Szczepienie przeciw grypie w grupach ryzyka - zalecenia polskie i światowe
Tomasz Kmiecik, Aneta Otocka-Kmiecik, Maciej Ciebiada, Paweł Górski
Choroby zakaźne we współczesnym społeczeństwie stanowią nadal istotny problem medyczny i społeczny, pomimo znacznego spadku związanej z nimi śmiertelności. Spadek ten jest związany przede wszystkim z poprawą warunków życia społeczeństwa, jak również z postępem wiedzy dotyczącej epidemiologii, patofizjologii i terapii tych schorzeń w wieku XIX i XX. Z drugiej strony, rozwój społeczny i dokonujący się postęp w medycynie spowodowały pojawienie się nowych problemów związanych z rozprzestrzenianiem się tych chorób. Do najważniejszych z nich należą: narastająca oporność na dotychczasowe metody leczenia, sprzyjająca rozprzestrzenianiu się chorób zakaźnych globalizacja, starzenie się społeczeństwa oraz masowa hodowla zwierząt, ułatwiająca utrzymywanie się ognisk endemicznych odzwierzęcych chorób zakaźnych, jak również powstawanie nowych szczepów drobnoustrojów o nieznanym spektrum chorobotwórczości i oporności na leki.
Charakterystycznym przykładem współczesnych wyzwań epidemiologicznych jest powszechna choroba zakaźna - grypa. Cykliczność jej występowania w krajach o klimacie umiarkowanym (dla Polski jest to z reguły okres od połowy grudnia do marca) oraz okresowe występowanie związanych ze znaczną śmiertelnością pandemii są dobrze znane i zaowocowały powstaniem wytycznych i rekomendacji zapobiegania i leczenia grypy tak w populacji ogólnej, jak i w grupach szczególnego ryzyka. Celem tych wytycznych jest nie tylko zmniejszenie zachorowalności na grypę wśród populacji zaszczepionej, ale również przerwanie łańcucha epidemiologicznego rozprzestrzeniania się infekcji w społeczeństwie i zahamowanie rozprzestrzeniania się choroby, zmniejszenie ryzyka powstania nowych szczepów grypy, zapobieganie wystąpieniu ognisk zakażenia w grupach wysokiego ryzyka powikłań, zapewnienie sprawnego działania służb ochrony zdrowia i innych służb społecznych w okresach epidemii i pandemii, zmniejszenie kosztów społecznych ponoszonych w związku z zachorowaniami, a wynikających z kosztów opieki medycznej, społecznej oraz absencji w pracy i szkole. Znaczenie tych zaleceń i konieczność ich przestrzegania widać szczególnie jasno obecnie, gdy obserwujemy wybuch kolejnej pandemii grypy.
Najważniejsze zasady zapobiegania występowaniu sezonowych zachorowań na grypę, zmniejszające jednocześnie ryzyko wystąpienia pandemii związanej z powstaniem nowego, nieznanego wcześniej szczepu wirusa grypy oraz śmiertelność związaną z zachorowaniem na grypę, zwłaszcza w populacjach grup ryzyka, zostały w ostatnich latach uaktualnione przez amerykański Komitet Doradczy do spraw Szczepień (ACIP) przy Centrum Leczenia i Zapobiegania Chorobom Zakaźnym (CDC) oraz przez Amerykańską Akademię Pediatrii (AAP). Wytyczne te podsumowały dotychczasową wiedzę na temat zapobiegania zachorowaniom na grypę i jej powikłaniom.
Zalecenia ACIP rekomendują m.in. szczepienie wszystkich dzieci powyżej 6 miesiąca życia, a nie tylko, jak to było we wcześniejszych zaleceniach, wszystkich dzieci pomiędzy 6 miesiącem a 4 rokiem życia, a spośród dzieci starszych tylko tych z grup ryzyka oraz ich opiekunów.
Według autorów wytycznych ACIP i AAP szczepienia pozostają najważniejszą i najbardziej skuteczną metodą zapobiegania grypie i jej powikłaniom we wszystkich grupach wiekowych. Szczególna uwaga poświęcona zachorowaniom wśród dzieci wynika z faktu, że są one grupą o największej częstości zachorowań i stanowią główne źródło transmisji zakażenia w społeczeństwie.
Główną rolę w zapobieganiu grypie odgrywają szczepionki trójwalentne złożone z nieaktywnych wirionów - TIV [typu split - złożone z rozszczepionych wirionów, lub szczepionki podjednostkowe sub-unit, składające się z mieszaniny antygenów powierzchniowych kapsydu wirusa: hemaglutyniny i neuraminidazy], podczas gdy, dostępną głównie w USA szczepionkę donosową opartą na żywych, atenuowanych wirusach (LAIV), zaleca się wyłącznie zdrowym osobom w wieku od 2 do 49 lat. Związane jest to z często obserwowaną złą tolerancją szczepionki donosowej i brakiem danych dotyczących jej bezpieczeństwa u osób z grup ryzyka powikłań grypy.
Zalecając szczepienie przeciw grypie, należy pamiętać, aby poinformować pacjenta o konieczności sprawdzenia, czy nabywana szczepionka została wyprodukowana na nadchodzący sezon zachorowań. W przeciwnym razie istnieje ryzyko, że pacjent nie zostanie odpowiednio zabezpieczony. I choć istnieją również dane wskazujące na umiarkowaną skuteczność szczepienia preparatem zawierającym antygeny szczepu nie będącego przyczyną epidemii, to skuteczność ta była oczywiście niższa niż w przypadku szczepionki zgodnej antygenowo z wirusem wywołującym epidemię. Dodatkowo wysoce prawdopodobnym byłby zupełny brak skuteczności szczepienia w przypadku zakażenia wirusem znacznie różniącym się budową antygenową od antygenów zawartych w szczepionce. Aby osiągnąć maksymalną skuteczność szczepienia u dzieci istotne jest, aby dzieciom szczepionym po raz pierwszy przeciw grypie, będącym w wieku od 6 miesięcy do 8 lat, podać dwie dawki szczepionki w odstępie 4 tygodni.
Szczepienie w populacji ogólnej zaleca się wszystkim osobom, które chcą zapobiec zachorowaniu na grypę, zwłaszcza osobom pełniącym kluczowe funkcje w systemie opieki społecznej i medycznej. Szczególnie poleca się szczepienie osobom z grup zwiększonego ryzyka powikłań grypy i hospitalizacji.
Tab. 1 Grupy zwiększonego ryzyka powikłań grypy.
Dzieci < 5 roku życia
Osoby > 65 roku życia
Osoby > 50 roku życia ze współistniejącymi innymi schorzeniami
Chorzy zakażeni wirusem HIV
Kobiety w ciąży
Dzieci i młodzież leczone przewlekle kwasem acetylosalicylowym
Dzieci i dorośli cierpiący na przewlekłe choroby układu oddechowego, krwi, układu krążenia (poza nadciśnieniem tętniczym) i metaboliczne, np. astmę i cukrzycę,
Dzieci i dorośli cierpiący na przewlekłe choroby nerek lub wątroby,
Pacjenci w immunosupresji.
Pacjenci ze schorzeniami upośledzającymi czynność układu oddechowego, w tym usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych lub zwiększającymi ryzyko aspiracji treści do dróg oddechowych
Pensjonariusze ośrodków przewlekłej opieki.
W sytuacji zwiększonego zapotrzebowania na szczepionkę, przekraczającego jej dostępność, autorzy wytycznych proponują szczepienie przede wszystkim osób z grup ryzyka powikłań oraz osób z ich otoczenia, personelu medycznego oraz personelu opieki społecznej. Postępowanie takie ma na celu zminimalizowanie zachorowań w populacji najbardziej narażonej na powikłania, zahamowanie rozprzestrzeniania się infekcji w jej otoczeniu, a także utrzymanie ciągłości funkcjonowania systemu opieki medycznej i społecznej. Znaczenie szczepień przeciw grypie wśród pracowników służby zdrowia podkreśla stworzenie osobnych wytycznych omawiających zalety i zasady szczepienia w tej grupie.
Obecne wytyczne akcentują bezpieczeństwo szczepienia szczepionką TIV wśród pacjentów z grup ryzyka oraz dużą skuteczność szczepień w redukcji zachorowalności i śmiertelności.
Udokumentowano istotne korzyści szczepienia m.in. w populacji chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) oraz wśród pensjonariuszy ośrodków przewlekłej opieki, a także bezpieczeństwo szczepienia przeciw grypie wśród tych pacjentów. Ewidentna redukcja częstości zaostrzeń POChP u osób szczepionych spowodowała umieszczenie szczepienia przeciw grypie jako uznanego postępowania profilaktycznego, wskazanego u pacjentów w każdym stopniu zaawansowania choroby, w wytycznych GOLD. Również Polskie Towarzystwo Chorób Płuc zaleca coroczne szczepienie przeciw grypie u wszystkich chorych na POCHP.
Bardziej kontrowersyjna jest rola szczepień w astmie. Dotychczas nie udowodniono istotnej redukcji częstości zaostrzeń astmy u osób szczepionych przeciw grypie. Jednak u dzieci powyżej 3 roku życia i dorosłych chorych na umiarkowaną i ciężką astmę szczepienie jest zalecane przez autorów dokumentu GINA, jednego z najważniejszych międzynarodowych konsensusów dotyczących strategii postępowania w astmie. Autorzy wytycznych CDC posunęli się jeszcze dalej w swoich propozycjach, proponując szczepienie przeciw grypie u wszystkich chorych na astmę powyżej 6 miesiąca życia. Stanowisko ekspertów wynika z udowodnionej istotnej roli zakażeń wirusowych układu oddechowego w patogenezie zaostrzeń astmy poprzez nasilanie stanu zapalnego w oskrzelach, zniszczenie ochronnej warstwy nabłonka oskrzelowego oraz nasilenia nadreaktywności oskrzeli. Zjawiska te są podłożem zaostrzeń astmy, a zapobiegnięcie im powinno zmniejszać ryzyko napadów duszności i świszczącego oddechu.
Znaczenie szczepienia przeciw grypie było również dyskutowane wśród diabetologów. Badania epidemiologiczne wykazały istotną rolę wirusa grypy w zwiększaniu śmiertelności oraz na większą częstość występowania powikłań grypy u chorych na cukrzycę, zwłaszcza u tych, u których wcześniej wykazano obecność sercowych lub nerkowych powikłań cukrzycy. Ponieważ szczepienie przeciw grypie zmniejsza częstość powikłań, zgonów oraz hospitalizacji chorych na cukrzycę, stało się ono istotnym elementem opieki nad tymi chorymi, zalecanym przez liczne gremia międzynarodowe i lokalne, w tym przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne.
Szczepienie przeciw grypie odgrywa również istotną rolę w zapobieganiu powikłaniom i zmniejszaniu śmiertelności z powodu chorób sercowo - naczyniowych. Udowodnione korzyści to istotne zmniejszenie ryzyka nagłego zatrzymania krążenia u pacjentów chorych na przewlekłą chorobę niedokrwienną serca. Szczepienie znacznie zmniejsza również ryzyko udaru mózgu, a także ryzyko hospitalizacji z powodu chorób serca, chorób sercowo - naczyniowych i całkowitą śmiertelność u osób powyżej 65 roku życia. Ze względu na zmniejszanie ryzyka zgonu sercowo -naczyniowego [w tym ryzyka ponownego zawału serca, ryzyka udaru mózgu i ryzyka nagłego zatrzymania krążenia], a także udowodnione bezpieczeństwo, czynna immunoprofilaktyka grypy została umieszczona w przyjętych przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dotyczących postępowania w przewlekłej chorobie niedokrwiennej serca. Zaleca się ją jako profilaktykę wtórną ostrych zespołów wieńcowych, wskazaną u osób chorych na schorzenia związane z miażdżycą. Podobne zalecenia sformułowane zostały w USA.
Należy pamiętać, że szczepienie przeciw grypie u kobiet w ciąży i matek karmiących jest nie tylko bezpieczne, ale i zalecane. Pewne wątpliwości nasuwa jedynie szczepienie dzieci do 2 roku życia, ponieważ nie wszystkie dane potwierdzają jego skuteczność. Natomiast potwierdzono skuteczność szczepienia przeciw grypie w populacjach osób z obniżoną odpornością oraz w podeszłym wieku. Pomimo, że osoby te często nie wykazują pełnej odpowiedzi immunologicznej na szczepienie, to podanie szczepionki przeciw grypie zmniejsza częstość zachorowań i powikłań choroby, łagodząc jej przebieg.
Istotne jest również osiągane dzięki szczepieniom przeciw grypie zmniejszenie kosztów bezpośrednio ponoszonych przez opiekę medyczną oraz kosztów pośrednich, wynikających z absencji w pracy lub szkole. Szczepienia pozostają wiodącą metodą profilaktyki grypy i jej powikłań. Wiąże się to z ich skutecznością, dostępnością i bezpieczeństwem stosowania, a także niskim kosztem. Konkurencyjne wobec szczepień szczepionką TIV metody, takie jak szczepienia szczepionką LAIV lub stosowanie leków przeciwwirusowych, nie przyjęły się i nie są szeroko zalecane ze względu na niepewne bezpieczeństwo u pacjentów grup ryzyka oraz wysoką cenę. Według autorów wytycznych ACIP i AAP przeciwwskazania do szczepienia szczepionką TIV obejmują wyłącznie wąską grupę chorych z wywiadem anafilaksji na białko jaja kurzego i aktualnie chorych na ciężkie infekcje, co umożliwia szerokie stosowanie tej metody profilaktyki. Należy również unikać immunizacji u chorych na choroby autoimmunologiczne, zwłaszcza mające wywiad przebytego zespołu Guillain-Barré po szczepieniu przeciw grypie. Szczepienie nie jest natomiast przeciwwskazane u chorych na łagodnie przebiegające choroby zakaźne.
Komentarz:
Grypa, powszechnie występująca choroba zakaźna, wywoływana jest przez otoczkowy RNA-wirus. Zakażenie wirusem grypy powoduje niespecyficzne objawy zapalne, do których zalicza się objawy ogólne, takie jak gorączka, złe samopoczucie, osłabienie, dreszcze, bóle mięśni i stawów oraz objawy miejscowe, przede wszystkim ze strony układu oddechowego - kaszel, ból gardła, nieżyt nosa. Bardzo często występują bóle głowy i tachykardia. Ponieważ objawy te występują również przy infekcjach innymi wirusami, na przykład wirusami paragrypy, RS, rynowirusami, adenowirusami i enterowirusami, a także w wielu innych chorobach zapalnych, to rozpoznanie choroby na podstawie wyłącznie objawów klinicznych jest praktycznie niemożliwe.
Potwierdzenie rozpoznania jest możliwe dopiero po wykonaniu badań serologicznych lub wyhodowaniu wirusa, lecz ze względu na czasochłonność tych procedur i ich koszt zazwyczaj nie są one wykonywane. Przeprowadza się je wyłącznie do celów epidemiologicznych i naukowych. W praktyce grypę można jedynie podejrzewać na podstawie występowania objawów klinicznych w okresie epidemii lub po kontakcie z osobą chorą.
Jednocześnie grypa wyróżnia się spośród innych, podobnie przebiegających chorób infekcyjnych układu oddechowego znacznie częstszym występowaniem powikłań, zwłaszcza w populacjach zwiększonego ryzyka. To właśnie znaczna liczba powikłań sprawia, że grypa od lat pozostaje niezwykle istotnym problemem medycznym. Występowanie masowych zakażeń w okresie epidemii jest znacznym obciążeniem dla systemu medycznego, a nagromadzenie osób zakażonych w poradniach i przychodniach sprzyja rozprzestrzenianiu się wirusa, zwłaszcza na najbardziej wrażliwą populację - osób przewlekle chorych. Przecież to właśnie ci pacjenci najczęściej odwiedzają gabinety lekarzy pierwszego kontaktu i specjalistów. Stłoczenie tych osób z chorymi na grypę w kolejce do lekarza powoduje zakażanie pacjentów szczególnie podatnych na infekcję i jej powikłania, a w konsekwencji zaostrzenie ich chorób podstawowych. Z powodu braku zabezpieczenia w postaci immunizacji, ofiarą wirusa pada również personel medyczny opiekujący się lub choćby kontaktujący się z chorymi na grypę. W konsekwencji w warunkach zwiększonego zapotrzebowania na opiekę medyczną w czasie epidemii zdolna do pracy pozostaje tylko część personelu, która zostaje przeciążona pracą, co zwiększa ryzyko błędu medycznego. Co gorsza, niektórzy „tytani medycyny” postanawiają pracować mimo wystąpienia u nich objawów infekcji, narażając nie tylko siebie na powikłania, ale również rozprzestrzeniając infekcję wśród swoich podopiecznych. Postępowanie takie należy ocenić nie tylko jako nierozsądne, ale również jako nieetyczne.
Oprócz problemów z pewnym rozpoznaniem choroby, grypę charakteryzuje wąski zakres możliwości terapeutycznych. W praktyce stosuje się głównie leczenie objawowe. Leczenie przyczynowe lekami przeciwwirusowymi, aby było skuteczne, musi zostać rozpoczęte w ciągu 48 godzin od wystąpienia pierwszych objawów choroby. Jeśli pacjenci zgłoszą się do lekarza później, podawanie tych leków mija się już z celem. Nie należy pominąć jeszcze jednej negatywnej właściwości leczenia przeciwwirusowego - jest ono drogie.
Wobec powyższych, współczesne wytyczne dotyczące grypy kierują się w stronę upowszechnienia szczepień w społeczeństwie, a zwłaszcza wśród pracowników opieki medycznej, społecznej i osób o zwiększonym ryzyku powikłań grypy. Znajomość tych tendencji jest niezwykle istotna zwłaszcza dla lekarzy. Świadczy o tym m.in. fakt uznania częstości szczepień przeciw grypie wśród pracowników opieki zdrowotnej za miarę rozwoju służby zdrowia w danym regionie. W takim ujęciu polska służba zdrowia wypada bardzo słabo - w sezonie 2007/2008 zaszczepionych zostało ok. 9% pracowników służby zdrowia, wobec 23,5 % w Europie w sezonie 2004/2005 i 41% w sezonie 2003/2004 w USA. W ubiegłym sezonie w USA zaszczepiło się przeciw grypie 95% lekarzy. Ilu w Polsce - nie wiadomo, lecz sądzę, że daleko nam jeszcze do czołówki.
Co ważne, wskaźnik zaszczepień osób z grup ryzyka w Polsce jest taki sam, jak w populacji ogólnej i wynosi zaledwie ok. 10 %, pomimo ewidentnych, udowodnionych korzyści tak zdrowotnych, jak i ekonomicznych nie tylko dla nich, ale i dla całego społeczeństwa. Mamy wobec tego wiele do nadrobienia, tak wśród nas, pracowników ochrony zdrowia, jak i wśród naszych pacjentów. A przecież szczepienie przeciw grypie, szczególnie w populacjach ryzyka, może skutecznie zapobiec wielu problemom zdrowotnym, zwłaszcza u najbardziej wrażliwych na zachorowanie i powikłania pacjentów. Nie możemy również zapominać o nas, personelu medycznym. Chorzy na grypę, przestajemy być przydatni naszym pacjentom w tym szczególnym okresie, jakim jest epidemia. Opiekując się pacjentami, będąc sami chorymi na grypę, narażamy ich na pogorszenie stanu zdrowia. Czy taką opiekę można naprawdę nazwać - profesjonalną?
1