Badania scyntygraficzne układu kostnego w onkologii

Renata Andrysiak, Leszek Królicki

Wstęp

Badania scyntygraficzne układu kostnego stanowią istotny element w diagnostyce szeregu schorzeń. Podstawą tej metody jest podanie choremu znacznika (radiofarmaceutyku) o określonych właściwościach farmakologicznych i ocenie jego rozkładu w badanym narządzie. Do podstawowych znaczników w scyntygrafii kości należą pochodne fosfonianów. Gromadzą się one w układzie kostnym proporcjonalnie do przepływu krwi i nasilenia procesów osteoblastycznych.

Poza fosfonianami stosowane są także inne radiofarmaceutyki - swoiste dla określonego procesu chorobowego:

1. znakowane leukocyty są znacznikiem z wyboru w diagnostyce procesów zapalnych.

2. radioaktywny jod (131I ) stosowany jest w diagnostyce zmian przerzutowych raka tarczycy - również do układu kostnego

3. 99mTc-MIBI oraz 201Tl, a także 67Ga mogą być stosowane w diagnostyce ognisk przerzutowych i guzów pierwotnych także w układzie kostnym.

4. Na uwagę zasługuje również 131I-MIBG - prekursor noradrenaliny - stosowany w diagnostyce zmian przerzutowych nowotworów typu neuroblastoma/pheochromocytoma.

5. Ostatnio podkreśla się znaczenie badania z zastosowaniem znakowanych analogów somatostatyny w diagnostyce zmian przerzutowych nowotworów neuroendokrynnych.

6. Wprowadzenie techniki PET umożliwiło zastosowanie radioaktywnego fluoru (18F) oraz fluorodeoksyglukozy (18FDG). Radioaktywny fluor stosowany jest w badaniach układu kostnego, natomiast FDG pozwala na diagnostykę różnego typu zmian nowotworowych - również związanych z układem kostnym.

Badania radioizotopowe układu kostnego stosowane są w różnych wskazaniach. Do najważniejszych należą:

1. diagnostyka zmian przerzutowych do układu kostnego,

2. diagnostyka nowotworów pierwotnych kości,

3. diagnostyka zmian pourazowych (w tym stress fracture),

4. zapalenia kości,

5. diagnostyka zaburzeń czynności układu kostnego w przebiegu schorzeń endokrynologicznych,

6. schorzenia o podłożu naczyniowym układu kostnego (martwice).

Podstawową różnicą między badaniami radiologicznymi i radioizotopowymi jest charakter stwierdzanych zmian chorobowych. W badaniach radiologicznych wynik badania przedstawia przede wszystkim zaburzenia strukturalne, w badaniach radioizotopowych uwidaczniane są zaburzenia o charakterze czynnościowym. Z tego względu oba typy badań należy traktować komplementarnie. Podstawową zaletą badań radioizotopowych jest ich duża czułość, natomiast głównym ograniczeniem mała swoistość.

Najważniejszą rolę w badaniach układu kostnego odgrywają znakowane 99mTc-fosfoniany (MDP). Typowo ogniska nowotworowe charakteryzują się zwiększonym gromadzeniem znacznika w miejscach chorobowo zmienionych. Zwiększone gromadzenie znacznika dotyczy jednak zmian ogniskowych wyróżniających się zwiększonym nasileniem procesów osteoblastycznych. Jeśli w obrębie zmiany chorobowej dominują zmiany osteolityczne - wynik scyntygrafii będzie przedstawiał ognisko brak gromadzenia znacznika (ognisko „zimne”).

Zmiany przerzutowe do układu kostnego

Badania radiologiczne w diagnostyce zmian przerzutowych pozwalają na uwidocznienie ogniska chorobowego dopiero w okresie, gdy proces chorobowy prowadzi do zaburzeń strukturalnych. Z reguły są one widoczne, gdy stopień odwapnienia kości przekracza 50%. Tak więc obraz radiologiczny może przedstawiać się prawidłowo, mimo obecności procesu nowotworowego. W badaniu scyntygraficznym ocenia się, że ognisko chorobowe jest widoczne, gdy stopień odwapnienia sięga 10%. Szereg obserwacji wskazuje, że scyntygrafia jest metodą czulszą również w porównaniu do badań biochemicznych (stężenia fosfatazy alkalicznej). Przyczyną wyników fałszywie ujemnych może być obecność zmian przerzutowych w obrębie szpiku kostnego - nie obejmujących tkanki kostnej - przypadki tego typu obserwowane są jednak bardzo rzadko. Przyczyną wyników fałszywie dodatnich są inne - łagodne schorzenia układu kostnego: zmiany pourazowe, zapalne, martwicze, schorzenia endokrynologiczne. Dlatego opis badania scyntygraficznego musi opierać się na danych z wywiadu i wynikach innych badań diagnostycznych.

Podsumowując, stwierdzenie ogniska zwiększonego gromadzenia znacznika w badaniu radioizotopowym i zmiany o charakterze łagodnym w badaniu radiologicznym pozwala na rozpoznanie zmiany łagodnej. Stwierdzenie zmian chorobowych w badaniu radioizotopowym i prawidłowy obraz radiologiczny są podstawą do rozpoznania choroby nowotworowej (po wykluczeniu urazów, ognisk zapalnych, niedawno przebytej radioterapii).

Sugerowany schemat badań diagnostycznych układu kostnego u chorych z rozpoznaną chorobą nowotworową.

Nieprawidłowy wynik badania scyntygraficznego

Korelacja z badaniem radiologicznym

Potwierdzenie meta- zmiana łagodna obraz prawidłowy

biopsja kości

Wskazaniami do badań scyntygraficznych układu kostnego są:

1. Ustalenie stopnia zaawansowania choroby nowotworowej (Staging) u chorych, u których nie ma objawów choroby przerzutowej, jednak nowotwór pierwotny należy do nowotworów często dających przerzuty.

2. Scyntygrafia powinna być stosowana w celu śledzenia progresji uprzednio rozpoznanej choroby przerzutowej u chorych, u których przerzuty nie powodują jednoznacznych objawów klinicznych (occult metastases).

3. Scyntygrafia kości jest pomocna w ustaleniu rozpoznania, jeśli we wcześniej wykonanym badaniu radiologicznym obraz jest niejednoznaczny (szczególnie w ocenie obrazu radiologicznego „trudnych” do interpretacji okolic (mostek, łopatka, trzewioczaszka).

4. Scyntygrafia jest badaniem z wyboru u chorych z podejrzeniem choroby przerzutowej (bez względu na charakter ogniska pierwotnego).

5. Scyntygrafia jest badaniem przydatnym u chorych onkologicznych podających silne miejscowe bóle kostne (przy prawidłowym obrazie rtg), lub jeśli stopień nasilenia objawów klinicznych nie koreluje z nasileniem zmian chorobowych w badaniu rtg, zwłaszcza przed planowaną radioterapią.

6. Scyntygrafia kości stosowana powinna być także w ocenie efektów leczenia systemowego (chemioterapii).

Obraz scyntygraficzny choroby przerzutowej u chorych onkologicznych może przybierać różne wzorce:

1. liczne ogniska zwiększonego gromadzenia znacznika - zwłaszcza w obrębie kręgosłupa. Wzorzec ten jest bardzo typowy dla choroby przerzutowej i z reguły nie wymaga dodatkowych badań w celu rozpoznania choroby (u niektórych chorych mogą być konieczne badania oceniające stopień zaawansowania miejscowego przerzutu - np. badanie MRI w celu rozpoznania inwazji guza do kanału kręgowego),

2. znacznie zwiększone, nierównomierne gromadzenie 99mTc-MDP w obrębie całego układu kostnego (często bez uwidocznienia radioaktywności w obrębie nerek). Obraz taki nazywany jest „superskanem”. Wskazuje on na obecność rozsianych, uogólnionych zmian przerzutowych,

3. pojedyncze ognisko zwiększonego gromadzenia znacznika u chorego na chorobę nowotworową. Wynik tego typu należy traktować jako niejednoznaczny - stwierdzane w scyntygrafii ognisko patologiczne okazuje się zmianą typu meta- w sumie u około 5% chorych. Ważnym elementem w interpretacji scyntygrafii jest jednak okolica, w której ognisko to występuje - pojedyncze ognisko w obrębie kręgosłupa jest przerzutem u 55-80% chorych, w obrębie żeber tylko u 9% chorych, w mostku u 76% chorych, w obrębie kości długich u 12% chorych.

4. ognisko/ogniska „zimne” w badaniu scyntygraficznym - niektóre przerzuty powodują nasilony odczyn osteolityczny, co jest przyczyną braku gromadzenia MDP. Należą do nich raki tarczycy, nerki, szpiczak, neurobastoma.

Rak gruczołu piersiowego

Badanie scyntygraficzne jest wykonywane w tej grupie chorych stosunkowo często, jednak jednoznaczne wskazania nadal pozostają kontrowersyjne. Kontrowersje budzi przede wszystkim wykonywanie scyntygrafii kości u kobiet z rozpoznaniem wczesnej fazy zaawansowania choroby (st. I i II). Prawdopodobieństwo ognisk przerzutowych w tej grupie chorych jest różnie oceniane w różnych ośrodkach - między 2% a 15%. Autorzy wskazujący na rzadkie występowanie zmian nowotworowych uważają, że scyntygrafia nie jest uzasadniona. Podkreślają oni także, że w tej grupie chorych stwierdza się znaczącą liczbę wyników fałszywie dodatnich (około 2%). Wynik badania jest jednak istotnym czynnikiem prognostycznym - brak przerzutów do 2 roku od rozpoznania (i rozpoczęcia leczenia) jest bardzo pozytywnym czynnikiem rokowniczym. W III stanie zaawansowania choroby zmiany przerzutowe występują u ponad 30% chorych. Obecność przerzutów wskazuje jednoznacznie na konieczność wyboru leczenia systemowego.

Rak płuc

Wskazaniem do leczenia operacyjnego w tej grupie chorych jest jednoznaczne potwierdzenie braku ognisk przerzutowych. Scyntygrafia należy do grupy podstawowych badań obrazowych stosowanych w celu wykluczenia przerzutów (obecnie jednak rolę tą przejmuje badanie PET całego ciała). Niespodziewane zmiany przerzutowe do kości w tej grupie chorych występują u około 5% chorych. Nie wykazano przydatności tego badania w innych wskazaniach.

Rak gruczołu krokowego

Badanie scyntygraficzne jest wykonywane w tej grupie chorych w różnych wskazaniach. Najważniejszym wskazaniem jest ocena stopnia zaawansowania choroby (Staging, wskazanie 2.) oraz ocena progresji choroby i kontrola leczenia. Scyntygrafia pozwala na rozpoznanie ognisk przerzutowych u chorych, u których badania radiologiczne są prawidłowe lub na wykazanie innych ognisk chorobowych, poza stwierdzanymi w badaniu rtg. Podkreśla się również znaczenie tego badania u chorych z I i II stopniem zaawansowania choroby - u 10% chorych z tych grup rozpoznaje się ogniska przerzutowe. Ich obecność w sposób decydujący wpływa na wybór sposobu leczenia.

Nowotwory pierwotne kości

Badanie scyntygraficzne kości i badanie radiologiczne mają podobną czułość w rozpoznawaniu mięsaka kości. Również miejscowa ocena zaawansowania procesu rozrostowego nie jest jednoznacznym wskazaniem do badania - podkreśla się, że towarzyszący odczyn zapalny i zaburzenia czynności obwodowego układu nerwowego (układu współczulnego - przekrwienie kończyny) może być przyczyną fałszywie większego zdefiniowania granic guza. Scyntygrafia jest jednak badaniem z wyboru w celu wykluczenia zmian przerzutowych do innych części układu kostnego, a również do tkanek miękkich (przerzuty mięsaka do płuc i węzłów chłonnych mogą wykazywać zdolność do gromadzenia MDP). Scyntygrafia całego ciała wskazana jest również u chorych na guz Evinga. Zmiany przerzutowe występują u 11% chorych w chwili rozpoznania i aż u 45% chorych w ciągu 3 lat obserwacji.

Podsumowanie

U chorych z klinicznymi objawami choroby przerzutowej lub jej podejrzeniem badaniem z wyboru (ze względu na czułość metody i koszty) jest scyntygrafia. Ze względu jednak na stosunkowo małą swoistość wynik badania musi być korelowany z obrazem klinicznym i wynikami badań radiologicznych. W grupie chorych na nowotwory wykazujące tendencję do przerzutów (rak gruczołu piersiowego, płuc, prostaty, mięsaki) badanie to powinno być wykonane już w początkowym etapie procesu diagnostycznego. Właściwa ocena stopnia zaawansowania choroby (z zastosowaniem także scyntygrafii kości) pozwala na wybór odpowiedniej formy leczenia.

---