OŚWIADCZENIE

Oświadczam iż zezwalam Panu/Pani……………………………………………………… zamieszkałemu……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….na prowadzenie poszukiwań ukrytych i porzuconych zabytków w tym zabytków archeologicznych* na moim prywatnym gruncie/gruntach oznaczonym numerami geodezyjnymi:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pozwolenie ważne w terminie od ……………………….do……….……………………..

Właściciel terenu Otrzymujący pozwolenie

……………………………… ………………………………..

……………………………… ………………………………..

……………………………… ……………………………….. Imię, nazwisko, adres, nr. Telefonu, podpis Imię, nazwisko, nr. Telefonu, podpis

* Niepotrzebne skreślić

---