64. Rwa kulszowa, dyskopatia.
Najczęściej początkowym objawem przepukliny jądra miażdżystego jest ból krzyża. Początek choroby bywa nagły, zwykle związany z urazem lub podniesieniem ciężaru. Bólowi krzyża od początku może towarzyszyć przeszywający ból promieniujący wzdłuż kończyny dolnej. Niekiedy pojawia się on dopiero po pewnym czasie. Jeżeli źródłem bólu jest korzeń L5 lub S1- mówimy o tzw. rwie kulszowej. Zwykle współistnieją parestezje i niedoczulica w polu unerwienia uszkodzonego korzenia, a niekiedy także niedowład zaopatrywanych przezeń mięśni. Dolegliwości nasilają się w czasie chodzenia, oraz w pozycji siedzącej, czyli przy wzmożonym ucisku na krążek międzykręgowy. Ból narasta także przy kichaniu, kaszlu i działaniu tłoczni brzusznej. Z kolei w pozycji leżącej, zwłaszcza przy zgiętym udzie i kolanie, ból staje się mniej dokuczliwy lub wręcz ustępuje.
W rzadkich przypadkach masywnie wypadnięty do kanału kręgowego krążek międzykręgowy może spowodować uszkodzenie ogona końskiego, w wyniku czego dochodzi do zaburzeń czucia w obu kończynach dolnych, ich niedowładu oraz zaburzeń zwieraczy, zwykle w postaci zatrzymania moczu. W czasie największych dolegliwości chory przyjmuje charakterystyczną postawę ciała: lordoza lędźwiowa jest spłaszczona i występuje odruchowe usztywnienie zajętego odcinka kręgosłupa. Przykurcz mięśni przykręgosłupowych wywołuje skrzywienie boczne kręgosłupa lędźwiowego, a zgięcie zaatakowanej nogi w stawie biodrowym i kolanowym- przesunięcie całego tułowia ku przodowi. Stan ten nazywamy postrzałem. Jest on wynikiem odruchowej ochrony podrażnionego korzenia, pozwala bowiem odsunąć od niego wypadnięty krążek międzykręgowy.
Tomografia komputerowa dobrze pokazuje przepuklinę jądra miażdżystego, stenozę kanału kręgowego i inne zmiany w kanale kręgowym. Prawidłowo wykonana i zinterpretowana jest dobrą metodą diagnostyczną w chorobie krążka międzykręgowego, choć znacznie ustępuje tomografii rezonansu magnetycznego.
Badanie MRI to najlepsze obecnie narzędzie diagnostyczne w chorobie krążka miedzykręgowego. Umożliwia ocenę nie tylko przekrojów poprzecznych, ale także strzałkowych kręgosłupa, pozwalając na dokładną ocenę zmian w kanale kręgowym.
Postępowanie zdroworozsądkowe w przypadku ostrej rwy kulszowej nakazuje przede wszystkim odciążenie krążka międzykręgowego. Można to osiągnąć, unieruchamiając chorego na twardym, niezapadającym się łóżku. Zdarza się, iż znalazłszy się w pozycji leżącej, chory stwierdza, ze dolegliwości bólowe zmniejszyły się na tyle, iż obywa się bez środków przeciwbólowych i przeciwzapalnych lub rozluźniających mięśnie. Zatem rutynowe podawanie w każdym przypadku niesteroidowych środków przeciwzapalnych może okazać się zbędne. Trzeba też wziąć pod uwagę, iż kierowanie pacjentów w tej fazie choroby na fizykoterapię uniemożliwia im utrzymanie reżimu łóżkowego i przekreśla korzyści zeń płynące.
Wskazania do leczenia operacyjnego wypadniętego krążka międzykręgowego można podzielić na bezwzględne i względne. Interwencja neurochirurgiczna jest niezbędna w przypadku masywnej przepukliny jądra miażdżystego, powodującej zespół ogona końskiego, oraz u chorych, u których doszło do uszkodzenia włókien ruchowych korzenia, a zatem do niedowładu stopy lub mięśnia czworogłowego. Wskazania względne stanowią przypadki rwy kulszowej przebiegającej wyłącznie z zajęciem włókien czuciowych, ale albo niepoddające się leczeniu zachowawczemu, albo uporczywie nawracające i w ten sposób uniemożliwiające choremu normalne życie.
Dyskopatia.
Dyskopatia jest schorzeniem krążka międzykręgowego znajdującego się w odcinku lędźwiowym lub szyjnym (rzadziej piersiowym) kręgosłupa, polecającym na wypukleniu jądra miażdżystego (składowa krążka międzykręgowego), które z kolei powoduje ucisk i podrażnienie rdzenia kręgowego, korzeni nerwowych i innych elementów kanału kręgowego. W początkowej fazie rozwoju często jest ona ignorowana, przede wszystkim dlatego, że pierwsze jej objawy w postaci drobnych bólów kręgosłupa, są kojarzone raczej z pospolitym nadwyrężeniem czy też przepracowaniem i nie wzbudzają żadnych głębszych podejrzeń. Niezmiernie istotne jest jednak wczesne wykrycie dyskopatii i tym samym specjalistyczna skonsultacja lekarska. W przeciwnym przypadku dyskopatia może przerodzić się w przewlekłą chorbę zwyrodnieniową kręgosłupa, powodującą patologiczne zmiany krążków międzykręgowych i bardzo trudną w leczeniu.
Przyczyny dyskopatii.
Źródeł dyskopatii można doszukiwać się w nieprawidłowej eksploatacji kręgosłupa. Znaczne obciążenie kręgosłupa powiązane z ciężką pracą fizyczną, nieumiejętnym podnoszeniem i dźwiganiem ciężarów mogą być przyczyną pierwszych bólów i stanów zapalnych, które później przerodzą się w dyskopatię. Efekt ten może dodatkowo potęgować nieodpowiedni tryb życia (otyłość, brak ruchu i higieny), a nawet także częste wprawianie ciała w drgania i wibracje (np. podczas jazdy samochodem czy przy uprawianiu sportów ekstremalnych).
Objawy.
Objawy dyskopatii mogą być różne. Są one ściśle uzależnione od zmian patologicznych występujących w obrębie krążka międzykręgowego oraz od stopnia uwypuklenia jądra miażdżystego. Występują w postaci:
- bólów miejscowych w obrębie kręgosłupa,
- bólów promieniujących (zaburzenia czucia powierzchniowego),
- podrażnień nerwów (np. rwa kulszowa, rwa barkowa).
Ciągły ból o niewielkim nawet stopniu nasilenia może być znakiem alarmującym o uszkodzeniu w obrębie kręgosłupa oraz przesunięciu dysku. Wyraźnym symptomem wskazującym jest natomiast stan zapalny odczuwalny jako ból powodujący mrowienie najczęściej w okolicy kręgów szyjnych i lędźwiowych oraz podrażnienie nerwów, powodujące drętwienie, niedowład czy ogólne osłabienie.
Leczenie.
Diagnostyka obrazowa
W celu pełnego zdiagnozowania stanu schorzenia należy wykonać badania, które wskażą do jak daleko posuniętej dyskopatii mamy do czynienia. W tym celu zaleca się wykonanie RTG kręgosłupa w projekcji przednio - tylnej oraz bocznej (tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny kręgosłupa).
Małoinwazyjne zabiegi
W zdecydowanej większości przypadków (ok. 90%) dyskopatię można leczyć nieoperacyjnie poprzez leczenie zachowawcze (farmakologia, fizjoterapia, rehabilitacja itp.). W sytuacji, gdy leczenie zachowawcze nie pomaga można zastosować leczenie chirurgiczne. W naszym ośrodku przeprowadzamy małoinwazyjne zabiegi neurochirurgiczne w zakresie leczenia dyskopatii, takie jak:
- przezskórna nukleoplastyka laserowa PLDD
- nukleoplastyka metodą Disc-FX
- nukleotomia endoskopowa z dojścia tylnego lub bocznego
- mikrodyscektomia lędźwiowa
- mikrodyscektomia szyjna z implantem cage, OP
65. Ułożenia (pozycje chorego).
Pytanie z dupy wzięte -.- Jeśli ktoś ma jakiś pomysł o co tu chodzi będę wdzięczna.
66. Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowgo (definicja, objawy, przykłady jednostek chorobowych).
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP) rozpatrujemy zazwyczaj w znaczeniu manometrycznym, a zatem jako różnicę między bezwzględnym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym a ciśnieniem zewnętrznym- atmosferycznym. O wartości ICP decydują dwa elementy. Pierwszy to ciśnienie hydrostatyczne, którego wartość zależy od wysokości słupa cieczy, a w tym przypadku płynu mózgowo-rdzeniowego ponad miejscem pomiaru, stąd różnice wartości ciśnienia w zależności od punktu pomiaru i pozycji chorego. Drugi to stosunek objętości elementów zawartych w czaszce do jej pojemności. W przypadku ograniczonej rezerwy przestrzeni wewnątrzczaszkowej już stosunkowo niewielki wzrost objętości struktur wewnątrzczaszkowych prowadzi do istotnego wzrostu ciśnienia i szybkiego narastania objawów klinicznych ciasnoty. U dorosłych w pozycji leżącej za prawidłowe przyjmujemy wartości ICP od 7 do 15 mm Hg, natomiast u dzieci od 3 do 7 mm Hg. Dzięki analizie przypadków klinicznych ustalono, iż u chorych po urazie głowy za patologiczne przyjmujemy ICP przewyższające 20 mm Hg.
W praktyce najczęstszą przyczyną nadciśnienia wewnątrzczaszkowego są urazy głowy, krwawienia z tętniaka tętnic mózgu, nowotwory o.u.n, wodogłowie i samoistny obrzęk mózgu w przebiegu tzw. rzekomego guza mózgu, zwanego też łagodnym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Wzrost ICP powoduje uruchomienie mechanizmów kompensacyjnych przeciwdziałających nadciśnieniu. Ich istotą jest zmniejszenie objętości wewnątrzczaszkowej płynu mózgowo-rdzeniowego oraz krwi, jak i samego mózgu- dzięki ściśnięciu jego przestrzeni zewnątrzkomórkowej.
Objawami przewlekłego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego są:
- wzrost ciśnienia tętniczego
- zaburzenia świadomości
- pogorszenie widzenia
- zaburzenia równowagi
- sztywność karku
- tarcza zastoinowa na dnie oka
- niedowład nerwu odwodzącego, w 1/4 przypadków obustronny.
Do stanów występowania wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego zaliczamy min.:
-guzy nowotworowe
-krwiaki
-guzy zapalne i infekcyjne
-kilak
-gruźliczak
-pasożyty
67. Wodogłowie.
Definicja. Zwiększenie objętości płynu mózgowo-rdzeniowego w układzie komorowym mózgu. Najczęściej wodogłowie spowodowane jest nieprawidłowym krążeniem płynu mózgowo-rdzeniowego, spowodowanym przez wrodzone wady anatomiczne. Stanowi istotny problem kliniczny w neonatologii i pediatrii, ale może dotyczyć pacjentów w każdym wieku.
Etiologia. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest wytwarzany i krąży w przestrzeniach wewnątrzmózgowych, nazywanych układem komorowym. Następnie wypływa do przestrzeni zewnątrzmózgowych, gdzie jest wchłaniany przez ziarnistości pajęczynówki. Przeszkoda utrudniająca lub zupełnie zamykająca krążenie albo wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego powoduje jego gromadzenie się pod ciśnieniem w układzie komorowym i czasami w przestrzeniach zewnątrzmózgowych, co prowadzi do ich stopniowego poszerzania.
Podział. Wodogłowie dzielimy na:
- wodogłowie wrodzone - w przebiegu zespołu Arnolda-Chiariego, zespołu Dandy'ego-Walkera, stenozy wodociągu mózgu;
- wodogłowie nabyte - spowodowane przebytym krwawieniem dokomorowym, albo pozapalne.
Ze względu na przyczynę stosuje się podział na:
- wodogłowie niekomunikujące (hydrocephalus noncommunicans) - spowodowane blokiem przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego między komorami albo uciskiem wodociągu mózgu;
- wodogłowie komunikujące - spowodowane zaburzeniem wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego przez ziarnistości pajęczynówki(pozapalne, po przebytym krwawieniu dokomorowym, albo w zespole Arnolda-Chiariego) bądź, rzadziej, przez nadmierne wytwarzanie płynu mózgowo-rdzeniowego (pozapalne, nowotworowy rozrost splotu naczyniówkowego).
Inne postacie wodogłowia:
- wodogłowie normotensyjne (zespół Hakima);
- wodogłowie ex vacuo - poszerzenie układu komorowego i zwiększenie objętości płynu mózgowo-rdzeniowego wtórne do zaniku miąższu mózgu;
Objawy i przebieg.
Wodogłowie przebiega bezobjawowo do momentu wzrostu ciśnienia śródczaszkowego powyżej wartości 3 cm H2O. Objawy zależą od wieku pacjenta. U noworodków i niemowląt kości czaszki są luźno ze sobą związane i wodogłowie powoduje powiększanie się obwodu głowy (główka dziecka ma kształt gruszki), uwypuklenie i poszerzenie ciemiączek, poszerzenie szwów czaszkowych i opóźnienie rozwoju dziecka. Charakterystyczny jest tzw. objaw zachodzącego słońca, czasem występuje niedomykalność powiek. Starsze dzieci, u których czaszka uformowała się już ostatecznie, skarżą się na nasilające się bóle głowy, później pojawiają się wymioty, zaburzenia przytomności. Są to zawsze objawy oznaczające zagrożenie życia dziecka i wymagają pilnego zgłoszenia się do lekarza.
Diagnostyka. Wodogłowie rozpoznaje się na podstawie palpacyjnej oceny napięcia i wielkości ciemiączek, szerokości szwów czaszkowych, pomiarów obwodu główki odpowiednio do wieku na siatkach centylowych. Badaniem obrazowym, wykonywanym w pierwszej kolejności, jest przezciemiączkowe USG, ewentualnie TK, MRI.
Leczenie. Narastające wodogłowie, nazywane czynnym, może być leczone tylko operacyjnie. Leczenie wodogłowia polega na ciągłym przetaczaniu płynu mózgowo-rdzeniowego z poszerzonych przestrzeni wewnątrzmózgowych do innej przestrzeni w ciele dziecka lub poza organizm (drenaż zewnętrzny). Stosuje się do tego celu specjalne układy zastawkowe pozwalające kontrolować obniżenie ciśnienia w układzie komorowym lub objętość przepływającego płynu. Najczęściej stosuje się odprowadzenie płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy otrzewnowej, historycznie zastawka drenowała do pęcherzyka żółciowego lub prawego przedsionka.
68. Zespoły otępienne.
Otępienie to zespół objawów wywołanych zwykle przewlekłą lub o postępującym przebiegu chorobą mózgu, charakteryzujący się zaburzeniami wyższych czynności korowych, tj. pamięci, myślenia, orientacji, rozumienia, uczenia się, liczenia, zdolności językowych czy osądu. Powyższym zmianom mogą towarzyszyć zaburzenia emocji, zachowania i motywacji.
W przebiegu klinicznym najbardziej zauważalne zarówno dla pacjenta, jak i dla jego najbliższych otoczenia są zaburzenia pamięci. Wyróżnia się m.in. pamięć krótkotrwałą (operacyjną) oraz długotrwałą (epizodyczną i semantyczną), różniące się zasadniczo czasem przechowywania informacji. Ze względu na fakt, iż wiek jest istotnym czynnikiem ryzyka wielu chorób otępiennych, w starzejących się społeczeństwach krajów rozwiniętych obserwuje się stały wzrost populacji osób cierpiących na choroby objawiające się otępieniem.
Przyczyny
-choroba Alzheimera - wywołuje otępienie o typie alzheimerowskim
- choroba Picka i podobne do niej zaburzenia prowadzące do degeneracji płatów skroniowych i czołowych
- choroba Parkinsona
- z ciałami Lewy'ego
- choroba Huntingtona
- choroba Creuzfelda-Jackoba
- zakażenie wirusem HIV lub przy AIDS może również wywoływać zaburzenia neuropsychologiczne o cechach demencji
- nadużywanie alkoholu
- awitaminoza B12
- nadczynność tarczycy
- udar mózgu
Objawy
- problemy z pamięcią krótkotrwałą, przy równoczesnym pamiętaniu dawnych zdarzeń
- zapominanie imion i nazwisk, nazw przedmiotów
- problemy z komunikacją, afazja
- uzależnienie od pomocy innych osób przy codziennych czynnościach, apraksja
Diagnoza
Badania umożliwiające zdiagnozowanie otępienia:
- tomografia komputerowa (wykluczenie guzów i tętniaków mózgu)
- badanie tarczycy
- morfologia w kierunku anemii
- badanie w kierunku niewydolności wątroby
- rezonans magnetyczny
- pozytonowa tomografia emisyjna - trudno dostepne badanie, które pozwala na dokładne rozpoznanie choroby
- badania genetyczne
Leczenie
Jeszcze kilkanaście lat temu twierdzono, że nie ma leków na otępienie. Dziś wiadomo, że farmakoterapia może poprawić jakość życia chorych, choć nie istnieje możliwość całkowitego wyleczenia. W przypadku tej choroby stosuje się leki wpływające na zaburzenie szlaku acetylocholinowego - inhibitory cholinesterazy hamujące rozkład acetylocholiny. Te leki to donepezil, rywastygmina i galantamina anatagoniści NMDA (memantyna). Jako substancje wspomagające stosuje się witaminę E, selegilinę, ekstrakty z Ginko biloba.
Terapia osób dotkniętych otępieniem starczym polega również na stymulowaniu pracy mózgu - w tym celu stosuje się ćwiczenia intelektualne. Wykorzystuje się skojarzenie terapii kognitywnej (trening pamięci, orientacja w rzeczywistości), terapii reminiscencyjnej (wywoływanie wspomnień przy użyciu stymulujących materiałów), terapii walidacyjnej (pobudzenie prawidłowych zachowań społecznych, tożsamości chorych, zmniejszanie niepokoju, lęku, poprawa samopoczucia), terapii zajęciowej (utrwalanie umiejętności jeszcze posiadanych przez chorego, odtwarzanie tych, które zostały niedawno utracone, poprawa aktywności), terapii środowiskowej (stworzenie przyjaznego i bezpiecznego otoczenia).