomocz, ponieważ nastąpiło pogorszenie przesączania kłębuszkowego. Może nastąpić nawet zatrzymanie moczu.

W skąpej ilości oddawanego moczu pokazują się krwinki czerwone, białko, wałeczki. Wokół oczu tworzą się obrzęki tym większe, im rzadziej chory jest w stanie oddać mocz. Ciśnienie krwi staje się wyższe. W tym czasie może wystąpić ostra niewydolność lewej komory serca (obrzęk płuc). W niektórych, na szczęście rzadkich, przypadkach może dojść do obrzęku mózgu z silnymi bólami głowy, drgawkami i wymiotami. W zaawansowanym okresie choroby mocz staje się krwisty lub nawet brunatnoczerwony. To ważna wskazówka dla lekarza oraz osoby opiekującej się chorym. W tym samym czasie pojawia się wysoka gorączka.

 Pierwszym zaleceniem jest bezwzględne pozostanie w łóżku. Ze względu na wcześniejsze zakażenie paciorkowcami stosuje się antybiotyki. W jadłospisie osoby chorej trzeba ograniczyć sól i białko. Nie podaje się potraw ciężkostrawnych, smażonych na tłuszczu. Jeśli występują kłopoty z oddawaniem moczu (skąpomocz), płyny podaje się w ilości proporcjonalnej do oddawanego moczu. W ciężkim przebiegu konieczne nieraz staje się leczenie szpitalne, zwłaszcza wtedy, kiedy nastąpiło zatrzymanie moczu. Grozi to niewydolnością nerek albo przejściem choroby w stan przewlekły. Czasami trzeba zastosować dializę otrzewnową lub pozaustrojową. 
Jeśli proces chorobowy został w porę uchwycony i prawidłowo leczony, jest szansa na unikniecie powikłań. Po 2-3 tygodniach objawy ustępują. Wtedy można wstawać z łóżka i stopniowo wracać do normalnej aktywności. Należy pozostawać pod okresową kontrolą lekarza i badać ciśnienie krwi. Zwłaszcza dzieci trzeba chronić przed następnym zarażeniem paciorkowcowym, a więc np. zrezygnować z posyłania ich do przedszkola lub żłobka, gdzie w większym skupisku łatwiej o nowe zachorowanie.

31. j. W

32. Posocznica

Sepsa (Posocznica) może wystąpić u osób w każdym wieku, ale najbardziej narażeni są na tę chorobę ludzie starsi, dzieci i chorzy na AIDS, cukrzycy, słowem, wszyscy, których układ odpornościowy słabiej funkcjonuje. 

Przyczyny

Sepsa stanowi zespół objawów chorobowych, które wywoływane są różnorodnymi czynnikami zakaźnymi (bakteriami, wirusami, pasożytami, grzybami). Schorzenie mogą wywołać trzy rodzaje tzw. bakterii otoczkowych: pneumokoki, meningokoki, hemofilus influence typu B. Podczas zakażenia uwalniane są substancje noszące miano modulatorów immunologicznych, mają wpływ na błonę naczyń krwionośnych, wywoływany jest stan zapalny i tworzą się skrzepy. Postęp choroby następuje w bardzo krótkim czasie, szybko może ona przeistoczyć się w postać ciężką i spowodować niewydolność licznych narządów wewnętrznych, zaburzenia krzepnięcia krwi, a w konsekwencji do śmierci. 

Czynniki ryzyka

Do głównych czynników ryzyka zalicza się: zabiegi operacyjne, wstrząs, wiek, uraz, oparzenie, uprzednia terapia lekami immunosupresyjnymi, medykamentami zawierającymi sterydy, współwystępowanie chorób przewlekłych, stan kataboliczny, niedożywienie i niedobory pokarmowe oraz złe warunki higieniczno-sanitarne, obecność w organizmie ciała obcego mogącego wpływać na zakażenie (np. cewniki). 

Do zakażenia łatwiej dochodzi w dużych grupach ludzi, najwięcej chorych notuje się w jednostkach wojskowych czy szpitalach. 

Objawy

Potencjalnie każdy przypadek posocznicy stanowi zagrożenie życia. Prawidłowa reakcja organizmu na zakażenie ulega spotęgowaniu organizmu, uruchomieniu łańcucha reakcji, które mogą prowadzić do uogólnionego zapalenia i aktywacji krzepnięcia. 

Posocznica rozwija się w kilku charakterystycznych etapach:
Na początku następuje zakażenie. Następnie rozwija się zespół reakcji ogólnoustrojowej na zakażenie (z ang. SIRS systematic inflammatory response syndrom), określany jako posocznica w przypadkach, gdy dodatkowo dwa z poniższych kryteriów są spełnione: 

- temperatura ciała wynosi powyżej 38 stopni C lub poniżej 36 stopni C

- częstość akcji serca wynosi ponad 90 uderzeń na minutę

- liczba oddechów jest większa niż 20 oddechów na minutę

- liczba białych krwinek przewyższa 12 000 na milimetr krwi lub jest mniejsza niż 4000 na mm.
Obok podanych wyżej, mogą pojawić się symptomy danego zakażenia, np. zapalenia opon mózgowych. U osób dorosłych należą tu: gorączka, wymioty, ból głowy, sztywność karku, senność, światłowstręt, bóle stawów, drgawki. 

Leczenie 

Skuteczne leczenie sepsy jest możliwe tylko na oddziałach intensywnej terapii, które mają możliwość podtrzymywania funkcji narządów. Obecnie najczęściej spotykaną terapią przy objawach posocznicy jest podanie antybiotyków o szerokim spektrum działania. Dąży się do jak najszybszego usunięcia ogniska stanowiącego źródło 

Należy zawsze dążyć do usunięcia ogniska będącego źródłem zakażenia. W zależności od rodzaju infekcji, podejmuje się inne działania. Jednocześnie terapia obejmuje utrzymywanie odpowiedniego poziomu płynów, może również nastąpić konieczność podania leków obkurczające naczynia, leków zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego, kortykoterapii, czy preparatów krwiopochodnych.

Profilaktyka

Istnieją szczepienia przeciw sepsie, jednakże nie zapobiegają jej wystąpieniu, ale niwelują częstość infekcji bakteriami, które mogą powodować posocznicę. 

Jeśli chodzi o warunki szpitalne, należy ograniczać procedury inwazyjne, dbać o higienę, przestrzegać zasad aseptyki. 

W zapobieganiu posocznicy mają również znaczenie: ruch na świeżym powietrzu, zdrowa dieta, a w sezonie przeziębień unikanie miejsc, gdzie zbiera się dużo ludzi.

33. Powiększenie węzłów chłonnych

W warunkach fizjologicznych wielkość węzłów chłonnych jest stała, ich średnica często nie przekracza 3 mm, za wyjątkiem miejsc takich jak szyja, kark i pachwiny, w których to węzły narażone są na częstszy kontakt z obcymi mikroorganizmami i ulegają stałemu pobudzaniu. Powiększenie węzłów chłonnych zawsze wymaga pilnej konsultacji lekarskiej i wnikliwych badań oraz w razie potrzeby zastosowania odpowiedniego leczenia. 

Powiększenie objętości węzła chłonnego może być wynikiem różnych procesów: 

1. Zwiększenie elementów budulcowych węzła chłonnego (ilości komórek odpornościowych, oraz rusztowania dla nich): 

• Samoistne (bez uchwytnej przyczyny) 

Z nieznanych przyczyn, ilość komórek odpornościowych zaczyna wzrastać w niepokojącym tempie. Organizm traci kontrolę nad ich produkcją, niedojrzałe i nieprawidłowe komórki opuszczają węzły i rozprzestrzeniają się w innych narządach. W taki sposób rozwija się chłoniak, nowotwór węzłów chłonnych, który atakuje ludzi w różnym wieku. 

• Wtórne (spowodowane infekcję, zmianami hormonalnymi, substancjami toksycznymi) 

W odpowiedzi na zakażenie w obrębie najbliżej położonego narządu węzły chłonne reagują na substancje uwalniane przez komórki odpornościowe, które zgromadziły się w na miejscu walki z intruzem, a także na fragmenty mikroorganizmów, które są usuwane z narządu poprzez układ chłonny. Dochodzi do produkcji przeciwciał i węzły powiększają swoją objętość. Tak dzieje się w przypadku zakażeń bakteryjnych, wirusowych, pasożytniczych i grzybiczych. 

2. Napływ do węzła komórek, które nie stanowią dla niego materiału budulcowego: 

Taka sytuacja zachodzi w przypadku przerzutów nowotworowych! Komórki nowotworowe, rozprzestrzeniają się różnymi drogami - drogą krwionośną, naciekając okoliczne tkanki, ale także siecią naczyń chłonnych. Na swojej drodze napotykają na węzeł chłonny - stację wartowniczą, w której początkowo zostają zatrzymane. Niestety, jeżeli napływających komórek jest coraz więcej, są one w stanie sforsować przeszkodę. Węzeł zatrzymuje wiele komórek, przez co jego objętość rośnie, ale także zmienia się jego struktura - zmienia się konsystencja, zaatakowane węzły mogą zrastać się ze sobą, lub nawet ze skórą. 

U dzieci powiększenie węzłów chłonnych przeważnie wiąże się z niewykrytą chorobą zakaźną, choć należy pamiętać o tym, że nowotwory wywodzące się z węzłów chłonnych i układu odpornościowego stanowią jedną z najczęstszych grup chorób nowotworowych przed 15 rż. Im starsza osoba prezentująca powiększenie węzłów chłonnych, tym większe prawdopodobieństwo nowotworu złosliwego (najczęściej przerzutu). 

Najczęstsze nienowotworowe przyczyny uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych to: 
• infekcje wirusowe (szczególnie mononukleoza zakaźna, cytomegalia, HIV) 

 inne infekcje (zwłaszcza toksoplazmoza), 
• choroby reumatyczne (SLE, RZS), 
• reakcje polekowe (zwłaszcza leki stosowane w leczeniu padaczki), 
• nadczynność tarczycy. 

Powiększone węzły w klatce piersiowej u dzieci i osób młodych mogą oznaczać: 
• chorobę Hodgkina (ziarnica złośliwa) 
• mononukleozę zakaźną 
• gruźlicę 
• sarkoidozę 

U osób starszych przy tej samej lokalizacji należy obawiać się: 
• raka płuca 
• raków przerzutowych 
• chłoniaków 
• sarkoidozy 
• gruźlicy 

34. Próba tuberkulinowa i szczepienie przeciwko gruźlicy

Próba tuberkulinowa jest testem sprawdzającym stan alergii tuberkulinowej (alergii na antygeny prątka gruźlicy) przed planowanym szczepieniem przypominającym przeciwko gruźlicy (szczepienie BCG) oraz jedną z metod diagnostycznych gruźlicy wieku rozwojowego. Aby próba tuberkulinowa mogła mieć znaczenie kliniczne stosuje się standardową tuberkulinę produkowaną w Instytucie Surowic i Szczepionek w Kopenhadze oraz dokładnie przestrzega się zasad przeprowadzenia oraz odczytania próby.

Badanie alergii na tuberkulinę polega na wykonaniu próby śródskórnej Mantoux czyli na podaniu 0,1 ml tuberkuliny w środkową część przedniej okolicy lewego przedramienia (I lokalizacja). Po wykonaniu iniekcji pojawia się białawy, porowaty bąbel o średnicy 7-9 mm, który znika po kilku minutach.

Jeśli z jakichkolwiek przyczyn w ciągu 6-9 miesięcy od pierwszej próby, lekarz zleci pionowe jej wykonanie wówczas, tuberkulina jest wstrzykiwana w inne miejsce:

• lokalizacja II - środkowa część przedniej okolicy przedramienia prawego,

• lokalizacja III - 1/3 bliższa część przedniej okolicy przedramienia lewego,

• lokalizacja IV - 1/3 bliższa część przedniej okolicy przedramienia prawego,

• lokalizacja V - 1/3 dalsza część przedniej okolicy przedramienia lewego,

• lokalizacja VI - 1/3 dalsza część przedniej okolicy przedramienia prawego.

Próbę należy powtórzyć tego samego dnia stosując zalecenia dotyczące zmiany lokalizacji wstrzyknięcia tuberkuliny jeśli:

• wstrzyknięto nieodpowiednią ilość tuberkuliny,

• tuberkulinę wstrzyknięto zbyt głęboko- podskórne (nie powstaje bąbel lub jego średnica jest bardzo mała),

• w miejscu wstrzyknięcia pojawiła się krew

Odczytanie próby

Wynik próby Mantoux należy odczytać po 72 godzinach (3 doby) od wstrzyknięcia tuberkuliny. Specjalną przeźroczystą linijką z dokładną, milimetrową podziałką odczytuje się zmierzoną poprzecznie do długiej osi przedramienia średnicę nacieku (stwardnienia) pamiętając o tym aby w ocenie odczynu nie uwzględniać obrzęku ani zaczerwienienia.

Naciek o średnicy mniejszej od 6 mm uważa się za wynik ujemny, a większy od 12 mm za wynik nadmiernie dodatni. Należy pamiętać, że dodatni odczyn tuberkulinowy wykazuje istniejące lub przebyte zakażenie prątkami wirulentnymi lub BCG. Wymiar odczynu zależy również od wieku badanego i czasu jaki upłynął od zakażenia lub szczepienia BCG. Wszystkie stany chorobowe zmniejszające odpowiedź immunologiczną osobnika mogą spowodować osłabienie reakcji skóry na tuberkulinę, nawet przy bardzo zaawansowanych zmianach gruźliczych np. AIDS. Wartość diagnostyczna odczynu tuberkulinowego jest więc ograniczona.

Szczepienie BCG

Szczepienia BCG są w Polsce obowiązkowe i wykonywane są zgodnie z kalendarzem szczepień szczepionką która zawiera żywy, hodowany w specjalnych warunkach, zmutowany prątek bydlęcy, pozbawiony działania chorobotwórczego, ale w pełni zachowujący swe właściwości antygenowe i alergizujące.

Obecnie przeciwko gruźlicy szczepi się:

• noworodki po urodzeniu jednoczasowo ze szczepieniem przeciwko WZW typu B,

• dzieci w wieku 11-13 miesięcy, jeśli nie stwierdza się blizny poszczepiennej lub jej średnica jest mniejsza od 3 mm (szczepienia przypominające),

• dzieci rozpoczynające naukę w szkole podstawowej (7. rż.), nie wykonując przed szczepieniem próby tuberkulinowej (z wyjątkiem dzieci z kontaktu z chorym na gruźlicę);

• dzieci w wieku 12 lat i młodzieży w wieku 18 lat, u których wynik próby tuberkulinowej jest ujemny.

35. Rodzaje wstąsu

Wstrząs - stan kliniczny, w którym na skutek dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostarczeniem odpowiedniej ilości tlenu do komórek organizmu dochodzi do upośledzenia funkcji i niewydolności ważnych dla życia narządów.

Przyczyny:

• krwotoki zewnętrzne i wewnętrzne

• utrata płynów np. przy rozległych oparzeniach (patrz: Oparzenia)

• silne wymioty/biegunki

• obfite poty, np. udar słoneczny

Objawy:

• szybkie, słabo lub niewyczuwalne tętno

• blada, zimna skóra, często z towarzyszącymi dreszczami

• zimny pot

• niepokój, zdezorientowanie

Postępowanie:

1. Jeśli to możliwe, należy usunąć przyczynę wstrząsu, np. zatamować krwotok.

2. Ułożyć poszkodowanego w pozycji przeciwwstrząsowej, tj. płasko na wznak z nogami uniesionymi około 30cm wyżej (można podłożyć wałek z koca itp.)

3. Zapobiegać utracie ciepła, poszkodowany powinien leżeć na kocu i być też nim przykryty.

4. Uspokoić poszkodowanego i starać się zachować spokój w jego otoczeniu.

5. Wezwać karetkę pogotowia.

6. Regularnie kontrolować ważne funkcje życiowe.

Wstrząs kardiogenny

Spowodowany jest ostrym spadkiem wydajności pracy serca.

Przyczyny:

• zawał mięśnia sercowego

• zaburzenia rytmu serca

• zator tętnicy płucnej

Objawy:

• szybkie, słabo wyczuwalne tętno

• zimna, blada skóra

• zimny pot

• drżenia

Często dotyczy osób już leczonych z powodu chorób serca.
Postępowanie:

1. Sprawdzić podstawowe funkcje życiowe

2. Ułożyć poszkodowanego z lekko uniesioną górną połową ciała

3. Uspokoić poszkodowanego

4. Chronić go przed wyziębieniem

5. Wezwać karetkę

W tym rodzaju wstrząsu NIE WOLNO stosować pozycji przeciwwstrząsowej! Może ona obciążyć dodatkowo już i tak przeciążone serce!

Wstrząs anafilaktyczny

Jest ostrą, zagrażającą życiu reakcją alergiczną całego organizmu. Z reguły występuje natychmiast po kontakcie z substancjami wyzwalającymi, mogą to być np. leki, preparaty krwi, jad owadów

Objawy:

• zaczerwienienie skóry, świąd, obrzęki na całym ciele, czasem pokrzywka

• duszność związana z obrzękiem krtani i/lub skurczem oskrzeli

• spadek ciśnienia związany z zapaścią sercowo-naczyniową i zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych

• nudności, wymioty

Postępowanie:

1. Przerwać kontakt z alergenem (np. zaprzestać podawania leku!)

2. Skontrolować podstawowe funkcje życiowe

3. Ułożyć poszkodowanego w pozycji bezpiecznej

4. Wezwać karetkę pogotowia.

Pamiętać należy, że poszkodowany we wstrząsie jest na ogół przytomny!
Obciążenia psychiczne, jak strach czy ból mogą nasilać wstrząs.
Nie należy stosować ułożenia przeciwwstrząsowego w przypadku:

• urazu czaszkowo-mózgowego

• duszności

• nagłych bólach w klatce piersiowej i/lub nadbrzuszu.

Inne rodzaje wstrząsu:

• Wstrząs neurogenny. Podobny do hipowolemicznego, z tym, że mechanizm powstawania jest odwrotny: objętość krwi nie ulega zmniejszeniu, za to wskutek zahamowania przewodzenia impulsów nerwowych następuje rozszerzenie naczyń. W ten sposób krwi jest za mało aby je wypełnić i rozwija się wstrząs. Objawy i postępowanie - jak przy wstrząsie hipowolemicznym.

• Wstrząs septyczny. Podobny do anafilaktycznego. Jest wynikiem ostrej reakcji zapalnej jako odpowiedź organizmu na drobnoustroje. Dochodzi do rozszerzenia naczyń, ucieczki płynów z ich światła oraz wykrzepiania śródnaczyniowego. Objawy i postępowanie - jak przy wstrząsie hipowolemicznym.

36.Rozwój psychofizyczny u dziecka od 2 roku życia

hmmmmm

W 2 -im i 3 - im roku życia rozwija się u dziecka samodzielność w poruszaniu się. Po schodach wchodzi na czworakach, dostawiając nogę, a w końcu wchodzi krocząc naprzemiennie. Chętnie wspina się i sięga po różne przedmioty. Często powoduje to urazy. Rośnie koordynacja wzrokowo - ruchowa dziecka. Dziecko buduje z klocków budowle, rysuje (pierwsze rysunki to tzw. „głowonogi”). Intensywnie rozwija się mowa i dziecko zaczyna wypowiadać proste zdania. Dziecko zaczyna rozpoznawać, co może, a czego nie wolno mu robić, oraz buntuje się przeciw ograniczeniom (rozwój osobowości, poczucia własnej odrębności). Dziecko sygnalizuje swoje potrzeby fizjologiczne. W zabawie naśladuje życie codzienne, uczy się jeździć na rowerku, chętnie uczestniczy w zabawach ruchowych. Nudzi się monotonnymi czynnościami.

37. Rozwój psychofizyczny niemowlęcia

Przez pierwszych kilka tygodni (0 - 8) życia dziecko zdaje się nie reagować na bodźce z zewnątrz. Przez większą część doby śpi. Okresy, gdy czuwa są rzadkie i krótkie. Można powiedzieć, że niemowlę funkcjonuje jakby w "systemie zamkniętym", w "oddaleniu" od świata zewnętrznego. Doświadczenie dziecka w tym okresie ogranicza się do podtrzymywania i łamania fizjologicznej homeostazy.

Poznaje ono ciągu następujących po sobie uczucia frustracji i gratyfikacji (np. głód - sytość, mokro - sucho, zimno - ciepło, boli - nie boli). Dziecko koncentruje się na zaspakajaniu swoich podstawowych potrzeb oraz redukcji napięcia. W tym okresie bardzo ważny jest kontakt fizyczny matki z dzieckiem. Bliskość i ciepło jej ciała pomaga znosić dyskomfort. Na bazie pierwotnej więzi dziecko będzie później budować relacje z innymi ludźmi.

Między 2 - 6 miesiącem życia pojawia się fizjologiczny kryzys dojrzewania. Niemowlę okazuje wzrastającą wrażliwość na bodźce zewnętrzne. Zaczyna pojawiać się (choć jeszcze słaba) świadomość matki jako obiektu zewnętrznego. Dziecko reaguje uśmiechem na widok ludzkiej twarzy - interesuje się tym, co na "zewnątrz". W tej fazie rozwoju powoli dojrzewają takie funkcje układu nerwowego jak: pamięć; zdolności poznawcze, motoryczne i koordynacja wzrokowo - ruchowa.

Ten okres w życiu dziecka jest nazywany fazą symbiozy, ponieważ funkcjonuje ono tak, jakby stanowiło jedność z matką. Zaczyna też organizować swoje doświadczania jako dobre - przyjemne i jako złe - bolesne. Obecność matki jest szczególnie ważna, pomaga w radzeniu sobie z bolesnymi doświadczeniami. Pod koniec 6 miesiąca dziecko zaczyna odróżniać matkę (coś, co się o mnie troszczy) od siebie (czyli coś co jest objęte troską). Ten okres jest bazą do dalszego prawidłowego rozwoju psychicznego i kształtowania się tożsamości dziecka.

Od 6 do 24 miesiąca życia dziecko przechodzi proces oddzielania się od matki. Mamy wówczas do czynienia z jego "psychologicznymi narodzinami". W miarę upływu czasu zaczyna ono funkcjonować jako coraz bardziej niezależna istota. 

Między 6 - 10 miesiącem dziecko coraz lepiej odróżnia siebie od matki. Zaczyna się od momentu, gdy dziecko próbuje oddalać twarz od twarzy matki, aby ją wyraźniej, w całości zobaczyć. Kieruje coraz więcej uwagi do świata zewnętrznego. Rozróżnia matkę od obcych, pojawia się tzw. "lęk 8 miesiąca" - przy prawidłowo przebytych poprzednich fazach, przejawia się on częściej ciekawością i zdumieniem niż strachem.

Między 10 - 16 miesiącem dziecko intensywnie ćwiczy nowo nabyte umiejętności. Pozycja pionowa rozszerza horyzonty i pozwala na odkrywanie coraz to nowych obszarów. Chętnie spędza czas na zabawie, jednak, co jakiś czas potrzebuje kontaktu z matką, jest ona traktowana jak "baza wypadowa".
Zabawy dotyczą głównie zbliżania się do matki i oddalania od niej, np. "a - kuku", czy "złap mnie".
Jest to okres, gdy dziecko, wierzy w swoje nieograniczone możliwości. Ponieważ nie potrafi przewidywać konsekwencji swoich działań, należy szczególnie na nie uważać.

W połowie drugiego roku życia dziecko dostrzega, że nie jest wszechmocne, że jest małą istotą w wielkim świecie. Takie odkrycie prowadzi do smutku i rozczarowań, zwiększa się wrażliwość dziecka na porażki. Zaczyna ono tęsknić do miłości matki - można powiedzieć, że chce ponownie bliskości. Ten etap rozwoju trwa od 16 do 24 miesiąca życia.
Dziecko może wtedy "śledzić" matkę, nie odstępować jej na krok, gdyż potrzebuje jej obecności. Przeżywa konflikt między potrzebą bliskości a dystansu. Chce być zależne od matki i jednocześnie niezależne jako istota ludzka. Uczy się w tym czasie mówić "nie". Uczy się też, że matka nie zawsze chce tego, co ono.

To trudny okres dla dziecka. Przeżywa wtedy swoistą huśtawkę uczuć od miłości do złości. Wszystkie emocje dotyczą matki. Z czasem coraz lepiej sobie radzi z tymi zmianami, znajduje optymalny dystans, który zapewnia mu bezpieczeństwo i wolność.

Wyraża się to również w formie zabaw. Dziecko potrafi rozpocząć zabawę i kontynuować ją bez konieczności bliskiego kontaktu z matką. Pojawiają się tzw. "zabawy symboliczne".
W tej fazie rozwoju pojawia się świadomość różnic seksualnych. Wzbogaca się i zmienia słownictwo, jakim się posługuje. Pojawiają się zaimki i pojęcie "moje".

38. Samobójstwa u dzieci

Przyczyny samobójstw dzieci i młodzieży:

• nieprawidłowe funkcjonowanie rodziny

• złe oddziaływanie środowiska szkolnego

• nadmierny rygoryzm rodziców

• zatargi z nauczycielami

• słaba psychika

• obsesyjne myślenie o śmierci

• mała odporność na stres

• strach przed złymi ocenami

• nadużycie alkoholu

• niepowodzenia w miłości

39. Skala Silvermana

Skala Silvermana pozwala obiektywnie ocenić u noworodka stopień nasilenia niewydolności oddechowej na podstawie objawów klinicznych

Skala zaburzeń oddychania noworodka wg Silvermana:

objaw	stadium 0	stadium 1		stadium 2
wciąganie klatki piersiowej i brzucha	klatka piersiowa i brzuch unoszą się równomiernie		niewielkie	wyraźne, z unoszeniem brzucha
wciąganie międzyżebrzy	brak	zaznaczone		wyraźne
wciąganie mostka	brak	zaznaczone		wyraźne
opuszczanie brody i rozszerzanie nozdrzy	brak	zaznaczone		wyraźne
stękanie wydechowe	brak	słyszalne słuchawką		słyszalne uchem

40. Skazy krwotoczne

Skazy krwotoczne

PODZIAŁ SKAZ KRWOTOCZNYCH

• SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE

- ilościowe

- jakościowe

• SKAZY KRWOTOCZNE OSOCZOWE

- wrodzone

- nabyte

• SKAZY KRWOTOCZNE NACZYNIOWE

- wrodzone

• nabyte

OBJAWY KLINICZNE

SKAZ KRWOTOCZNYCH PŁYTKOWYCH

• Wybroczyny w skórze (tułowia i kończyn), błonach

śluzowych jamy ustnej i w spojówkach

• Skłonność do krwawień z błon śluzowych w jamie

ustnej

• Krwawienia z nosa

• Krwawienia z przewodu pokarmowego (fusowate

wymioty, smoliste stolce)

• Krwawienia z płuc

• Krwawienia z dróg moczowo-płciowych

(krwiomocz)

• Krwawienia do OUN (objawy ogniskowe, drgawki,

zaburzenia świadomości) - zagroŜenie Ŝycia !

SKAZY OSOCZOWE - HEMOFILIA

• Przyczyną jest genetycznie uwarunkowany brak lub niedobór

czynnika VIII (hemofilia A) lub IX (hemofilia B)

• Chorują chłopcy/męŜczyźni, kobiety są nosicielkami choroby

• U nosicielek występuje prawdopodobieństwo 1 : 1, Ŝe ich

synowie będą chorzy na hemofilię, a ich córki będą

nosicielkami

• Hemofilia A u 1 na 10 000 chłopców, najczęstsza wrodzona

skaza osoczowa, 4 x częstsza od hemofilii B

• U członków tej samej rodziny niedobór czynnika VIII lub IX

jest zawsze taki sam, a nasilenie objawów jest podobne

UMIEJSCOWIENIE KRWAWIEŃ W HEMOFILII

• Wylewy dostawowe

• Wynaczynienia do mięśni

• Krwawienia z układu moczowego

• Krwawienia z błon śluzowych

- jamy ustnej

- nosa

- z przewodu pokarmowego

• Krwawienia związane z zagroŜeniem Ŝycia

- śródczaszkowe

- dordzeniowe

- do przestrzeni pozagardłowej

• do przestrzeni zaotrzewnowej

OBJAWY HEMOFILII

• Postać ciężka ( < 1% cz. VIII lub IX )

- samoistne krwawienia do stawów i mięśni

• Postać umiarkowana ( 1-5% cz. VIII lub IX )

- krwawienia nawet po minimalnych urazach i

w przebiegu pooperacyjnym

• Postać łagodniejsza ( > 5% cz. VIII lub IX )

- krwawienia po większych urazach i zabiegach

operacyjnych, np. po ekstrakcji zęba lub

usunięciu migdałków

Uwaga ! Krwawienia po ekstrakcji zębów lub

zabiegach operacyjnych mogą pojawić się lub

nasilić dopiero kilka dni po zabiegu

SKAZY OSOCZOWE

- CHOROBA VON WILLEBRANDA

• Dziedziczy się autosomalnie i dominująco

• Stwierdza się u 1% populacji (najczęstsza skaza krwotoczna

osoczowa)

• Chorują z równa częstością dziewczynki i chłopcy

• Przyczyna - niedobór lub nieprawidłowa funkcja czynnika von

Willebranda, tj, glikoproteiny pełniącej funkcję białka

adhezyjnego w reakcji pomiędzy płytkami krwi i uszkodzona

ścianą naczynia krwionośnego oraz tworzącej kompleks z cz.

VIII, chroniąc go przed degradacją proteolityczną.

• Niedobór cz. vW powoduje zarówno nieprawidłową adhezję

płytek, jak i zaburzenia tworzenia skrzepu.

CHOROBA VON WILLEBRANDA

- OBJAWY

• Powtarzające się krwawienia z błon śluzowych,

zwłaszcza nosa

• Mogą występować krwawienia z przewodu

pokarmowego

• U dziewcząt - przedłuŜone krwawienia

miesiączkowe

SKAZA KRWOTOCZNA NACZYNIOWA

- ZESPÓŁ SCHÖNLEINA-HENOCHA

• Zmiany w drobnych naczyniach krwionośnych

odpowiadające odczynowi odpornościowemu typu III

wywołane przez krąŜące immunokompleksy

• Ww. zmiany występują w naczyniach skóry, błon

śluzowych przewodu pokarmowego, kłębków

nerkowych

• Etiopatogeneza - w 90% zakaŜenie górnych dróg

oddechowych w ostatnich 2-3 tyg.

• Najczęściej dzieci między 2-7 r.Ŝ.

OBJAWY KLINICZNE

ZESPOŁU SCHÖNLEINA-HENOCHA

• Objawy podmiotowe

- bóle brzucha, nudności

- bóle stawów

• Objawy przedmiotowe

- drobne wybroczyny i niewielkie wylewy w

skórze pośladków i podudzi

- obrzęki stawów, zwykle łokciowych i

skokowych

- wymioty

- smoliste stolce

• krwiomocz, białkomocz, wałeczkomocz

41. Stany drgawkowe u dzieci

Stany napadowe mogą mieć różny charakter, należy je zakwalifikować albo jako padaczkowe, albo niepadaczkowe.

W niepadaczkowych stanach napadowych (nsn) nie ma zaburzonej czynności bioelektrycznej mózgu i w niektórych sytuacjach mogą wystąpić drgawki.

U dzieci rodzaj napadów związany jest z okresem rozwojowym dziecka. Reaktywność dojrzewającej struktury i funkcji mózgu jest zależna od niewyrównanej homeostazy ustrojowej. Niedojrzałość połączeń komórek i dróg nerwowych ogranicza wyładowania i zapobiega ich rozprzestrzenianiu się. Wraz z rozwojem synaps pobudzeniowych warunkujących występowanie i szerzenie się czynności bioelektrycznej mózgu rozwija się zdolność do uogólniania się napadów drgawkowych i obniża się próg drgawkowy (już między 4 a 6 miesiącem życia).

W okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym pojawiają się napady drgawkowe nie występujące w późniejszym okresie.

Uogólnione napady toniczno-kloniczne rzadko występują.

Kloniczne napady są ograniczone, dotyczyć mogą twarzy, kończyny, palców, mogą zmieniać w czasie napadu lokalizację i stronę, rzadko rozprzestrzeniają się na całą połowę ciała. Napady te mogą mieć charakter wieloogniskowy. Kloniczne napady wymagają różnicowania z ruchami klonicznymi u dzieci nadpobudliwych oraz z zaburzeniami pozapiramidowymi.

Mioklonie są rzadziej obserwowane u noworodka, charakteryzują się pojedynczymi lub powtarzającymi się skurczami zgięciowymi mięśni ramion, karku. Napady te mogą przypominać objaw Moro i wyprzedzać wystąpienie napadów skłonów.

Napady toniczne występują pod postacią odgięcia głowy ku tyłowi, wyprostem i uniesieniem kończyn (czasami zgięciem kończyn górnych i wyprostem kończyn dolnych), skrętem głowy i oczu. Czasami pojawia się drganie powiek, oczopląs oraz nagłe zaburzenia oddechu, zaburzenia naczynioruchowe.

Drgawki noworodka można podzielić na kilka klinicznych rodzajów:

- napady kloniczne ograniczone lub połowicze,

- napady bezpostaciowe - wędrujące,

- napady z automatyzmami (ruchy przypominające jazdę na rowerze, pływanie, wiosłowanie),

- napady miokloniczne,

- akinetyczne z objawami wegetatywnymi,

- nawracające drgawki toniczne, kloniczne lub toniczno-kloniczne,

Powtarzające się napady drgawkowe trwające co najmniej godzinę określa się stanem drgawkowym.

Wśród czynników etiologicznych drgawek noworodka wyróżnia się:

1. Czynniki okołoporodowe: niedotlenienie, krwawienia śródmózgowia, krwiaki podtwardówkowe.

2. Infekcje bakteryjne i wirusowe, wewnątrzmaciczne i okołoporodowe. Wśród obserwowanych drgawek stwierdza się również szereg zmian wewnątrznarządowych.

3. Zaburzenia metaboliczne: hipoglikemia, hipokalcemia, hipomagnezemia, hiponatremia, hipernatremia, drgawki pirydoksynozależne.

4. Wrodzone defekty metaboliczne: np. choroba syropu klonowego, hiperglicynemia, zaburzenia cyklu mocznikowego.

5. Wady wrodzone mózgu.

6. Inne genetycznie uwarunkowane zespoły: z. skórno-nerwowe, z. Zellwegera, adrenoleukodystrofie noworodków.

7. Toksyczne uszkodzenia mózgu: bilirubina, środki znieczulające miejscowe.

8. Zespół odstawienia leków (np. heroina, barbiturany).

9. Przewlekły nikotynizm matek.

W dość dużym odsetku etiologia drgawek pozostaje nieznana. We wczesnym okresie może wystąpić wiele czynników drgawkorodnych.

42. Stany hipoglikemii

poziom glukozy spada poniżej 55 mg/dl (3,0 mmol/l)

Objawy :

ze strony układu przywspółczulnego:

• silne uczucie głodu

• osłabienie

• nudności i wymioty

• ze strony układu współczulnego:

• niepokój

• zlewne poty

• tachykardia

• drżenie i wzrost napięcia mięśniowego

• rozszerzenie źrenic

• ze strony ośrodkowego układu nerwowego:

• "endokrynny zespół psychotyczny" (depresja, dysforia, splątanie, zaburzenia koncentracji)

• zaburzenia koordynacji ruchowej

• wystąpienie prymitywnych automatyzmów

• drgawki

• objawy ogniskowe

• senność

• śpiączka

• podwójne widzenie

• zaburzenia oddechu

• zaburzenia krążenia.

• Stany zapalne noso-gardzieli

Przyczyną wirusowego zapalenia gardła są przede wszystkim adenowirusy. Choroba ta utrzymuje się przez kilka dni.

Objawy:

• uczucie drapania w gardle

• bóle głowy

• podwyższona temperatura ciała

• złe ogólne samopoczucie

• zaczerwienienie i obrzęk gardła

• trudności w przełykaniu

• suchy, męczący kaszel

Ostry nieżyt nosa to choroba zakaźna, wywoływana przez rinowirusy.

Objawy:

• obrzęk błony śluzowej nosa

• obfita, płynna wydzielina z nosa ( śluzowa lub ropna )

• kichanie

• podrażnienie spojówek

• łzawienie

• złe ogólne samopoczucie

• Suplementacja witaminowa w 1 roku życia

Witaminy stanowią niezbędny składnik codziennego pożywienia, ponieważ warunkują prawidłowe funkcjonowanie wszystkich narządów organizmu i przebieg wielu ważnych dla życia i zdrowia procesów przemiany materii. Według powszechnej opinii, podawanie witamin jest korzystne i konieczne. Tymczasem wystarczającym ich źródłem jest prawidłowa i urozmaicona dieta. Profilaktyczne stosowanie preparatów witaminowych nie jest więc potrzebne (z wyjątkiem witaminy D i K w niektórych sytuacjach).

Niemowlęta karmione wyłącznie piersią otrzymują witaminy w mleku mamy, ale trzeba pamiętać o dodatkowym podawaniu witaminy D i K, ponieważ ich ilość w pokarmie naturalnym jest niewystarczająca.

W niezbędne witaminy wzbogacone są natomiast wszystkie rodzaje mleka modyfikowanego przeznaczone do żywienia niemowląt karmionych sztucznie.

Pokarmy uzupełniające - szczególnie warzywa, owoce i mięso - także zawierają witaminy. W zbożach i jego przetworach, a także w owocach i warzywach zawarte są witaminy rozpuszczalne w wodzie (z grupy B, witamina C, kwas foliowy, biotyna). Źródłem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K) są natomiast ryby, inne rodzaje mięsa, jaja, oleje roślinne, orzechy, a także niektóre warzywa i produkty zbożowe.

Uzupełnianie witamin jest konieczne, gdy pojawią się objawy ich niedoboru, podczas leczenia niektórych chorób oraz podczas stosowania szczególnie niedoborowych diet (np. niektórych wegetariańskich). Decyzja o potrzebie uzupełniania witamin oraz wybór preparatu należy do lekarza.

Witaminę D zacznij podawać od pierwszych dni życia dziecka.

• Zapobieganie krzywicy u zdrowego niemowlęcia polega na proflaktycznym podawaniu dziecku witaminy D w małej dawce. Ponieważ pokarm kobiecy nie zawiera odpowiedniej ilości witaminy D, niemowlętom karmionym piersią należy podawać codziennie około 400 jednostek międzynarodowych (j.m.) witaminy D.

• Jedna kropla dostępnych w Polsce preparatów w płynie zawiera 400—670 j.m. witaminy D, a 1 kapsułka 400 j.m. Niemal wszystkie preparaty są wydawane tylko na receptę.

• Niemowlęta karmione sztucznie otrzymują zwykle zalecaną dawkę witaminy D w codziennej porcji mleka modyfkowanego, które jest wzbogacane w ten składnik. Witaminy tej nie trzeba więc dodatkowo uzupełniać, jeśli dziecko zjada dziennie odpowiednią ilość mleka (600—1000 ml w zależności od produktu). Zapytaj o to lekarza.

• Witaminę D (400 j.m.) proflaktycznie zaleca się także dzieciom po 1. roku życia, które nie zjadają odpowiedniej ilości mleka lub innych produktów wzbogaconych w tę witaminę.


Witamina K jest niezbędna do prawidłowego krzepnięcia krwi. Dostarczana jest do organizmu z pożywieniem, a w późniejszych miesiącach życia produkowana także przez bakterie, które żyją w jelicie grubym. U dzieci karmionych mlekiem modyfkowanym dla niemowląt ta „własna” produkcja rozpoczyna się dopiero po ukończeniu 2. tygodnia życia. U niemowląt karmionych wyłącznie piersią jelito grube zasiedlają inne bakterie (tzw. bifidobakterie), które praktycznie nie wytwarzają witaminy K. U zdrowych dzieci starszych i dorosłych „własna” produkcja witaminy K przez bakterie jelitowe zaspokaja zapotrzebowanie w 75—96%.

Noworodek ma małe zapasy witaminy K i względnie jałowy przewód pokarmowy, a mleko matki nie zapewnia jej podaży w wystarczającej ilości. U niektórych noworodków, które nie otrzymają witaminy K po porodzie, mogą wystąpić krwawienia (krwotoki) z różnych narządów i części ciała, czyli choroba krwotoczna noworodków.


Każdy noworodek musi otrzymać witaminę K w pierwszej dobie życia.

Polski Komitet Ekspertów zaleca doustną podaż witaminy K w dawce 25 µg wszystkim dzieciom karmionym wyłącznie piersią przez pierwsze 3 miesiące życia

Podawanie witamin podczas chorób gorączkowych i infekcji, w tym przeziębienia, jest nieuzasadnione. Nie wykazano, aby w istotny sposób wpływały one na przebieg choroby. Dotyczy to także witaminy C.

45. J.W.

46. Szczepienia w 1 i 2 roku życia

Wiek		Szczepienie przeciw	Uwagi
1 rok życia	w ciągu 24 godzin po urodzeniu	WZW typu B - domięśniowo GRUŹLICY - śródskórnie szczepionką BCG	Szczepienie noworodków przeciw gruźlicy powinno być wykonane jednocześnie lub nie później niż w 24 godz. od szczenienia przeciw WZW typu B. Dwie kolejne dawki szczepienia pierwotnego przeciw WZW typu B podawane są w odstępach sześciotygodniowych, trzecia dawka uzupełniająca szczepienie podstawowe po 6 miesiącach od pierwszej dawki (cykl 0; 1; 6). Dawkę drugą szczepionki WZW typu B należy podać jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki DTP, a dawkę trzecią - jednocześnie z trzecią dawką POLIO. Jako pierwszą dawkę szczepienia przeciw POLIOMYELITIS stosuje się szczepionkę zabitą IPV. Podaje się ją na przełomie 3 i 4 miesiąca życia jednocześnie z drugą dawką szczepionki DTP. Pozostałe dawkiszczepienia POLIO prowadzi się szczepionką żywą. Dzieciom z przeciwwskazaniami do szczepienia żywą szczepionką przeciw poliomyelitis (OPV) należy wykonać również pozostałe dawki podskórnie szczepionką inaktywowaną (IPV) w cyklu jak szczepionką żywą. Trzy kolejne dawki szczepienia podstawowego DTP podawane są w odstępach sześciotygodniowych. U dzieci z przeciwwskazaniami do szczepienia przeciw krztuścowi można: zastosować szczepionkę DT - według zaleceń producenta. Wówczas w 2 miesiącu życia trzeba podać domięśniowo szczepionkę przeciw WZW typu B, a po 6 tygodniach jednocześnie zaszczepić pierwszą dawką DT (podskórnie) i pierwszą dawką szczepionki POLIO (IPV - podskórnie). Po następnych 6 tygodniach podać: drugą dawkę szczepionki DT (podskórnie) i jednocześnie - drugą dawkę szczepionki POLIO (OPV - doustnie); rozważyć zastosowanie szczepionki DTaP (z bezkomórkową komponentną krztuścową) w cyklu jak DTP. Patrz również - "Informacje uzupełniające" - część III PSO
		2 miesiąc życia (po 6 tygodniach od szczepienia przeciw gruźlicy i WZW typu B)		WZW typu B - domięśniowo BŁONICY, TĘŻCOWI, KRZTUŚCOWI - podskórnie szczepionką DTP
		przełom 3 i 4 miesiąca życia (po 6 tygodniach od poprzedniego szczepienia)		BŁONICY, TĘŻCOWI, KRZTUŚCOWI - podskórnie szczepionką DTP POLIOMYELITIS -podskórnie lub domięśniowo szczepionką zabitą - IPV (1, 2 i 3 typ wirusa)pierwsza dawka
		5 miesiąc życia (po 6 tygodniach od poprzedniego szczepienia)		BŁONICY, TĘŻCOWI, KRZTUŚCOWI - podskórnie szczepionką DTP POLIOMYELITIS - doustnie szczepionką żywą poliwalentną OPV(1, 2 i 3 typ wirusa) druga dawka
		przełom 6 i 7 miesiąca życia (po 6 tygodniach od poprzedniego szczepienia)		WZW typu B - domięśniowo POLIOMYELITIS - doustnie szczepionką żywą poliwalentną OPV(1, 2 i 3 typ wirusa) trzecia dawka
		12 miesiąc życia	GRUŹLICY - śródskórnie szczepionką BCG	Szczepienie tylko u dzieci, które w wyniku pierwszego szczepienia BCG nie mają blizny bądź mają bliznę o średnicy mniejszej niż 3 mm. U dzieci ze styczności z chorym na gruźlicę należy wykonać próbę tuberkulinową i szczepić dzieci tuberkulinoujemne w dniu odczytania próby.
	2 rok życia	13-14 miesiąc życia	ODRZE - podskórnie szczepionką żywą	Szczepienie podstawowe. Podawane w wywiadzie przebycie zachorowania na odrę nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia; szczepionkę należy podać po upływie dwóch miesięcy od wyzdrowienia. Zamiast szczepionki pojedynczej przeciw odrze można podać w 13-15 miesiącu życia szczepionkę potrójną przeciw odrze, śwince i różyczce zalecaną w części IIB PSO.
		16-18 miesiąc życia	BŁONICY, TĘŻCOWI, KRZTUŚCOWI - podskórnie szczepionką DTP POLIOMYELITIS - doustnie szczepionką żywą poliwalentną OPV(1, 2 i 3 typ wirusa) czwarta dawka	Czwarta dawka, uzupełniająca szczepienie podstawowe DTP i POLIO. Dzieci, które w pierwszym roku życia otrzymały dwie dawki DT, należy zaszczepić podskórnie trzecią dawką DT. Dzieciom z przeciwwskazaniami do szczepienia żywą szczepionką przeciw poliomyelitis (OPV) należy podać podskórnie szczepionkę inaktywowaną (IPV).

47. Wady wrodzone przebiegające z ostrą niewydolnościąoddechową

?

48. Wady wrodzone układu moczowo-płciowego

Wrodzone wady rozwojowe układu moczowo-płciowego

•Aktywna organogeneza układu moczowego trwa od 4 do 7 tygodnia ciąży.

•4/1000

•Występują jako wady izolowane lub jako część zespołu wad.

Wrodzone wady rozwojowe układu moczo-płciowego

•Agenezja/hipoplazja nerek, jedno- lub obustronna

•Zdwojenie nerki

•Zmiana kształtu nerki (nerka podkowiasta, płatowata)

•Torbielowatość nerek

•Zmiana położenia nerek (np. w miednicy małej)

•Zwężenie moczowodu.

•Zwężenie cewki moczowej

•Spodziectwo

•Wnętrostwo

•Narządy płciowe obojnacze itp.

Niedrożność cewki moczowej - zespół suszonej śliwki

49. Wcześniactwo

Wcześniactwo - urodzenie dziecka między 22 a 37tygodniem ciąży (przed 259 dniem ciąży). Poród przed ukończeniem 22 tygodnia ciąży uznawany jest za poronienie, ze względu na skrajną niedojrzałość organizmu dziecka, uniemożliwiającą samodzielne życie poza organizmem matki. Noworodek urodzony po 42 tygodniu ciąży uznawany jest za noworodka przenoszonego. Dokonywany jest duży postęp w kwestii opieki nad przedwcześnie urodzonym noworodkiem, ale częstość występowania wcześniactwa nie ulega zmniejszeniu

Czynnikami ryzyka porodu przedwczesnego są]:

• przebyty poród przedwczesny

• przebyte poronienie w II trymestrze

• poród przedwczesny u matki ciężarnej

• palenie papierosów

• picie alkoholu

• wiek poniżej 18 lub powyżej 35 lat

• ciąża wielopłodowa

• cukrzyca

• choroby wątroby

• zapalenie nerek

• zakażenia układu moczowego

• nadciśnienie tętnicze

• niedokrwistość

• stany zapalne dróg rodnych

• wady wrodzone macicy

• duże mięśniaki macicy

• wielowodzie

• łożysko przodujące

• przedwczesne oddzielenie się łożyska

W zależności od stopnia wcześniactwa zachodzi szereg nieprawidłowości, które ograniczają możliwości dziecka do przeżycia bez pomocy współczesnej medycyny:

• niedobór masy ciała,

• niedobór wzrostu,

• niedorozwój płuc (brak surfaktantu, uszkodzenie płuc, niewydolność oddechowa),

• przedłużona żółtaczka noworodków (niedorozwój mechanizmów enzymatycznych wątroby),

• retinopatia wcześniaków,

• zaburzenia neurologiczne i rozwojowe - dlatego wskazana jest właściwa stymulacja dotykowa, m.in. poprzez karmienie piersią

Ze względu na niewydolność mechanizmów termoregulacyjnych wcześniak musi przebywać w inkubatorze.

50. Wskazania do intubacji

Wskazania do intubacji:

• istnieje konieczność utrzymania drożności dróg oddechowych w

stanach zagrożenia życia, szczególnie jednak we wstrząsie

alergicznym (anafilaktycznym), gdy występuje zagrożenie

obrzękiem

• spadek częstości oddechów poniżej 8/'

• wskazania gazometryczne PaO2<8kPa (60 mm Hg), PaCO2>7,3

(55 mm Hg), pomimo stosowania tlenoterapii.

• konieczność stosowania wentylacji mechanicznej

• w oparzeniach górnych dróg oddechowych, w tym także, dymem

wydobywającym się podczas akcji gaśniczej

• gdy konieczne jest wykonanie płukania żołądka u pacjenta nieprzytomnego

51. Wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny(anafilaksja) jest gwałtownym i najgroźniejszym objawem klinicznym alergii o charakterze ogólnoustrojowym. Zależy od reakcji przeciwciała typu IgE z alergenem, którym jest najczęściej lek lub wstrzyknięte białko.

Wstrząs anafilaktyczny jest gwałtowną reakcją anafilaktyczną w ogólnoustrojowej, najcięższej postaci. W jej wyniku uwolnione zostają silne mediatory chemiczne działające głównie na mięśnie gładkie i układ naczyniowy. Warunkiem wystąpienia takiej reakcji jest, co najmniej dwukrotne zetknięcie się organizmu z danym antygenem. Pierwsze pobudza układ immunologiczny do produkcji przeciwciał, drugie wyzwala reakcję antygen - przeciwciało wśród objawów anafilaksji.

Cechy wstrząsu anafilaktycznego:
- nagły początek,
- objawy zagrażające życiu chorego,
- odwracalność objawów - pod wpływem leczenia, a niekiedy samoistnie.

Przyczyny wstrząsu anafilaktycznego

Reakcje anafilaktyczne najczęściej mają podłoże alergiczne, mogą wystąpić w wyniku:
- ukąszenia przez owady i inne,
- po zastosowaniu niektórych leków (np. preparatów hormonalnych obcogatunkowych, kontrastów radiologicznych),
- po wstrzyknięciu surowicy obcogatunkowej w celach leczniczych lub profilaktycznych (np. w Polsce najczęściej surowicy przeciwtężcowej),
- po podaniu antybiotyku (zwłaszcza penicyliny),
- przy prowadzeniu leczenia odczulającego,
- niekiedy po zjedzeniu niektórych pokarmów (np. orzechy, mak).

Poza alergicznym podłożem wstrząs może zostać wywołany również przez nagłe bodźce termiczne lub silny ból.
Objawy występują w kontakcie z antygenem mają przebieg gwałtowny i równie gwałtownie mijają (samoistnie lub pod wpływem leczenia). Zespół pełnoobjawowy może prowadzić do śmierci i obejmuje:
- złe samopoczucie,
- pobladnięcie,
- świąd dłoni i stóp obejmujący całe ciało,
- utrata przytomności,
- szybki i płytki oddech,
- wymioty,
- biegunkę,
- niewyczuwalne tętno,
- znacznie obniżone ciśnienie tętnicze,
- poty,
- zimne kończyny.

Zespół pełnoobjawowy należy jednak do rzadkości, zwykle nasilenie objawów jest mniejsze np.:
- rumień i pokrzywka całego ciała,
- świąd,
- obrzęk twarzy i błon śluzowych (trudności w połykaniu),
- duszność,
- możliwe napady astmy oskrzelowej,
- nieco obniżone ciśnienie tętnicze.

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego powinno być natychmiastowe. Jeżeli u chorego po ukąszeniu lub zastrzyku pojawią się objawy reakcji anafilaktycznej, wówczas zakłada się opaskę uciskową powyżej miejsca ukłucia/ukąszenia. Równocześnie podaje się hydrokortyzon i wapń. 

W rozwiniętym wstrząsie podaje się adrenalinę (podskórnie) i leki przeciwhistaminowe (domięśniowo). Profilaktycznie osoby podatne na występowanie anafilaksji zawsze powinny mieć przy sobie zestaw do pierwszej pomocy.

52. Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe - stan, w którym wzrasta ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego krążącego w układzie komorowym mózgowia. Do nadciśnienia wewnątrzczaszkowego dochodzi w wyniku narastania dodatkowej patologicznej masy wewnątrzczaszkowej - guza (nowotworowego, zapalnego), w konsekwencji zwiększenia objętości płynu międzykomórkowego lub wewnątrzkomórkowego (czyliobrzęku mózgu), znacznego wzrostu objętości krwi zalegającej w mózgu (stan ten, nazywamy obrzmieniem mózgu, jest wywołany patologicznym rozszerzeniem się naczyń mózgowych), a także w rezultacie wzrostu objętości płynu mózgowo-rdzeniowego, czyliwodogłowia. Do samoistnego obrzęku mózgu może dojść w przebiegu tzw. rzekomego guza mózgu

Objawami przewlekłego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego są:

• ból głowy

• senność

• zaburzenia świadomości

• pogorszenie widzenia

• nudności i wymioty

• zaburzenia równowagi

• sztywność karku

• tarcza zastoinowa na dnie oka

• niedowład nerwu odwodzącego

53. Zaburzenia świadomości u dzieci

Zaburzenia świadomości

a) Ilościowe:

Etapy świadomości:

1) Przymglenie świadomości- jest to niedokładne spostrzeżenie, treść spostrzeżenia jest nieostra, niewyraźna, chory myśli wolno i z trudem chwyta mu przekazywane informacje.

2) Senność (patologiczna)- przypomina senność fizjologiczną, występuje przymglenie spostrzeżenia, spowolnienie ruchowe i tendencje w zapadanie w sen, od której chory może się powstrzymać ale z trudem; silne bodźce zewnętrzne np. hałas, bodźce dotykowe mogą utrzymać w stanie czuwania chorego;

Przyczyny:

• Uderzenie w głowę;

• Zatrucie substancją toksyczną;

• Guz mózgu;

• Zapalenie opon rdzeniowo-mózgowych;

• Napad padaczki;

3) Sen głęboki(półśpiączka)- cecha charakterystyczna, że chory reaguje na silne bodźce zewnętrzne, czyli takie zwykle powodujące reakcję obronną (np. klaśnięcie obok ucha, ściśnięcie)-występuje jako mimowolna reakcja;

4) Śpiączka- całkowita utrata świadomości, chory nie reaguje na żadne bodźce-w głębokiej śpiączce dochodzi do zniesienia ruchów ścięgnistych;

b) Jakościowe

1) Zespół majaczeniowy (delirium, biała gorączka, majaczenie);

• zaburzenie orientacji w czasie, miejscu i otoczeniu- przy zachowanej orientacji własnej (czyli wie jak się nazywa)

• omamy-przede wszystkim wzrokowe

• urojenia głównie niespójne, związane treściowo z omamami

• potężne lęki

• potężny niepokój ruchowy

• częściowa niepamięć okresu obejmującego stan chorobowy;

2) Zespoły pomroczne:

• Zaburzenia odnośnie orientacji w miejscu, czasie, otoczeniu i osoby własnej;

• Lęki

• Pobudzenie ruchowe

• Niepamięć przebytego okresu- ewentualnie „wysypy pamięciowe”;

Zespół pomroczny jasny

- orientacja jest dość dobrze zachowana, natomiast z uwagi na istniejące zaburzania świadomości człowiek obserwowany przez otoczenie odbierany jest jako smutny, roztargniony, chory;

- Tok myślenia jest albo prawidłowy albo zwolniony, a kontakt z chorymi jest powierzchniowy;

- zachowanie jest dość zborne, zwłaszcza czynności automatyczne są dobrze zachowane;

- w czasie jego trwania chory wykazuje zaburzenia pamięci, następnie występuje po przeminięciu tego okresu chorobowego całkowita utrata pamięci albo fragmenty pamięci;

4) Zespół splataniowy

• Zupełna dezorientacja

• Głębokie zaburzenia toku myślenia, o typie niespójności <niezborności> myślowej i gonitwy myślowej;

• Lęki

• Silne pobudzenie ruchowe;

• Omamy i urojenia

• Fragmentaryczne wspomnienia albo całkowita niepamięć;

5) zaburzenia oneiroidalny (snopodobny)

• zaburzenia orientacji

• omamy

• złudzenia o treści fantastycznej przypominające marzenia senne;

• w pamięci zachowują się dość liczne fragmenty, niepamięć częściowa

54. Zaburzenia odżywiania

Co to są zaburzenia odżywiania?

Są dwa podstawowe rodzaje zaburzeń odżywiania: jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) oraz żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa).

W przypadku jadłowstrętu psychicznego pacjent/ka dąży do ograniczenia masy ciała na różne sposoby. Każdorazowo podczas spożywania posiłku towarzyszy jej silny lęk przed przytyciem. Jednocześnie osoby dotknięte tym zaburzeniem nie dostrzegają w swoim wyglądzie niczego niepokojącego, wręcz starają się nadal, pomimo znacznego spadku masy ciała, dążyć do dalszego ograniczania ilościowego i jakościowego spożywanych posiłków.

Dla żarłoczności psychicznej charakterystyczne są epizody gwałtownego objadania się. W krótkim czasie osoba taka zjada bardzo duże ilości jedzenia i ma poczucie utraty kontroli nad tym zachowaniem. Aby zapobiec skutkom przejadania się pacjent stosuje różne metody pozbycia się nadmiaru pożywienia np. prowokując wymioty, intensywnie ćwicząc, stosując środki przeczyszczające.

Co jest przyczyną zaburzeń odżywiania?

W przypadku jadłowstrętu psychicznego i żarłoczności psychicznej uważa się, że przyczyn jest wiele. Na rozwój zaburzenia mają wpływ cechy osobowości pacjenta, zaburzenia hormonalne, czynniki genetyczne, czynniki społeczno- kulturowe oraz problemy rodziny.

Kto może zachorować?

Na jadłowstręt psychiczny chorują 6-12 razy częściej kobiety niż mężczyźni. W 10% początek choroby występuje przed okresem pokwitania, a w 75% przed 25rż. Okres największego zagrożenia to przedział pomiędzy 14 a 18 r.ż. Uważa się, że wzrost w ostatnich latach zachorowań na te chorobę wynika z niewydolności rodziny, wzrostu tempa życia, jak również wzrostu populacji wymagającej interwencji psychiatrycznej.

Bulimia rozpoczyna się później niż jadłowstręt psychiczny tzn. pomiędzy 18 a 25 r.ż. Jednak może dotyczyć znacznie młodszych jak i starszych osób. Kobiety chorują 10 razy częściej niż mężczyźni.

Jakie są objawy zaburzeń odżywiania?

W przypadku jadłowstrętu psychicznego głównym objawem jest znaczny spadek wagi ciała do poniżej norm odpowiednich dla wieku i wzrostu,. Osoby chore często kryją się z ograniczeniem jedzenia, stosują różne sposoby, np. ukrywają jedzenie, noszą obszerne ubranie. Stopniowo oddalają się od rówieśników, zrywają kontakty społeczne. Cała ich uwaga i myśli koncentrują się na jedzeniu, jego kaloryczności i ilości, na jaką mogą sobie pozwolić. Często prowadzi to do rozwoju depresji.

Objawom psychicznym towarzyszą objawy somatyczne, m.in.:

• zwolnienie czynności serca,

• spadek ciśnienia tętniczego,

• nieprawidłowy zapis EKG

• pojawienie się na ciele owłosienia pod postacią meszku

• suchość skóry

• ochłodzenie palców stóp i nóg

• zanik miesiączki

• wypadanie włosów na głowie

• bóle brzucha

Objawy żarłoczności psychicznej to głównie napady objadania się, często w samotności, w nocy - bardzo dużymi ilościami pokarmu, często wielokrotnie przekraczającymi przeciętne ilości. Po ataku osoby chore na bulimię mają uczucie utraty kontroli, wstydu, winy, często myśli samobójcze. Potem następuje okres głodzenia się, aż do następnego ataku obżarstwa. Waga ciała utrzymuje się w normie lub nieznacznie poniżej normy. Nie dochodzi tutaj do zaniku miesiączki, ale cykle menstruacyjne mogą być nieregularne. W wyniku tego typu zaburzeń odżywiania się może dojść do m.in.:

• zaburzeń elektrolitowych organizmu,

• niedoborów witamin

• erozji szkliwa zębów

• biegunek,

• zaparć na skutek stosowania środków przeczyszczających

• nasilonych rozstępów skórnych

55. Zakażenia układu moczowego u dzieci

Zakażenia dróg moczowych jest szeroko rozumianym pojęciem. Obejmuje ono wszelkie choroby zapalne nerek i wyprowadzających dróg moczowych, czyli:

•    Zapalenie błony śluzowej cewki moczowej 
•    Zapalenie pęcherza moczowego 
•    Zapalenie miąższu nerek i miedniczek nerkowych 

Jak dochodzi do zakażenia dróg moczowych?

Zakażenie dróg moczowych powstaje, gdy do układu moczowego przenikają bakterię , które w sprzyjających im tam warunkach mnożą się i powodują stany zapalne. Przyczyną zapalenia jak się okazuje są bakterię, które wchodzą w skład prawidłowej flory jelitowej człowieka m.in. pałeczka okrężnicy, paciorkowiec kałowy, gronkowiec biały. Na zakażenie układu moczowego bardziej narażone są dziewczynki co wynika z ich budowy fizjologicznej, czyli krótkiej cewki moczowej przez, którą wnikają bakterie. 


Jakie są objawy zapalenia dróg moczowych?

Najczęstszymi objawami zakażenia dróg moczowych u małych dzieci jest gorączka oraz zmieniony wygląd moczu (trzeba zwrócić uwagę na jego kolor oraz zapach). Częste występowanie stanu gorączkowego powoduje, iż dziecko może strącić apetyt, mieć biegunkę, gorzej przybierać na wadzę lub mieć niedokrwistość.

U starszych dzieci te objawy są bardziej widoczne gdyż są  zgłaszane przez nie same. Mogą one zauważyć częstomocz, pieczenie podczas oddawania moczu, któremu towarzyszą także bóle podbrzusza. Potwierdzenie infekcji jednak daje nam dopiero badanie laboratoryjne moczu (badanie ogólne oraz bakteriologiczne).

Jak się zachować gdy rozpoznamy objawy zakażenia dróg moczowych?

Jeśli u dziecka występują wyżej wymienione objawy konieczne jest udanie się do lekarza, który po badaniu moczu będzie mógł ustalić właściwe rozpoznanie. Zakażenie układu moczowego wymaga najczęściej zastosowania antybiotykoterapii, aby zapobiec szerzeniu się infekcji na nerki. Musimy pamiętać, iż nawracające zakażenia układu moczowego zwiększają ryzyko postępującego uszkodzenia miąższu nerek. 

Bardzo dobrym sposobem na wyplukanie zarazków z organizmu dziecka jest podawanie mu dużej ilości płynów co może zmniejszyć możliwość zachorowania. 
Ponieważ to schorzenie dotyczy w większej mierze dziewczynek należy poinformować dziecko na temat dbania o higienę intymną. Jako rodzic powinniśmy także zwracać uwagę na to by organizm dziecka nie uległ wychłodzeniu, gdyż zwiększa to możliwość zakażenia układu moczowego.

56. Zakażenie wirusem HBV

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (wzw typu B), tzw. „żółtaczka wszczepienna” jest  poważną w skutkach chorobą zakaźną. Istotą tej choroby jest zapalenie wątroby wywołane przez wirusa HBV. U części osób zakażenie HBV może przebiegać bezobjawowo. Często można  nie wiedzieć, że jest się zakażonym!

Wyróżnia się postać ostrą i przewlekłą wzw typu B.

Po zakażeniu wirusem może dojść do rozwoju ostrego zapalenia wątroby z żółtaczką. W takich przypadkach u 90% chorych dochodzi do eliminacji wirusa w ciągu 6 miesięcy. 10% pacjentów nie eliminuje wirusa HBV rozwijając przewlekłe zakażenie.

Odległymi skutkami przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B może być marskość wątroby, pierwotny rak wątroby, a nawet śmierć.Wirus HBV łatwo się przenosi poprzez krew i drogą seksualną- osoba zakażona może stanowić zagrożenie dla najbliższego otoczenia.

Człowiek jest jedynym rezerwuarem wirusa HBV.Wirus zapalenia wątroby typu B jest przenoszony poprzez kontakt z krwią i płynami ustrojowymi osoby zakażonej.

Do zakażenia HBV może dojść w wyniku:

• Bezpośredniego kontaktu uszkodzonej skóry lub śluzówek ze skażonymi, nieodpowiednio wysterylizowanymi narzędziami medycznymi  np. podczas zabiegów stomatologicznych, badań endoskopowych, akupunktury lub przy czynnościach nie medycznych  tj. przy wykonywaniu tatuażu, przekłuwaniu uszu, niektórych zabiegach kosmetycznych, u fryzjera przy goleniu brzytwą itp.

• Używania przedmiotów higieny osobistej osoby zakażonej tj. maszynek do golenia, cążek, nożyczek, szczoteczek do zębów,

• Stosunku płciowego  bez zabezpieczenia z osobą zakażoną wirusem

• Używania skażonych igieł i strzykawek przy dożylnym  przyjmowaniu narkotyków

• Przeniesienia wirusa z matki na dziecko w okresie okołoporodowym

W wielu przypadkach sposób zakażenia pozostaje nieznany!

Do przeniesienia infekcji HBV wystarczy tylko 0,00004 ml zakażonej krwi  - ilość niewidoczna gołym okiem! Dla porównania, aby zakazić się wirusem HIV potrzeba  0,1 ml zakażonej krwi!(duża kropla). W Polsce 60% zakażeń wirusem HBV u dzieci i dorosłych ma miejsce w placówkach służby zdrowia.

Jakie są objawy wzw typu B ?

Okres ostrego wzw: objawy występują tylko u ok. 40-50% zakażonych. Najbardziej charakterystycznym objawem tego okresu jest żółtaczka, która występuje tylko u 1/3 chorych. Jest ona najczęstszym powodem zgłoszenia się chorego do lekarza.

Objawy okresu ostrego są  nie charakterystyczne. Mogą przypominać grypę (występują bóle mięśniowe, bóle stawowe, uczucie ogólnego rozbicia i osłabienia, gorączka) lub lekkie zatrucie pokarmowe (brak apetytu, nudności, niechęć do papierosów). Dochodzi do ściemnienia moczu i odbarwienia stolca.

Okres przewlekłego wzw: jeśli po 6 miesiącach od zachorowania nie dojdzie do eliminacji wirusa HBV mówimy o przejściu zakażenia w fazę przewlekłą. W tym okresie objawy mogą być niezauważalne. Czasami pacjenci przez lata skarżą się na syndrom ciągłego zmęczenia, nieadekwatny do wykonywanych czynności. U części pacjentów, po 15 -20 latach trwania choroby, dochodzi do marskości wątroby, a u niektórych rozwija się pierwotny rak wątroby.


Jedynym skutecznym sposobem zabezpieczenia się przed wzw typu B jest szczepienie ochronne.Ponieważ, nie można przewidzieć wszystkich sytuacji obciążonych ryzykiem zakażenia  HBV, (np. nieplanowane zabiegi chirurgiczne oraz niektóre czynności dnia codziennego) szczepieniu powinny zostać poddane wszystkie osoby.

Szczepionki przeciw wzw typu B charakteryzują się dużym profilem bezpieczeństwa, dużą skutecznością i oprócz ostrej choroby infekcyjnej przebiegającej z wysoką gorączką nie ma przeciwwskazań  do jej podawania. Szczepionka przeciw wzw typu B może być podawana równocześnie z innymi szczepionkami np. szczepionką przeciw grypie.

Po podstawowym schemacie szczepienia składającym się z trzech kolejnych dawek, u ponad 95% zdrowych osób dochodzi do wytworzenia przeciwciał anty-HBs zapewniających ochronę przed wirusowym zapaleniem wątroby typu B na 

57. Zakażenie wirusem HIV

Zespół nabytego niedoboru (rzadziej upośledzenia) odporności, AIDS (ang. Acquired Immunodeficiency Syndrome) ? to ciężka choroba zakaźna układu immunologicznego (odpornościowego) wywoływana przez ludzki wirus upośledzenia odporności HIV.
Do zakażenia wirusem HIV dochodzi w przypadku kontaktów seksualnych z nosicielem. HIV przenoszony bywa również z krwią, np. podczas zabiegów medycznych lub w sytuacjach, gdy zakażona krew dostanie się do spojówki, śluzówki lub przez uszkodzoną skórę. Bardzo niebezpieczne jest też używanie tego samego sprzętu do wstrzykiwania środków odurzających. Matka, która jest nosicielką wirusa, może zakazić dziecko podczas karmienia piersią.

W celu uniknięcia zakażenia i ograniczenia rozprzestrzeniania się HIV niezbędne jest poznanie dróg jego szerzenia się. Profilaktyka przed AIDS obejmuje pozostanie we wzajemnie wiernym związku z jednym partnerem i wykluczenie przypadkowych kontaktów seksualnych. Osoby, które podejrzewają u siebie możliwość nosicielstwa wirusa HIV, powinny zrezygnować z oddawania krwi. Personel medyczny powinien dbać, by po każdym zabiegu chirurgicznym dokładnie dezynfekowano sprzęt.

Wirus HIV rozwija się bardzo podstępnie. W pierwszym okresie po wniknięciu do organizmu nie wywołuje odczuwalnych objawów. W tym czasie mnoży się w dużych ilościach i może przechodzić na inne osoby. Odcinek czasu między wniknięciem wirusa do organizmu a pojawieniem się pierwszych przeciwciał to tzw. okienko serologiczne, które trwa ok. 3 miesiące. Nosiciel wówczas nie jest świadomy występowania u siebie wirusa, a badania na jego obecność wypadają negatywnie.

Objawy pojawiają się, gdy organizm przystąpi do walki z HIV. Występują wtedy bóle głowy, mięśni, powiększenie węzłów chłonnych. Często dolegliwości te mylone są ze stanem grypowym. Okres ten może trwać od 2-12 tygodni. Wtedy mamy do czynienia z najbardziej intensywnym mnożeniem się wirusa. Kolejny etap to trwający od roku do 14 lat bezobjawowy czas niszczenia przez wirus limfocytów CD4+. Stadium zachorowania na AIDS rozpoczyna się wtedy, gdy układ odpornościowy jest już tak słaby, że nie jest w stanie walczyć z infekcjami. Osoba zakażona zapada wtedy na różne choroby, łącznie z nowotworami.

Istnienie w organizmie wirusa HIV wykrywa się za pomocą testów na obecność przeciwciał anty-HIV. Można je wykryć dopiero po sześciu tygodniach od zakażenia. W Polsce badania te wykonuje się anonimowo, a wyniki objęte są tajemnicą lekarską. Krew może być pobrana w każdej placówce służby zdrowia i przesłana do laboratorium. Badanie powinno być poprzedzone konsultacją z lekarzem.

W celu stwierdzenia obecności przeciwciał anty-HIV używa się testu ELISA, zwanego metodą immunoenzymatyczną. Do wykrywania przeciwciał stosuje się też tzw. Test Western Blot. Służy on do potwierdzenia wyniku uzyskanego poprzednią metodą.

Niektóre grupy zawodowe (lekarze, pracownicy służb ratowniczych, policjanci, pracownicy zakładów karnych) są szczególnie narażone na kontakt z wirusem HIV. W takich sytuacjach mamy do czynienia z możliwością ekspozycji, czyli ryzykiem kontaktu z materiałem zakaźnym. Przedstawiciele tych zawodów powinni przestrzegać zasad profilaktyki zapobiegawczej. W przypadku, gdy zaistniało niebezpieczeństwo zakażenia, należy rozpocząć zapobiegawcze leczenie farmakologiczne. Leki należy podać jak najszybciej, najlepiej w ciągu pierwszej godziny. Pełna terapia trwa 4 tygodnie. Po 14 dniach od momentu przyjęcia leków trzeba wykonać morfologię krwi. Po zakończeniu terapii niezbędne jest wykonanie testów na obecność przeciwciał anty-HIV.

58. Zalety żywienia naturalnego

Pokarm matki to nie tylko doskonała mieszanina składników odżywczych. Pokarm matki stanowi żywą, zmieniającą się w czasie mieszankę składającą się z ponad 200 składników. W tym są żywe komórki limfocytarne, makrofagi, neurofile, białka odpornościowe, hormony, czynniki wzrostu tkanek. Słusznie zatem został określony przez J. Korczaka „białą krwią”. Mleko wytwarzane przez matkę jest idealnym pożywieniem dla jej dziecka. Zawiera bowiem wszystko co maluszek potrzebuje, w odpowiednich ilościach i proporcjach. Jest to substancja, której nie da się podrobić w najlepszym laboratorium. Niezwykłe jest również to, że pokarm zmienia się w zależności od zapotrzebowania dziecka. Inny skład ma mleko przedwczesne, inne siara, a jeszcze inne mleko właściwe. Poza tym skład zmienia się ze względu na warunki atmosferyczne i na porę dnia. Pokarm ma unikalny skład, poza tym jest bardzo dobrze przyswajalny, ma właściwości zwiększające odporność, posiada enzymy i czynniki wzrostu. Najważniejsze składniki mleka kobiecego, które czynią go tak drogocennym to: woda, białka, tłuszcze, cukry, minerały i  witaminy oraz przeciwciała.

Woda

Podstawowym składnikiem mleka kobiecego jest woda. Jest ona całkowicie czysta, przefiltrowana przez organizm matki. Występuje w takich ilościach, w jakich potrzebuje dziecko. W cieplejsze dni w pokarmie jest więcej wody w chłodniejsze mniej. Proporcje te również zmieniają się podczas karmienia piersią. Na początku z  piersi wypływa mleko zawierające większą ilość wody, a po paru minutach mleko jest bardziej pożywne. Ilość wody jest na tyle wystarczająca, że w pierwszych 6 miesiącach karmienia nie jest wskazane dopajanie.

Białko

Następnym składnikiem mleka mamy jest białko. To bardzo ważny budulec dla naszych dzieci. Białko w pokarmie jest białkiem ludzkim o lekkiej łatwostrawnej strukturze dla niemowlęcia. Dzięki czemu prawie w ogóle nie uczula, rzadko zdarza się nietolerancja matczynego mleka. Główne białko mleka - kazeina występuje w 10-krotnie mniejszym stężeniu i ma inną budowę od kazeiny mleka krowiego. Mimo, że ogólnie ilość białka w mleku kobiecym jest mniejsza, to zawartość aminokwasów jest większa, przez co lepsze jest ich wchłanianie. Dzieci karmione piersią otrzymują pulę aminokwasów bardziej dostosowaną do ich potrzeb. Pokarm kobiecy zawiera między innymi takie aminokwasy jak taurynę i cystynę, które wpływają na rozwój tkanek mózgu i siatkówki oka. Jeden z rodzajów białka - laktoferryna usprawnia wchłanianie bardzo cennego żelaza. I tak żelazo z mleka kobiecego jest wchłaniane w 70%, zaś z mleka sztucznego jedynie 10-20%. A główny składnik serwatki alfa-laktoalbumina jest substancją odżywczą i nie powoduje uczuleń.

Tłuszcze

W 95% tłuszcze, które są głównym źródłem energii i budulcem układu nerwowego są tłuszczami nienasyconymi. Są one odpowiedzialne za tworzenie się sieci połączeń międzykomórkowych w mózgu. Dzięki temu dzieci karmione wyłącznie piersią mają wyższy iloraz inteligencji, lepszą zdolność do myślenia koncepcyjnego i abstrakcyjnego.

Witaminy

Pokarm kobiety dostarcza nie tylko odpowiednią ilość składników budulcowych i energetycznych ale i również wystarczającą ilość składników mineralnych i witamin. Są one idealnie wyważone w  pokarmie matki, nie ma ich, ani za dużo, ani za mało. Bardzo ważne jest to, że są idealnie przyswajane. Jedyną witaminą, którą podaje się niemowlęciu od trzeciego tygodnia życia do pierwszego roku życia jest witamina D3.

Przeciwciała

Poza tym, unikalnym jest to, że w  mleku kobiecym jest bardzo dużo przeciwciał. Żadne inne mieszanki ich nie posiadają. Pokarm matki zapewnia dziecku ochronę immunologiczną na cały okres karmienia, a nawet później. Dzieje się to za sprawą gruczołu piersiowego kobiety, który stanowi element układu odpornościowego. Przeciwciała produkowane są przez komórki plazmatyczne. Te z kolei tworzą się w organizmie matki w wyniku kontaktu błon śluzowych matki z bakteriami, wirusami, grzybami, alergenami, toksynami. Lokalizują się one wokół pęcherzyków mlecznych gruczołu piersiowego. W ten sposób do pokarmu dostają się przeciwciała i  komórki odpornościowe. Dziecko otrzymuje gotową „szczepionkę”, która działa latami. Dlatego też nie należy przerywać karmienia w czasie choroby infekcyjnej matki. W przypadku biegunki czy gorączki nie ma zwykle potrzeby podawania płynów, dziecko powinno natomiast otrzymać więcej mleka matki. Poza tym karmienie naturalne sprzyja kolonizacji przewodu pokarmowego przez prawidłową florę bakteryjną. Niemowlęta żywione sztucznie dwadzieścia razy częściej chorują na biegunkę i  ma ona cięższy przebieg. Badania wykazują, że u osób karmionych piersią w dzieciństwie rzadziej występują takie choroby jak: alergie, skłonności do przeziębień, zapalenie płuc, oskrzeli, nadciśnienie, nadwaga i otyłość, choroby wieńcowe, kamice nerkowe, próchnica, wady zgryzu i choroby nowotworowe. Ten rodzaj karmienia dziecka, zapewniając bliskość matki i dziecka, wpływa na wykształcenie prawidłowych więzi emocjonalnych i rozwój osobowości młodego człowieka.

59. Zapalenie krtani

Wyróżnia się kilka rodzajów zapalenia krtani: podgłośniowe, zapalenie nagłośni, czasem dochodzi do zapalenia i krtani i tchawicy. Podgłośniowe zapalenie krtani oraz zapalenie krtani i tchawicy mają zwykle podłoże wirusowe. Pierwsze z nich może być poprzedzone infekcją górnych dróg oddechowych przebiegającą z katarem i gorączką. Występuje najczęściej. — W okolicy podgłośniowej, pod strunami głosowymi następuje obrzęk tkanek, przez co utrudniony jest przepływ powietrza do dolnych dróg oddechowych — wyjaśnia dr Łuczyńska-Sopel. Natomiast zapalenie nagłośni w 90 proc. przypadków wywołane jest przez bakterie i zdarza się znacznie rzadziej. Leczy się je zazwyczaj antybiotykiem. — Gdy choroba atakuje, stan malca szybko się pogarsza. Pojawia się ślinotok, świst krtaniowy, gorączka, dziecko nie może wydobyć dźwięków. Konieczna jest wizyta u lekarza — dodaje laryngolog. Pomiędzy 2. a 4. rokiem życia występuje u dzieci także zapalenie krtani i tchawicy. — Objawia się bólem zamostkowym, suchym kaszlem, pojawia się gęsta wydzielina. Bardzo pomocne w tym przypadku są inhalacje i syropy hamujące kaszel. Taki stan również wymaga szybkiej pomocy lekarskiej — tłumaczy. W ostrych przypadkach choroby, np. gdy zapaleniu towarzyszy gorączka i duszność, dzieci muszą być leczone w szpitalu na oddziale pediatrii lub laryngologii.

Atakuje zimą i latem

Zapalenia krtani mogą występować zarówno zimą jak i latem. Mali alergicy, dzieci chore na refluks chorują najczęściej. Zapaleniem krtani można się zarazić, podobnie, jak każdą inną infekcją wirusową czy bakteryjną. Jeśli ataki duszności raz wystąpią u dziecka, mogą się co jakiś czas powtarzać. Dlatego rodzice powinni mieć pod ręką leki, które szybko można podać w momencie ataku. — Dzięki szczepieniom przeciwko błonicy, co wiąże się z ograniczeniem tej choroby, niezmiernie rzadko występują przypadki śmiertelne podczas zapalenia krtani, niemniej jednak każdy atak duszności u dziecka należy złagodzić. Czasem, przy zapaleniu krtani, duszność wcale się nie pojawia — dodaje.

Chłodne powietrze i sterydy

Leczenie ostrego podgłośniowego zapalenia krtani początkowo polega na wystawieniu chorego na chłodne powietrze, by mógł nim oddychać, ponadto pomagają inhalacje fizjologicznego roztworu soli. Jednak nie u wszystkich objawy ustępują. Należy wtedy niezwłocznie poszukać pomocy lekarskiej. Podaje się przepisane przez pediatrę glikokortykosteroidy (domięśniowo lub/i w inhalacji ). Najczęściej jest to hydrokortyzon w dawce 10 mg/kg masy ciała lub Pulmicort w inhalacji (w aptekach można kupić nebulizatory do inhalacji). Po tego typu terapii, stan dziecka na jakiś czas się poprawia. — Trzeba pamiętać, by chore dziecko przebywało w pomieszczeniach dobrze przewietrzonych nawilżonych, a gdy duszności ustąpią powinno być obficie pojone chłodnymi płynami — podpowiada lekarka. W przypadku cięższych objawów choroby, gdy duszność się nasila i może dojść do zwężenia dróg oddechowych, podaje się glikokortykosteroidy (deksametazon domięśniowo) oraz inhalacje sterydowe. Jednorazowe podanie deksametazonu skutecznie zapobiega dalszemu rozwojowi choroby. Niektórzy lekarze zalecają, by rodzice sami nauczyli się robić zastrzyki dziecku, wówczas szybko można pomóc malcowi, który nie może złapać powietrza. W najcięższych przypadkach może być konieczne wykonanie tracheotomii.

60. Zapalenie mózgu

zakażenie ośrodkowego układu nerwowego, w którym proces chorobowy obejmuje mózg. Jeśli proces chorobowy toczy się jednocześnie w oponach mózgowia, określa się go jak meningoencephalitis; jeśli zajęty jest rdzeń kręgowy, jako encephalomyelitis. Zapalenie mózgu najczęściej spowodowane jest infekcją wirusową, rzadziejbakteryjną. Przy niedoborze odporności przyczyną zapalenia bywają pierwotniaki. Na obraz choroby składają się zaburzenia świadomości, gorączka, bóle głowy, nudności i wymioty, senność, bóle mięśni, niedowład połowiczy, niezborność, ataki padaczkowe oraz objawy ogniskowe. Może prowadzić do trwałego uszkodzenia mózgu i śmierci. W płynie mózgowo-rdzeniowym zwykle jest podwyższone stężenie białek i leukocytów. Diagnoza jest często stawiana po wykryciu w tym płynie przeciwciał lub DNA albo RNA, PCRem, specyficznych dla poszczególnych wirusów.

Najistotniejszym czynnikiem etiologicznym zapaleń mózgu są wirusy neurotropowe. Najczęstsze jest opryszczkowe zapalenie mózguwywołane wirusem opryszczki pospolitej. Zachorowalność to 2 przypadki na milion. Śmiertelność nieleczonych wynosi od 50-75 % i większość przeżywających ma długotrwałe upośledzenie motoryczne i fizyczne. W wyniku leczenia śmiertelność spada do 20 %. Niektóre inne postaci wirusowych zapaleń mózgu to:

• japońskie zapalenie mózgu

• końskie zapalenie mózgu (wschodnie, zachodnie, wenezuelskie)

• zapalenie mózgu St. Louis

• zapalenie mózgu spowodowane wirusem Zachodniego Nilu

• kalifornijskie zapalenie mózgu

• zapalenie mózgu w przebiegu wścieklizny

• zapalenie mózgu La Crosse

• różyczkowe zapalenie mózgu

• cytomegalowirusowe zapalenie mózgu

• rosyjskie wiosenno-letnie zapalenie mózgu

• zapalenie mózgu doliny Murray

• środkowoeuropejskie kleszczowe zapalenie mózgu

• zapalenia mózgu spowodowane wirusem odry:

• ostre odrowe zapalenie mózgu

• przyzakaźne zapalenie mózgu

• wtrętowe zapalenie mózgu

• podostre stwardniajace zapalenie mózgu

Bakteryjne zapalenia mózgu

• gruźlicze zapalenie mózgu

• boreliozowe zapalenie mózgu

Zapalenia mózgu wywołane przez pierwotniaki

• pierwotne amebowe zapalenie mózgu

• ziarniniakowe amebowe zapalenie mózgu

• kryptokokowe zapalenie mózgu

W przypadku zapalenia wywołanego wirusem opryszczki podaje się leki przeciwwirusowe (m.in. acyklowir). W pozostałych przypadkach podaje się działające przeciwzapalne kortykosterydy oraz stosuje się leczenie objawowe.

61. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w zależności od wieku dziecka

61. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w zależności od wieku dziecka

Grupa wiekowa	Przyczyny
Noworodki	Streptokoki grupy B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes
Niemowlęta	Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae
Dzieci	N. meningitidis, S. pneumoniae
Dorośli	S. pneumoniae, N. meningitidis, Mycobacteria, kryptokoki

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych dotyczy wszystkich grup wiekowych okresu rozwojowego, ale naczęściej moworodków i niemowląt. Do głównych czynników chorobotwórczych (w zależności od wieku dziecka zalicza się bakterie: Naiseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, a także bakterie: Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Salmonella. Do zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych najczęściej dochodzi drogą krwiopochodną z jamy nosowo-gardłowej, rzadziej skóry lub pępka. Istotne znaczenie mogą kieć niektóre wady rozwojowe np. przetoki skórne, otwarte przepukliny oponowo-rdzeniowe, a także szczeliny kostne po urazach czaszki.
Wiek dziecka oraz droga zakażenia odgrywają zasadniczą rolę w kształtowaniu się obrazu choroby.
JAKIE SĄ OBJAWY?
- Objawy sugerujące chorobę u noworodków; mało charakterystyczne. W początkowycm etapie wystepuje nie dające się wytłumaczyć innymi przyczynami ogólne pogorszenie stanu dziecka, spadek aktywności uchowej lub odwrotnie - nadmierne pobudzenie, utrata łaknienia , zaburzenia oddychania, gorączka lub obniżenie temperatury ciała. Najwcześniej obserwowane objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego to oczopląs, drgawki, odgięciowe ułożenie głowy.
- Objawy sugerujące chorobę u niemowląt: wysoka gorączka nie reagująca na ogólne dostępne środki przeciwgorączkowe, wymioty, ogromna przeczulica, ogólny obraz cierpiącego, ciężko chorego dziecka, często z zaburzoną świadomością. Ciemiączko jest wypukłe, nadmiernie tętniące. Należy tutaj nadmienić, iż w zakażeniu Neisseria meningitidis przebieg choroby może być dramatyczny, z wystąpieniem objawów posocznicy az do zgonu dziecka włącznie.
- Objawy sugerujące chorobę u dzieci starszych: gorączka, bóle głowy, wymioty, ogólne złe samopoczucie, sztywność karku, niemożność przygięcia przez dziecko głowy do mostka i inne objawy oponowe.
JAK ROZPOZNAĆ?
Na podstawie obrazu choroby potwierdzonego wynikiem badania płynu mózgowo-rdzeniowego uzyskanego za pomocą punkcji lędźwiowej.
JAK LECZYĆ?
Tylko leczenie szpitalne pod okiem specjalistów.

62. Zapalenie oskrzeli

Jedna z najczęściej występujących u dzieci chorób. Najczęściej wywołują ją wirusy. Przeważnie atakuje w sezonie jesienno-zimowym, choć można zachorować także o innej porze roku. Ryzyko zwiększa się, gdy dziecko przebywa w grupie, w zatłoczonych i niewietrzonych pomieszczeniach. Jest to stan zapalny błony śluzowej oskrzeli. W przebiegu choroby nabłonek oddechowy ulega przekrwieniu i nadmiernemu złuszczaniuPojawia się także wysięk. To sprawia, że dziecko kaszle.

Objawy zapalenie oskrzeli:

Objawy, które mogą wskazywać na to, że twoje dziecko choruje to:

• na 3-4 dni przed ujawnieniem choroby - katar,

• kaszel, początkowo suchy, potem wilgotny z odkrztuszaniem wydzieliny,

• gorączka,

• brak apetytu i chęci do zabawy,

• u niemowląt i małych dzieci może pojawić się świszczący oddech,

• dziecko może czuć także bóle i pieczenie przy oddychaniu,

• jeśli zapalenie oskrzeli jest powikłaniem po przebytej odrze, towarzyszy mu najczęściej zapalenie spojówek i światłowstręt.

Jakkolwiek zapalenie oskrzeli nie stwarza zagrożenia dla życia dziecka, jednak nie należy go lekceważyć gdyż może prowadzić do zapalenia płuc. Należy poradzić się lekarza, który osłucha klatkę piersiową malucha i po zdiagnozowaniu zaleci właściwe leki. Najczęściej są to leki wykrztuśne i obniżające gorączkę. Rzadziej antybiotyki - te są konieczne tylko przy zakażeniu bakteryjnym.

Leczenie dziecka można wspomóc:

• W sypialni dziecka powietrze powinno być wilgotne.

• Podawaj dziecku dużo płynów.

• Inhalacje olejkami eterycznymi albo naparem rumianku ułatwiają odkrztuszanie wydzieliny.

• Przy suchym kaszlu można krótko podawać leki przeciwkaszlowe. Jednakże jest to niewskazane przy kaszlu mokrym gdyż wydłuża proces leczenia.

• W żadnym wypadku nie dopuszczaj do kontaktu dziecka z dymem tytoniowym.

• Zadbaj o odporność dziecka.


Obserwuj!!! Jeśli zauważysz że dziecko ma problemy z oddychaniem, skarży się na ból w klatce piersiowej i duszność, odpluwa krwią, bezzwłocznie udaj się do lekarza. Wskazaniem do dodatkowej wizyty jest także kaszel trwający dłużej niż kilka dni.

63. zapalenie płuc

W zasadzie zapalenie płuc u dzieci niewiele różni się od zapalenia płuc u dorosłych. Najczęściej schorzenie jest to wywołane przez wirusy lub bakterie.

Można rozróżnić dwa rodzaje tej choroby:
-w I zaatakowany zostaje jeden lub więcej płatów płucnych,
-w II pojawia się jednocześnie kilka ognisk zapalnych wokół oskrzeli, z tendencja do rozprzestrzeniania się.

Zapalenie płuc jest szczególnie niebezpieczną chorobą dla niemowląt i małych dzieci, nadal niestety dość często kończy się śmiercią.


Przyczyny zapalenie płuc Zapalenie płuc u dzieci występuje wtedy, gdy nie wykształcił się całkowicie system immunologiczny organizmu lub został on osłabiony przez inna chorobę. Często choroba ta rozwija się jako powikłanie wcześniejszych infekcji, jak odra, krztusiec lub inne choroby zakaźne.
Bywa również, że drobnoustroje naturalnie występujące na błonie śluzowej nosogardzieli nagle przyjmują rolę agresywnych zarazków wywołujących zapalenie płuc. Rozwijający się stan zapalny powoduje obrzęk błony śluzowej i nadprodukcję śluzu, który stopniowo wypełnia pęcherzyki płucne. Ponadto z naczyń krwionośnych mogą się przedostawać początkowo czerwone, a potem także białe krwinki.

Jak rozpoznać zapalenie płuc? -nagle pojawiająca się gorączka do 40 stopni
-sine usta
-tętno ok 120 na minutę
-szybki, płytki oddech,
-ból podczas oddychania
-niepokój, utrata apetytu
-rdzawobrązowa plwocina
-niewydolność krążenia.

Jak leczy się zapalenie płuc? Najważniejszym zadaniem, szczególnie podczas choroby niemowlęcia, w wypadku niedotlenienia jest stałe dostarczanie tlenu do płuc dziecka poprzez podłączenie do respiratora lub podawanie tlenu przez maskę. Kolejnym krokiem jest leczenie infekcji bakteryjnej i powstałego w konsekwencji zapalenia.   
Przebieg choroby W zależności ile płatów płucnych zostało zainfekowane, przebieg choroby jest mniej lub bardziej skomplikowany. Im szybciej zastosuje się leczenie antybiotykami, tym szybciej uda się opanować najbardziej ostre stadium choroby.
Coraz częściej występuje wirusowe zapalenie płuc, które pojawia się nagle i nie udaje się go zwalczyć przy pomocy antybiotyków. Po upływie około pięciu do ośmiu dni choroba ustepuje samoistnie.

64. To samo co wyżej

65. Zespół aspiracji smółki
to choroba, która obejmuje niedotlenienie wywołane powikłaniami wewnątrzmacicznymi podczas ciąży. Pierwsza wydzielina jelitowa noworodka jest to smółka, czyli ciemnozielona substancja, która składa się z komórek nabłonka jelit, śluzu oraz wydzieliny pochodzącej z jelit (np żółci). Wydzielina z jelit, błon komórkowych oraz składniki płynu owodniowego to trzy stałe elementy, jakie składają się na smółkę. Smółka w 85% do 95% składa się z wody. Smółka jest czysta, nie zawiera żadnych drobnoustrojów czy bakterii i to głównie odróżnia ją od normalnego stolca. Niebezpieczeństwo, jakie stanowi smółka pojawia się w momencie, gdy wydalana jest jeszcze podczas życia płodowego dziecka, do płynu owodniowego wewnątrz macicy. Czynniki, które mogą sprawić, że smółka zostanie przekazana do wód płodowych to niewydolność łożyska, stan przedrzucawkowy, nadciśnienie tętnicze matki, nadużywanie narkotyków i papierosów podczas ciąży. O zespole aspiracji smółki mówi się w momencie, gdy smółka jest wydalona przez dziecko przebywające jeszcze wewnątrz macicy lub w trakcie porodu. 

Smółka rozwija się, jako efekt stresu płodu wywołanego przez niedotlenienie lub nieprawidłowe odżywianie matki. Płód podczas rozwoju może błędnie interpretować pewne zdarzenia wewnętrzne, co może spowodować zwolnienie mięśni zwieracza odbytu i wydalenie smółki do macicy matki. Smółka w płynie owodniowym prowadzi do widocznych skutków. Przede wszystkim zmniejsza jego zdolność do obrony przed bakteriami a następnie zwiększa ryzyko okołoporodowego zakażenia bakteryjnego. Poza tym, smółka jest drażniącą substancją dla skóry płodu, przez co może doprowadzić do powstania rumienia. Najpoważniejsze powikłania jednak, są związane z niedotlenieniem. Może to być niedrożność dróg oddechowych, odma płucna oraz nadciśnienie płucne.

Niedrożność dróg oddechowych
Jednym z poważniejszych powikłań zespołu aspiracji smółki jest niedrożność dróg oddechowych. Częściowa niedrożność dróg oddechowych powoduje problemy z wdychaniem powietrza oraz poszerzanie się pęcherzyków płucnych, które pojawia się, jako efekt wzmożonej rozbudowy dróg oddechowych podczas wdechu w wyniku niedrożności. Nagromadzenie smółki w drogach oddechowych powoduje wywołuje problemy podczas wydechu, przez co gromadzi się tam powietrze, które może spowodować pękanie opłucnej, osierdzia lub śródpiersia.

Chemiczne zapalenie płuc
Enzymy, sole kwasów żółciowych oraz tłuszcze zawarte w smółce drażnią drogi oddechowe i ich miąższ, przez co dochodzi do uwalniania cytokin i powoduje rozproszone zapalenie płuc, które może się rozpocząć na kilka godzin po aspiracji. Utrzymujące się nadciśnienie płucne u noworodka. Wiele dzieci z zespołem aspiracji smółki może cierpieć na trwałe pierwotne lub wtórne nadciśnienie płuc, powstałe w wyniku długotrwałego stresu w macicy i pogrubienia naczyń płucnych. Mimo, iż smółka jest jałowa, jej obecność w drogach oddechowych może narazić dziecko na infekcję płuc. 



Przyczyny
Smółka to termin, jakim określa się stolec noworodka tuż po urodzeniu, zanim zacznie spożywać mleko matki. Czasami może się zdarzyć tak, że smółka zostanie wydalona przez dziecko jeszcze podczas życia płodowego wewnątrz macicy. Najczęściej ma to miejsce, gdy płód jest pod wpływem stresu ze względu na brak odpowiedniej ilości tlenu i krwi. Jeśli smółka przedostanie się do, otaczającego dziecko, płynu owodniowego, u płodu mogą się pojawić problemy z oddychaniem, gdyż mekonium (smółka), często dociera do dróg oddechowych. Może się tak stać wewnątrz macicy lub tuż po porodzie, gdy dziecko otoczone jest w całości płynem owodniowym. Smółka po porodzie także może blokować drogi oddechowe noworodka i wywołać trudności z oddychaniem z powodu stanu zapalnego i obrzęku płuc.

Czynniki ryzyka, które mogą wywołać stres u dziecka jeszcze podczas życia płodowego i spowodować wydalenie smółki:
? Cukrzyca matki,
? Długa, stojąca praca matki,
? Wysokie ciśnienie krwi matki,
? Niedotlenienie dziecka w macicy.

Objawy:
? Sinica u niemowlęcia (niebieskawe zabarwienie skóry),
? Problemy z oddychaniem:
- Całkowity brak oddechu,
- Bardzo ciężki oddech
? Wiotkość mięśni po urodzeniu.

Rozpoznanie
Przed urodzeniem, regularne monitorowanie stanu płodu może wykazać powolny rytm serca. Podczas porodu lub po nim smółkę można dostrzec w płynie owodniowym. Bardzo często, dziecko po porodzie, w przypadku, jeśli doszło do aspiracji smółki, musi otrzymać pomoc w oddychaniu. Taki noworodek otrzymuje zwykle niską ocenę w skali Apgar. Lekarz po urodzeniu, zwykle osłuchuje dziecko stetoskopem i jeśli doszło do aspiracji smółki, w drogach oddechowych da się usłyszeć zaburzenia oddechu oraz gruby i trzaskający dźwięk. Analiza krwi wykazuje jej niskie pH (kwaśne), gazów natomiast, niski poziom tlenu i dwutlenku węgla. Obraz z RTG klatki piersiowej niemowlęcia może wykazać niepełny lub bardzo chudy obszar płuc.

66. Zespół zaburzeń oddychania noworodka zwany dawniej zespołem błon szklistych (ang. infant respiratory distress syndrome, IRDS) - zespół objawów występujący u niedojrzałych noworodków, związany z niedojrzałością płuc, niedoborem endogennego surfaktantu, którym ponadto towarzyszy niedojrzałość układu krążenia.

Częstość występowania zespołu zaburzeń oddychania noworodka w sposób bezpośredni zależy od niedojrzałości płuc i występuje u 90% noworodków urodzonych przed 25 tygodniem ciąży i tylko u 0,1% urodzonych po 36 tygodniu ciąży.

Czynniki ryzyka

Za czynniki ryzyka uważa się:

• wcześniactwo

• cukrzyca u matki

• oziębienie

• płeć męska

• niedotlenienie

• cięcie cesarskie

Patogeneza

Mała aktywność enzymatyczna u wcześniaków oraz brak podziałów komórkowych nabłonka pęcherzyków płucnych doprowadza do spadku liczby pneumocytów typu II, co doprowadza do spadku syntezy surfaktantu. Z kolei niedobór surfaktantu skutkuje rozwojem niedodmy (zapadania się światła pęcherzyków płucnych) wywołującej hipowentylację doprowadzającą do rozwoju niedotlenienia i kwasicy. Ten ostatni proces z kolei wywołuje uszkodzenie pneumocytów, powoduje pojawienie się wysięków w świetle pęcherzyka płucnego oraz pojawienie się przecieku pomiędzy krążeniem płucnym i systemowym.

Brak surfaktantu w płucach noworodka uniemożliwia podjęcie samodzielnej czynności oddechowej i skutecznie uniemożliwia wymianę gazową.

Rozpoznanie

Objawy pojawiają się wkrótce po urodzeniu i mają skłonność do nasilania się w czasie, o ile nie są leczone:

• zaburzenia pierwszego samodzielnego oddechu i problemy z kontynuacją czynności oddechowych

• przyspieszenie rytmu oddychania (tachypnoe) powyżej 60 oddechów na minutę

• spowolnienie rytmu oddychania w przypadkach ciężkich postaci zespołu zaburzeń oddychania

• wysiłek oddechowy - wciąganie międzyżebrzy i dołków nadobojczykowych, przepony, ruchy skrzydełek nosa

• duszność

• tachykardia

• osłabienie lub zniesienie szmeru oddechowego

• sinica obwodowa

• hipoksemia i hiperkapnia stwierdzana w gazometrii

• badanie rentgenowskie klatki piersiowej

Zapobieganie

Celem przyspieszenia dojrzewania płuc i tym samym zapobiegania IRDS podaje się glikokortykosterydy (np. betametazon, deksametazon). Wspomagająco do sterydoterapii podawana była tyreoliberyna (brak dowodów aby korzyści z łącznego stosowania sterydów i TRH przewyższały korzyści z samej sterydoterapii). Działanie przyspieszające dojrzewanie płuc ma również ambroksol.

Stosuje się różne testy pozwalające ocenić dojrzałość płuc płodu:

• stosunek lecytyny do sfingomieliny

• określanie poziomu fosfatydyloglicerolu

• określenie stosunku surfaktantu do albumin

• test spieniania

Leczenie

Leczenie odbywa się w warunkach intensywnej opieki medycznej. Podstawą leczenia jest tlenoterapia i w zależności od wskazań sztuczna wentylacja i uzupełnienie niedoboru surfaktantu poprzez podanie egzogennych preparatów surfaktantu.

67. W JJ lub dołączam ładną prezentacje !
68. Żółtaczka u niemowląt


Żółtaczka noworodków nie jest chorobą, ale jej objawem. Charakteryzuje się zażółceniem skóry i gałek ocznych.

Im dziecko wcześniej się urodziło, tym prawdopodobieństwo wystąpienia żółtaczki jest większe i zbliża się do 100%. O wcześniakach piszemy więcej.

Jak to się dzieje?

Zażółcenie ciała niemowląt powoduje bilirubina (główny składnik barwników żółci człowieka) powstająca z hemoglobiny, czyli czerwonego barwnika krwi. W śledzionie dochodzi do rozpadu erytrocytów (krwinek czerwonych) i uwolniona z nich hemoglobina jest przetwarzana w bilirubinę. Ta następnie jest transportowana z albuminami (białko osocza krwi) w surowicy krwi do wątroby. Część bilirubiny, która jest transportowana z albuminami, nazywa się bilirubiną wolną albo niezwiązaną. Jest ona rozpuszczalna w tłuszczach, natomiast słabo rozpuszcza się w wodzie. W wątrobie następuje wychwytywanie bilirubiny z jej połączeń z albuminami oraz sprzęganie z kwasem glukuronowym. Powstaje bilirubina związana, rozpuszczalna w wodzie, która przechodzi do jelit, skąd wydalana jest ze stolcem. Zdolności wątroby noworodków do wychwytywania bilirubiny oraz do wiązania jej z kwasem glukuronowym są słabe. Sprawność enzymatyczna wątroby jest wielokrotnie mniejsza niż u osoby dorosłej.

Fizjologiczna

Są różne przyczyny nasilenia żółtaczki:

• Względne niedotlenienie płodu

Płód żyje w warunkach względnego niedotlenienia. Noworodki rodzą się więc z wyższym poziomem hematokrytu, wyższą wartością hemoglobiny oraz większą liczbą erytrocytów w krwi krążącej. Krwinki noworodka mają skrócony czas życia. Na skutek tego więcej erytrocytów jest rozkładanych przez śledzionę. Do śledziony dostarczana jest duża ilość hemoglobiny.

• Zaburzona praca jelit

Kiedy noworodek jest karmiony przez matkę, od pierwszych godzin życia występuje u niego szybkie wydalanie smółki, czyli tego wszystkiego, co nagromadziło się w jelitach dziecka w życiu płodowym (pierwsza kupka noworodka). Zwiększa się funkcja przewodu pokarmowego i wchłanianie zwrotne bilirubiny jest mniejsze, a wydalanie smółki większe. Dziecko chore czy przedwcześnie urodzone karmione bardzo małymi porcjami pokarmu matki, ma zaburzoną pracę jelit, co wpływa na podwyższenie stężenia bilirubiny.

• Konflikt serologiczny

Może to być konflikt w zakresie czynnika Rh. Dziecko ma Rh dodatnie, matka Rh ujemne. Dzięki profilaktyce immunoglobuliną (po porodzie podaje się matce w ciągu 72 godzin immunoglobulinę anty-Rh-D, która chroni jej układ immunologiczny przed uczuleniem się na krwinki dziecka) matka nie wytwarza przeciwciał, które mogłyby zagrozić dziecku w następnej ciąży.

Może też istnieć konflikt w układzie ABO, czyli głównych grup krwi. Na przykład kobieta o grupie krwi O ma naturalne przeciwciała przeciwko krwinkom A i B płodu. W takich sytuacjach konflikt jest najwyraźniej zaznaczony w pierwszej ciąży. W następnych ciążach nasilenie konfliktu jest mniejsze.

• Wynaczynienia

Poród jest pewnym urazem dla dziecka, które musi przecisnąć się przez wąski kanał rodny. W wynaczynieniach znajduje się dodatkowa krew, która wydostała się poza naczynia krwionośne. Stanowi ona źródło bilirubiny, która musi być rozłożona.

• Niedotlenienie

Noworodek może być np. okręcony pępowiną. Zdarza się wówczas nasilenie żółtaczki z powodu niedotlenienia wątroby, co potęguje jej niewydolność w okresie noworodkowym.

• Karmienie piersią

Ilość pokarmu w pierwszych dobach życia może być trochę mniejsza niż dziecko chciałoby zjeść. Stąd opóźnione przechodzenie (pasaż) przez przewód treści pokarmowej, co powoduje nasilenie żółtaczki.

Może się zdarzyć, że dziecko jest zdrowe, karmione wyłącznie piersią, przybiera dobrze na wadze, a żółtaczka utrzymuje się długo i może trwać do 2-3 miesięcy. Jej przyczynę stanowią enzymy obecne w mleku matki, które wpływają na łączenie bilirubiny z kwasem glukuronowym i jej wydalenie ze stolcem. Czasem u takich dzieci może dochodzić do wysokich wartości bilirubiny. Nie zagraża to jednak życiu i zdrowiu dziecka.

Patologiczne

Żółtaczki stanowią dużą grupę, występują wówczas, kiedy dziecko jest chore. Może to być zakażenie wrodzone bakteryjne bądź wirusowe. Jednym z objawów jest nasilona żółtaczka. Istnieją również choroby genetycznie uwarunkowane, w których dochodzi do dysfunkcji wątroby i jej zdolności do wiązania bilirubiny z kwasem glukuronowym.

Jak leczyć?

• Fototerapia

Jest najskuteczniejszą metodą leczenia żółtaczek. Nadmiar bilirubiny wolnej jest rozkładany w skórze do nietoksycznych produktów rozpuszczalnych w wodzie i wydalanych z moczem.

Może być stosowane światło białe, niebieskie i zielone. Najskuteczniejsze jest światło niebieskie. Fototerapia jest skuteczna tylko wtedy, kiedy światło pada na gołą skórę niemowlęcia. Jeżeli dziecko leży na brzuszku, naświetlane są plecy, jeśli leży na plecach, naświetlany jest przód ciała. Dziecko ma zakryte oczy specjalnymi okularkami oraz zasłonięte gonady (jądra u chłopców).

W razie nasilonej żółtaczki noworodek jest przeniesiony do sali intensywnego nadzoru, gdzie wykonywana jest fototerapia dwustronna. Dziecko leży na specjalnym materacyku, który światłowodem połączony jest ze źródłem światła, a od góry naświetlane specjalną lampą. Fototerapia powinna trwać około półtorej doby i to najczęściej wystarcza. Czasami stosuje się ją 3 dni, ale nie ma tu ścisłych reguł.

• Luminal

Przy niedużym nasileniu żółtaczki używamy luminalu (fenobarbitalu). Jest to lek uspokajający i przeciwdrgawkowy, dobrze tolerowany przez noworodki. W małej dawce działa aktywująco na enzymy wątrobowe oraz przyspiesza metabolizm bilirubiny. Przy niedużym nasileniu żółtaczki jest skutecznym preparatem.

• Odstawienie od piersi

To kontrowersyjna metoda stosowana w terapii żółtaczek przedłużających się. Substancje zawarte w mleku matki odpowiedzialne za żółtaczkę są likwidowane i poziom bilirubiny obniża się. Powrót do karmienia piersią po dobie lub dwóch powoduje ponowny wzrost bilirubiny, ale nie jest on już tak wysoki.

Bardzo ważną rolę pełni pobudzanie ruchów przewodu pokarmowego - przez wczesne przystawianie do piersi oraz szybkie wywoływanie laktacji.

• Transfuzja wymienna

Jest to ostateczna metoda leczenia żółtaczki. Polega na zakładaniu cewnika do żyły pępkowej i upuszczaniu małymi porcjami krwi dziecka, a wpuszczaniu krwi dawcy. Organizm dziecka jest dzięki temu pozbawiany nadmiaru bilirubiny, a ponadto (jeśli przyczyną żółtaczki jest konflikt np. serologiczny) oczyszczamy krew dziecka z przeciwciał przeciwko jego krwinkom.

Czasem przy bardzo nasilonej żółtaczce można podać albuminy, które stanowią substancję przenoszącą bilirubinę. Wartości bilirubiny dla noworodka donoszonego są niedopuszczalne dla wcześniaka. Im mniejsze dziecko, im mniejsza masa ciała, tym mniejsze wartości bilirubiny noworodek toleruje.

Lekarze neonatolodzy biorą pod uwagę masę ciała noworodka, stan kliniczny (im cięższy stan kliniczny, tym niższe wartości bilirubiny są dopuszczalne), dobę życia. Wartości bilirubiny niedopuszczalne w drugiej dobie życia są już dopuszczalne w 4. i późniejszych dobach.

Toksyczne działanie bilirubiny

Bilirubina jest łatwo rozpuszczalna w tłuszczach, przedostaje się do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie powoduje nieodwracalne uszkodzenia. Jest odpowiedzialna za encefalopatię bilirubinową, czyli tzw. żółtaczkę jąder podkorowych.

Przenikanie bilirubiny do ośrodkowego układu nerwowego jest łatwiejsze u dziecka z mniejszą masą ciała, wcześniaka narażonego na wrodzone infekcje, dziecka chorego, znajdującego się w kwasicy. Ryzyko uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego jest duże, gdy poziom bilirubiny jest znacznie przekroczony.

Kiedyś uważano, że stężenie bilirubiny 20 mg% jest wskazaniem do transfuzji wymiennej. Literatura światowa nie podaje przypadku encefalopatii bilirubinowej u dzieci karmionych piersią, nawet z bardzo wysokimi wartościami bilirubiny.

Czy są powikłania?

Prawidłowo leczona żółtaczka nie pozostawia żadnych następstw. Na obecnym poziomie medycyny nie stanowi ona problemu terapeutycznego (oczywiście przy dobrej współpracy matki z lekarzami neonatologami).

Dzieci rozwijają się prawidłowo, nie występują zaburzenia w ich rozwoju.

Jak długo trwa?

• Żółtaczka fizjologiczna pojawia się w 2. lub 3. dobie życia i trwa do 8. dnia, natomiast u wcześniaków trwa około 2 tygodni.

• Występuje u mniej więcej 2/3 noworodków donoszonych. U wcześniaków pojawia się w 80-90%.

• Im dziecko wcześniej się urodziło, tym prawdopodobieństwo wystąpienia żółtaczki jest większe i zbliża się do 100%.

• Żółtaczka u zdrowego noworodka już w pierwszej dobie życia jest objawem patologicznym

69. ZALETY ŻYWIENIA BYŁY W PYTANIU 58

---