Nazwisko i imię

Nr albumu

PROŚBA

Bydgoszcz dnia……………

Prodziekan ds. dydaktycznych i studenckich

Wydziału Mechanicznego dr inż. Dariusz Skibicki

Uprzejmie proszę o wpis warunkowy na semestr……..w roku akademickim 2007/08 z powodu niezaliczenia przedmiotu (-ów):

……………………………………

……………………………………

Uzasadnienie:

……………………………….

Czytelny podpis

---