Rehabilitacja to kompleksowe postępowanie w odniesieniu do osób niepełnosprawnych fizyczni i psychicznie, które ma na celu przywrócenie pełnej lub możliwej do osiągnięcia sprawności fizycznej i psychicznej, zdolności do pracy i zarobkowania oraz zdolności do brania czynnego udziału w życiu społecznym ( wg definicji WHO).

Rehabilitacja jest procesem medyczno - społecznym, który dąży do poprawy jakości życia osób niepełnosprawnych.

Rehabilitacja nie może stać się niepraktyczną aplikacją z góry określonych reżimów i praktyk stosowanych bez względu na wynik który jest postrzegany jako nieodwracalna patologia w bezkompromisowym wyścigu za nieosiągalnym (Polly Laidler).

Wybrane jednostki chorobowe i ich możliwe konsekwencje:

- udar mózgu - hemiplegia, afazja.

- uraz rdzenia kręgowego - niedowłady kończyn

- uraz czaszkowo mózgowy - niedowłady połowicze

- choroba Parkinsona - sztywność, spowolnienie

- zawał serca - ograniczenie wydolności fizycznej

- urazy kończyn - ograniczenia ruchomości

- RZS - ograniczenie zakresu ruchu, ból

- SM- niedowłady, zaburzenia czucia

- wady postawy - obniżenie własnej wartości, ból

Rehabilitacja lecznicza:

Kinezyterapia - leczenie ruchem

- ćwiczenia bierne, - ćwiczenia czynno-bierne, - ćwiczenia czynne,
- ćwiczenia izometryczne, - ćwiczenia synergistyczne,
- ćwiczenia indywidualne
- metody kinezyterapeutyczne

Rehabilitacja lecznicza:

Fizykoterapia - leczenie wykorzystujące bodźce fizykalne

- Ciepłolecznictwo - Hydroterapia - Elektrolecznictwo
- Krioterapia - Laseroterapia - Magnetoterapia - Ultradźwięki

Rehabilitacja (łac. re - znów, na nowo, przeciw, zwrotność; habilis - sprawny, należyty, stosowny) - Douglas C. McMurtie podczas I wojny światowej używano tego określenia w USA w odniesieniu do postępowania u inwalidów wojennych (1918 r.).

Rehabilitacja medyczna to proces leczenia, którego celem jest umożliwienie przyspieszenia naturalnej regeneracji i zmniejszenie fizycznych i psychicznych następstw choroby.

Fizjoterapia to zespół metod leczniczych wykorzystujących zjawisko reaktywności organizmu na bodźce. Specjalistami z zakresu stosowania fizjoterapii są fizjoterapeuci.

Model rehabilitacji = zasady postępowania leczniczego

Idea rehabilitacji oparta jest na 4 zasadach (wg. Degi i Weissa)
- powszechności
- wczesności

- kompleksowości
- ciągłości

Powszechność rehabilitacji

Rehabilitacja musi być powszechna, to znaczy dostępna bezpłatnie każdemu kto jej potrzebuje. Obejmować musi wszystkie dyscypliny medyczne. Bezpłatność rehabilitacji niweluje często konieczność utrzymywania niepełnosprawnych przez ogół społeczeństwa.

Wczesne zapoczątkowanie

Rozpoczęcie wczesne procesu rehabilitacji już w trakcie leczenia, wpływa na kształt programu leczenia i prowadzi do skrócenia czasu leczenia i poprawy jego wyników. Wcześnie zapoczątkowana rehabilitacja prowadzi do szybszego powrotu utraconych funkcji przez chorego lub wykształcenia takich mechanizmów kompensacyjnych, które utraconą funkcję organizmu zastąpią lub uzupełnią. Wczesna rehabilitacja obejmuje też zagadnienia profilaktyki leczniczej.

Kompleksowość

Rehabilitacja zwłaszcza w przypadkach osób ciężko poszkodowanych musi być prowadzona przez zespół wielospecjalistyczny. Zespół wielu specjalistów obejmuje lekarzy ze specjalności charakterystycznych dla danego schorzenia, pielęgniarek, rehabilitantów, służby pomocnicze, psychologów, nauczycieli, pedagogów specjalnych, pracowników socjalnych i innych. Inaczej - TEAM rehabilitacyjny.

Ciągłość

Rehabilitacja musi być ciągła i nieprzerwana. Rehabilitacja medyczna jest w ścisłym związku z rehabilitacją socjalną i zawodową. Ciągłość rehabilitacji oznacza, że obejmuje ona osoby w trakcie leczenia szpitalnego, przejmuje ich w opiece ambulatoryjnej i kontynuowana jest dalej w trakcie pobytu osoby niesprawnej w domu.

W leczeniu poważnych, często trwałych uszkodzeń morfologicznych oraz w obliczu utraty funkcji organizmu włączane są elementy kompensacyjne i adaptacyjne.

KOMPENSACJA + ADAPTACJA + MOTYWACJA = SZANSA NA OSIĄGNIĘCIE CELU REHABILITACJI

Kompensacja

Proces który wyzwala naturalne możliwości zastępcze, jakie istnieją w każdym organizmie żywym. Kompensacja to zdolność do całkowitego lub częściowego wyrównania skutków działania czynników szkodliwych. Dotyczyć może zaburzeń dynamicznych, statycznych, czynnościowych oraz statyczno-dynamicznych. Często ze zjawiskiem kompensacji wiąże się proces adaptacyjny.

Adaptacja

- Umiejętność dostosowania się człowieka do warunków socjalnych, stanu morfologicznego, który należy przyjąć za utrwalony. - Adaptacja umożliwia przystosowanie się do zmniejszonej sprawności ważnych narządów w następstwie choroby lub urazu.

Adaptacja

- Dzięki odpowiedniej stymulacji i wykorzystaniu, adaptacja umożliwia uzyskanie jak najbardziej optymalnego wyniku końcowego leczenia.

- Najważniejsze w procesie adaptacyjnym to uzyskanie samodzielności życiowej szeroko rozumianej, (czynnościach dnia codziennego, czynności zawodowe, społeczne i rodzinne).

- Adaptacji czyli przystosowaniu podlega sfera duchowa (umysłowa) i organiczna człowieka.

Rehabilitacja społeczna

proces, który zmierza do przywrócenia samodzielności społecznej osobie, która znajduje się poza nawiasem normalnego życia społecznego

- rehabilitacja społeczna obejmuje również edukację osób zdrowych w zakresie niezbędnym dla zrozumienia potrzeb niepełnosprawnych i akceptacji ich jako normalnych pełnoprawnych członków społeczeństwa.

- dbałość o zatarcie różnic między sprawnymi i niepełnosprawnymi. Likwidacja wszystkich barier uniemożliwiających normalne funkcjonowanie inwalidów powinno być ważną sprawą dla sprawnych i niepełnosprawnych.

Rehabilitacja zawodowa

zajmuje się przywracaniem zdolności do aktywności zawodowej osób niepełnosprawnych.

- rolą rehabilitacji zawodowej będzie odpowiednie przystosowanie stanowisk pracy dla ludzi niepełnosprawnych, tworzenie warunków pracy chronionej, a w szczególnie trudnych sytuacjach stworzenie warunków do pracy chałupniczej.

Inwalida, niepełnosprawny

- „osoba częściowo lub całkowicie niezdolna do wykonywania zatrudnienia z powodu stałego lub długotrwałego naruszenia ciągłości organizmu.

- „osoba której stan fizyczny, psychiczny lub umysłowy trwale lub okresowo utrudnia, ogranicza bądź uniemożliwia wypełnianie ról społecznych, a w szczególności zdolności do wykonywania pracy zawodowej.

Przykłady korzyści dla pracodawcy:

- miesięczne dofinansowanie do wynagrodzenia pracownika niepełnosprawnego,

- refundację składek na ubezpieczenie społeczne zatrudnionych osób niepełnosprawnych,

- poniesionych w związku z przystosowaniem tworzonych lub istniejących stanowisk pracy dla tych osób, stosownie do potrzeb wynikających z ich niepełnosprawności.

Warunkiem kompetentnego wykonywania zawodu jest osiągnięcie dojrzałości tłumaczonej jako (koncepcja Gillearda 1992 r.):

• autonomia (niezależność zawodowa)

• tożsamość (kompetencja)

• zaangażowanie (odpowiedzialność przed sobą samym i wobec innych)

W zespołach brak dobrowolnego ograniczania autonomii zawodowej jest zwykle źródłem konfliktów Konsekwencją jest pogłębiający się elitaryzm który powoduje zatracenie w holistycznym spojrzeniu na pacjenta!

Narzędzie - zespoły interdyscyplinarne - pacjent partnerem terapeuty

ZESPOŁY ZAWODOWE:

Model transdyscyplinarny - określa grupę osób pracującą na pograniczu różnych specjalności. Charakteryzuje się pracą równoległą - każdy sprawuje opiekę nad pacjentem ale w granicach swoich kompetencji. Jest możliwa wymiana informacji ale bez wpływu na praktykę postępowania każdej z zainteresowanych stron zawodowych.

Model multidyscyplinarny - nad tym samym pacjentem pracują przedstawiciele różnych specjalności mający ten sam dalekosiężny cel. Charakteryzuje się postępowaniem zazębiajacym, w którym członkowie różnych specjalności próbują przekraczać granice zawodowych kompetencji bezkrytycznie, działając na gruncie obcych specjalności.

Efektem jest dublowanie elementów leczenia i brak spodziewanych efektów terapeutycznych oraz konflikty, dezorganizacja pacjenta i jego rodziny.

Model interdyscyplinarny - działalność różnych specjalistów przeplata się wzajemnie.

Powinien integrować poszczególne specjalności w system służący wspólny celom

W każdej dziedzinie zawodowej powinny być specjalistyczne umiejętności zawodowe do postępowania dla każdej grupy chorych (np. metody specjalne - PNF, NDT……)

Specjaliści muszą ze sobą współpracować………. JAK ?

WYMIANA DOŚWIADCZEŃ - szkolenie w zakresie wspólnych umiejętności w różnych dziedzinach dla osiągnięcia całościowego poglądu na rehabilitację.

KOMPETENCJA - solidna wiedza uzyskana podczas nauki oraz praktyka kliniczna i szkolenia podyplomowa

KONSTRUKACJA ZESPÓŁU REHABILITACYJNEGO (wymagania zawodowe):

• zrównoważony skład

• powszechna akceptacja

• świadome działanie (znajomość możliwości innych)

• przekazywanie informacji (np. kontynuacja terapii, terapie wspólne, terapie łączone)

• skoordynowane działanie (ktoś musi zaczynać, tworzyć plan, doradzać…….)

• kierowanie zespołem

• ogólne zarządzanie - doświadczeni tworzą strategię

KONSTRUKACJA ZESPÓŁU REHABILITACYJNEGO (wymagania praktyczne):

• sposób komunikacji - miejsce wspólnej pracy

Rola terapeuty w zespole rehabilitacyjnym:

• pomoc pacjentom w emocjonalnym i praktycznym zaakceptowaniu swojej niepełnosprawności, pogodzeniu się ze swoim stanem i przystosowaniem do nowego trybu życia po wypisie

• pomoc pacjentom w radzeniu sobie z obawą śmierci i kalectwa

• pomoc pacjentom w przystosowaniu się do pobytu w zakładzie opieki społecznej, zrozumieniu i zaakceptowaniu fachowej pomocy

Pamiętajmy że naszymi pacjentami bywają osoby które:

• mogły mieć problemy z poczuciem swojej niedoskonałości która pogłębia się wraz z chorobą

• utrzymywały się z pracy, z której utratą nie będą mogli się pogodzić

• bywali zawsze wysoce kompetentni i choroba stanowi dla nich przerastający problem i z trudem uświadamiają sobie że potrzebują pomocy.

Błędy w rehabilitacji (przykłady):

• niechęć do wprowadzania nowych zdobyczy wiedzy lub sposobów rozumowania w rehabilitacji

• nieanalizowanie, odraczanie lub ignorowanie oceny nieprawidłowych wyników rehabilitacji lub gorszego stanu pacjenta

• pominięcie kontaktów z osobami zainteresowanymi

• opóźnienie rehabilitacji odroczenie wczesnego usprawniania

Efekt - błędy jatrogenne - „fizyczne lub psychiczne odchylenie od normy spowodowane działalnością lekarską”

Taktyka postępowania rehabilitacyjnego musi wiązać się z uczeniem podstawowych umiejętności życiowych:

• możliwości porozumiewania się przyjmowaniem pozycji

• Chwytaniem ubieraniem, rozbieraniem i wyborem ubrania

• karmieniem i jedzeniem

• przygotowywaniem miejsca do spania (plus transfer)

• korzystanie z ubikacji wstawanie i siadanie

• chodzenie i umiejętność korzystania z wózka inwalidzkiego

• przyjmowanie pozycji koniecznych do dalszych czynności

Czynniki wpływające na rehabilitację

1. Zewnętrzne

• Opieka klimat (np. wpływ zimna na mięśnie)

• Ubranie i obuwie (ubiór osób ze sztywnością mm)

• Otoczenie (np. śliska podłoga)

1. Wewnętrzne

• Niepokój ból zmęczenie choroba niedożywienie

PACJENT ORAZ CZĘSTO JEGO RODZINA SĄ PARTNERAMI FIZJOTERAPEUTY I WSPÓLNIE NAKRESLAJĄ CELE REHABILITACJI . ZDEFINIOWANIE PROBLEMU FUNKCJONALNEGO PACJENTA JEST POCZĄTKIEM PLANOWANIA TERAPII

Diagnostyka fizjoterapeutyczna

Cele:

• Możliwość oceny skuteczności programu rehabilitacyjnego

• Pozwala zdefiniować zaburzenia na poziomie strukturalnym

• Pozwala określić problem funkcjonalny

• Ułatwia kontynuację terapii przez kolejnych fizjoterapeutów

• Usprawnia przepływ informacji pomiędzy placówkami

• Daje możliwość wglądu w proces planowania i wykonania rehabilitacji płatnikowi usługi

Narzędzia:

• Wywiad z pacjentem Rozmowa z rodziną pacjenta

• Informacja od lekarza prowadzącego

• Epikryzy z pobytów w innych szpitalach i oddziałach rehabilitacyjnych

• Testy strukturalne Testy funkcjonalne

• Badania pomocnicze (platforma stabilometryczna, EMG, RTG, KT ……)

• Filmy i zdjęcia

Klinimetria - dziedzina wiedzy medycznej , której celem jest opracowanie stosowanie metod (skal) umożliwiających pomiar zjawisk klinicznych występujących u chorego.

Prawidłowa skala powinna być:

• Prosta w wykonaniu

• Czuła

• Komunikatywna

• Powtarzalna

Skuteczność skal zależy nie tylko od ich konstrukcji, ale również od praktyki i doświadczenia badającego. Skale stosowane do oceny stanu pacjenta z chorobami neurologicznymi można podzielić na:

• SKALE USZKODZEŃ

• SKALE FUNKCJONALNE

• SKALE JAKOŚCI ŻYCIA

Skale uszkodzeń:

• Skala uszkodzeń „Repty”

• Skala Mathew (Mathew Scala)

• Skala Apgar

• Skala RTS (skala oceny ciężkości urazów-Revised Trauma Score)

• Skala Karnofsky'ego

• Skala ASIA (American Spinal Injuries Association Scale)

• Skala Glasgow (Glasgow Coma Scale)

W skali Glasgow ocenie podlegają:

Otwieranie oczu

Kontakt słowny

Reakcja ruchowa

Na podstawie skali Glasgow zaburzenia przytomności dzieli się na:

GCS 13-15 - łagodne

GCS 9-12 - umiarkowane

GCS 6-8 - brak przytomności

GCS 5 - odkorowanie

GCS 4 - odmóżdżenie

GCS 3 - śmierć mózgowa

Skale funkcjonalne:

Indeks Mobilności Rivermead - test sprawdzający mobilność i lokomocję.

• Uwzględnia odwracanie w łóżku,

• unoszenie się w pozycji siedzącej,

• utrzymanie pozycji siedzącej,

• wstawanie,

• stanie,

• przenoszenie się z łóżka na krzesło i z powrotem,

• chodzenie w domu

• chodzenie po schodach

Skala Brunnstrom - ocena w skali sześciostopniowej obejmująca;

• sprawność narządu ruchu,

• zdolność komunikowania się z otoczeniem,

• stan psychiczny,

• funkcje zwieraczy,

• wydolność układu krążenia,

• sprawność wentylacyjną,

• czucie powierzchniowe i głębokie i

• ogólny stan funkcjonalny

Test oceny funkcji ruchowych Sodring - ocena 32 czynności wchodzących w skład trzech podskal. Są to funkcje kończyny górnej, funkcje kończyny dolnej, ocena postawy ciała, równowagi i chodu.

Skala Rankina - ocena stopnia inwalidztwa i motoryczności

Wskaźnik Funkcjonalny Repty - ocena niezależności funkcjonalnej

Wskaźnik Barthela - ocena niezależności funkcjonalnej

Index Barthel - kwestionariusz

AKTYWNOŚCI:

JEDZENIE

KĄPIEL

PIELĘGNACJA

UBIERANIE

JELITA (kał)

PĘCHERZ

PRZEMIESZCZANIE (Z ŁÓŻKA NA KRZESŁO I Z POWROTEM)

PORUSZANIE (PO RÓWNEJ POWIERZCHNI)

SCHODY

SUMA PUNKTÓW (0-100)

100 pkt. wskazuje na całkowitą niezależność w życiu codziennym

Wskaźnik Barthel (ADL) - uwagi:

1. Skala powinna być wykorzystana jako zapis tego co pacjent jest w stanie wykonać, a nie tego co pacjent mógłby wykonać.

2. Główny cel to ustanowienie stopnia niezależności od każdej ( fizycznej, werbalnej) pomocy, nawet małej i z jakiegokolwiek powodu.

3. Potrzeba nadzoru nad pacjentem świadczy o tym, że nie jest samodzielny.

4. Wykonanie testu powinno być ustanowione przy użyciu najlepszych osiągalnych dowodów. Należy pytać pacjenta, rodziny, krewnych, pielęgniarek, ale własne obserwacje i zdrowy rozsądek są również ważne. Niemniej jednak bezpośrednie sprawdzanie nie jest niezbędne.

5. Zazwyczaj możliwości pacjenta 24- 48 h przed badaniem są istotne, czasem jednak pytanie dotyczące dłuższych okresów czasu będzie bardziej trafne

6. Średnie kategorie sugerują, że pacjent generuje 50% wysiłku

7. Dozwolone jest stosowanie przyborów do pomocy aby być samodzielnym

Skale funkcjonalne c.d.:

• Timed Up & Go Test - test chodu

• Test drogi na dystansie 10 lub 20 metrów

• Test 2 wag wg Lewitta

• Standing Balance Test - test równowagi w pozycji stojacej wg Bohannona

• Berg Balance Scale - test oceniający równowagę

• Balance in Sitting wg Sandina i Smitha - ocena równowagi w siadzie

• Test równowagi Tinettiego

• Test chodu Tinettiego

• Trunk Control Test - test oceny możliwości motorycznych pacjenta

• Indeks FIM - pomiar niezależności funkcjonalnej u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego

• Time Walking Test - ocenia zdolność pacjenta do chodu na różnych dystansach poprzez ocenę szybkości i testu wytrzymałości

• Functional Reach Test - ocenia ryzyko upadków poprzez pomiar wychylenia tułowia do przodu

Skale jakości życia:

• Kwestionariusz SF-36

• Kwestionariusz EuroQol-5D

• Wskaźnik Jakości Życia (Qaulity of Life Index - OLI)

• Profil Wpływu Choroby (Sickness Impact Profile - SIP)

• Profil Zdrowia Nottingham (Nottingham Health Profile - NHP)

Karta badania pacjenta (wskazówki):

Do oceny stanu pacjenta używamy testów na dwóch poziomach:

• STRUKTURALNYM

• AKTYWNOŚCI

POZIOM STRUKTURALNY:

• Ocena siły mięśniowej

• Ocena zakresu ruchu (SFTR)

• Ocena wzmożonego napięcia mięśniowego

• Ocena strony pośrednio zajętej

• Obserwacja statyki tułowia w aktywnościach i w spoczynku

• Ocena czucia (powierzchowne, głębokie, ból, temp.)

• Ocena zborności ruchów

• Ocena równowagi

Skala Lovetta :

    0º - to brak czynnego skurczu mięśnia.

    1º - ślad czynnego skurczu mięśnia.

    2º - wyraźny skurcz mięśnia i zdolność wykonania ruchu przy pomocy i odciążenia odcinka ruchomego.

    3º - zdolność do wykonywania ruchu czynnego samodzielnego z pokonaniem ciężkości danego odcina

    4º - zdolność do wykonania czynnego ruchu z pewnym oporem

    5º - prawidłowa siła, tj. zdolność wykonywania czynnego ruchu z pełnym oporem.

Skala Lovetta może być wyrażona w procentach :

    0º  = 0%     1º = 10%     2º = 25%     3º = 50%     4º = 75%     5º = 100%

W zaburzeniach neurologicznych nie ocenia się pojedynczych mięśni, a całe grupy mięśniowe.

Zmodyfikowana skala Ashwortha - ocena wzmożonego (spastycznego napięcia mięśniowego)

0 - Napięcie prawidłowe lub obniżone

1 - Nieznaczny wzrost napięcia objawiający sie oporem i uwolnieniem lub minimalnym

wzrostem napięcia mięśni w końcowej fazie ruchu zginania lub prostowania

+ 1 - Nieznaczny wzrost w stanie napięcia mięśnia objawiający sie oporem i uwolnieniem

oraz występujący w drugiej połowie zakresu ruchu w stawie

2 - Bardziej zaznaczony wzrost napięcia mięśnia przez większa cześć zakresu ruchu w stawie,

ale dotknięta cześć kończyny daje sie łatwo poruszać

3 - Wyraźny wzrost napięcia mięśnia, ruch bierny trudny do wykonania

4 - Dotknięta cześć sztywna w zgięciu i wyproście

POZIOM AKTYWNOŚCI:

• Pomiar czasu chodu

• Ocena sprawności tułowia

• Ocena niezależności w życiu codziennym

• Pomiar zaburzeń równowagi

• Ocena sprawności kończyny górnej

• Test symetryczności obciążania kończyn dolnych

• Ocena wytrzymałości w chodzie

Metody terapeutyczne

Metody stosowane w fizjoterapii (przykłady):

• met. PNF met. NDT Bobabth met. Tauba

• met. Margret-Johnstone met. McKenzie

• terapia manualna met. Cyriax

• terapia kranio-sakralna

PNF Proprioreceprtive Neuromuscular Facilitation

• Proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie ruchu

• Sposób leczenia dysfunkcji nerwowo- mięśniowych, objawiających się zaburzeniami pracy mięśniowej na obwodzie (spastyczność, sztywność, wiotkość, zaburzenia koordynacji ruchu, siły) za pomocą torowania i ułatwiania przepływu informacji głównie przez pobudzanie prioprioreceptorów.

Cel ten osiąga się przez:

WZORCE RUCHOWE

- wykonywane zawsze w płaszczyźnie skośnej
- zaakcentowane z elementem rotacji
- kompleksowe ruchy

Obszary zastosowania metody (przykłady):

• Neurologia - zaburzenia koordynacji nerwowo-mięśniowej

• Ortopedia - zaburzenia siły ruchu, zespoły bólowe

• Reumatologia - zaburzenia zakresu ruchu

• Traumatologia - pourazowe zaburzenia ruchomości i siły mięśniowej

• Pulmonologia - zaburzenia oddechowe

• Geriatria - upadki, zaburzenia koordynacji

- Inna nazwa - met. Kabat - Kaiser

FILOZOFIA PNF

• pozytywne nastawienie do pacjenta i jego problemów

• całościowa obserwacja pacjenta

• myślenie i analiza funkcjonalna

• bezbolesna praca z pacjentem

• mobilizacja rezerw pacjenta

• intensywny plan ćwiczeń (również w domu)

• wykorzystujemy naturalne ruchy - wzorce ruchowe
  (wzorce funkcjonalne) - wielopłaszczyznowe ruchy

ZASADY GŁÓWNE W KONCEPCJI PNF

• kontakt manualny kontakt webalny

• kontakt wizualny opór manualny

• trakcja aproksymacja (kompresja)

• strech - impuls pobudzający rozciągnięty mięsień do skurczu lub stymulujący napięty mięsień do intesywniejszego skurczu

• mechanika ciała terapeuty

• wzorce ruchowe

• irradiacja (promieniowanie/przenoszenie pobudzenia) i wzmocnienie

• normalna kolejność ruchu

• zmiana normalnej kolejności ruchu i odwrócona kolejność ruchu

• sumowanie bodźców - czasowe i przestrzenne

Met. NDT Bobath

• Neurodevelopmental Treatment - NDT

• leczenie w oparciu o znajomość rozwoju ruchowego dziecka

Metoda zakłada, że istotą deficytu ruchowego w uszkodzeniu CUN jest zaburzenie naturalnych odruchów postawy, które służą do koordynacji ruchów w przestrzeni i ich kontroli
w stosunku do otoczenia,

Przez zmianę powstałych patologicznych wzorców można wpływać na przywrócenie prawidłowego napięcia i w ten sposób uzyskiwać zróżnicowane ruchy czynne.

Zasady metody NDT :

Wykonywanie wszystkich czynności od strony niedowładnej

Symetria

Używanie stymulacji - technik hamowania i torowania

Tak szybko jak to możliwe, dążenie do uzyskania prawidłowych, funkcjonalnych ruchów

24-godzinna organizacja wokół łóżka pacjenta

Cele metody:

Normalizacja napięcia mięśniowego,

Hamowanie patologicznych wzorców odruchowych,

Torowanie prawidłowych wzorców ruchowych,

Przywrócenie prawidłowej ruchomości stawowej,

Etapy usprawniania:

I etap - wiotkości,

II etap - spastyczności,

III etap - względnego wyzdrowienia.

Metoda Tauba

Inne nazwy:

• CIT (Constraint-Induced Movement Therapy) - metoda wymuszenia ruchu

• FUT (Forced Use Therapy)- wymuszone użycie.

- Metoda powstała w oparciu o badania z pogranicza neurologii i behawioryzmu przeprowadzone na małpach. Okazało się, że małpę można zmusić do używania kończyny aferentnie odnerwionej , przez ograniczenie ruchów kończyny zdrowej przez kilka dni/tygodni...

Ogólne założenia:

• unieruchamiamy zdrową/mniej zajętą chorobowo kończynę przez 90% czasu od przebudzenia do zaśnięcia, na 2-3 tygodnie(unieruchomienie dotyczy tylko kończyny górnej)

• druga, chora kończyna poddawana jest intensywnemu treningowi z użyciem metod dodatniego sprzężenia zwrotnego(pozytywny feedback)

Co uzyskujemy...

1. Pozytywne sprzężenie zwrotne

2. Reorganizację korową, rekrutację nowych obszarów korowych

c) Zapobieganie wyuczonego nieużywania

Czym unieruchamiamy kończynę... Zwykle używa się do tego specjalnej łuski wykonanej z tworzyw termoutwardzalnych, unieruchamiającej nadgarstek i palce. Można też przymocować kończynę do tułowia za pomocą opaski elastycznej lub zastosować temblak albo chustę trójkątną. Można również nałożyć na rękę grubą rękawicę jednopalcową. Ten ostatni sposób jest najbardziej bezpieczny, gdyż nie zaburza funkcji utrzymania równowagi i nie zagraża w takim stopniu jak poprzednie obrażeniami podczas upadków.

Jak ćwiczyć chorą kończynę...

opracowano specjalne ćwiczenia, zawierające elementy torowania proprioceptywnego i modelowania ruchów (remodeling i shaping) Obejmują one głównie elementy podstawowych czynności życia codziennego, rozszerzonych czynności życia codziennego i terapii zajęciowej, np. gra w szachy, ćwiczenia z włącznikiem, ćwiczenia z kłębkami wełny, ćwiczenia z tablicą z pinezkami, spożywanie posiłków, otwieranie i zamykanie szafki.

Mankamenty...

Metoda CIT - nowa metoda zapoczątkowana przez psychologów - wydaje się jeszcze być na etapie eksperymentalnym. Należy wyjaśnić wiele problemów nie tylko natury medycznej, metodologicznej i psychologicznej, ale także natury prawnej i etycznej.

Należy skrupulatnie rozważyć wskazania i przeciwwskazania do zastosowania tej metody.

Wydaje się, że głównym przeciwwskazaniem do zastosowania CIT będzie całkowite porażenie kończyny i brak zgody pacjenta.

Metoda zawiera pewien element przymusu — zgoda pacjenta musi być tutaj w pełni świadoma. Sytuacja staje się jeszcze bardziej zawiła, gdy u pacjenta podejrzewa się lub występuje zespół połowiczego zaniedbywania (hemi-neglect syndrome)

CIT nie jest metodą konkurencyjną ani alternatywną w stosunku do metod PNF i NDT, stanowi jedynie ich uzupełnienie. Pozwala ona na skuteczniejszą realizację głównego celu rehabilitacji, jakim jest jak największa samodzielność chorego.

Metoda Johnstone (splint therapy)

jako alternatywna metoda leczenia pacjentów po udarze mózgu

Metoda Johnston jest jakby uzupełnieniem technik systemu NDT Bobath.

Charakterystyka metody Johnston:

-interdyscyplinarna praca zespołowa oraz zaangażowanie rodziny w proces terapeutyczny

-aktywne uczestnictwo pacjenta w terapii

-zwrócenie szczególnej uwagi na ochronę i terapię stawu barkowego

-praca na macie w niskich pozycjach (przetaczanie, czworakowanie, klęk itp.)

-kontrolę rozkładu napięcia mięśniowego za pomocą specjalnych mankietów pneumatycznych (ang. splint)

- powtórzenie rozwoju ruchowego ze szczególnym uwzględnieniem wyrównania napięcia mięśniowego

- przywrócenie należnego czucia proprioceptywnego

- wykształcenie prawidłowych wzorców ruchowych i posturalnych

- program ćwiczeń domowych

Ćwiczenia : należy wprowadzać jak najwcześniej

często powtarzane, o znacznej intensywności

od początku rehabilitacji wykonywane również kończyną porażoną

Zastosowanie splintów w terapii wpływa na:

Poprawę stabilizacji kończyn (wiotkość, spastyczność - synergia)

Hamowanie wzmożonego napięcia mięśniowego - spastyczności (stymulacja proprioceptorów na powierzchniach stawowych, ścięgnach i wrzecionkach mięśniowych)

mankiety ciśnieniowe umożliwiają utrzymanie pozycji oraz ćwiczenia w ustawieniu zmniejszającym nadmierne napięcie mięśniowe

Pobudzanie obniżonego napięcia mięśniowego - wiotkości (stymulacja proprioceptorów na powierzchniach stawowych, ścięgnach i wrzecionkach mięśniowych)

nadmuchany mankiet zapewni utrzymanie założonej postawy ciała pomimo braku wystarczającego napięcia mięśni antygrawitacyjnych

Działanie mankietów ciśnieniowych, Kontrolę współistniejących ruchów dodatkowych

Poprawę czucia ruchu, Poprawę czucia powierzchownego i głębokiego
ciśnienie powietrza w mankiecie wywiera nacisk na tkanki powierzchowne, co pobudza receptory czucia , Wspomaganie wczesnej kontroli zrównoważenia ciała i przenoszenia ciężaru ciała (obciążanie kończyn niedowładnych) .

Bierne utrzymanie odpowiedniej długości tkanek miękkich (mięśni, ścięgien, nerwów obwodowych itp.)

Metodyka stosowania mankietów

mankiety nadmuchiwane są ustnie- likwiduje to ryzyko nadmiernego ucisku kończyny

Ciśnienie w mankietach można przy pomocy odpowiedniej aparatury dowolnie zmieniać i dostosowywać do stopnia utraty czucia, ciśnienie powietrza w prawidłowo napełnionym mankiecie powinno wynosić ok. 30-40 mmHg
(w przybliżeniu równe ciśnieniu w naczyniach włosowatych), stosuje się na czas ćwiczeń , kilka razy dziennie, ale nie dłużej niż 45-60 min za jednym razem

Splinty znajdują zastosowanie w terapii pacjentów

po przebytym udarze mózgu,

w mózgowym porażeniu dziecięcym,

w innych schorzeniach neurologicznych,

w schorzeniach ortopedycznych i reumatologicznych

dając bardzo pozytywne efekty terapeutyczne.

Przykłady terminologii w rehabilitacji neurologicznej

NIEDOWŁAD (paresis) - osłabienie siły kończyny

Hemipareza - niedowład połowiczy

Parapareza - niedowład kończyn dolnych

Monopareza - niedowład jednej kończyny

Tetrapareza - niedowład czterech kończyn

Stosuje się różnicowanie stopnia niedowładu:

• Lekki -Średni -Ciężki

PORAŻENIE (paralysis, plegia) - całkowita niemożność wykonania jakichkolwiek ruchów kończyną

Hemiplegia - porażenie połowicze

Paraplegia - porażenie kończyn dolnych

Monoplegia - porażenie jednej kończyny

Tetraplegia - porażenie czterech kończyn

ATAKSJA - niezborność, bezład, niezborność ruchów charakteryzująca się zachwianiem postawy, chwiejnym krokiem, niezręcznością. Określenie charakteryzujące m.in. zaburzenia móżdżku.

Ataksja móżdżkowa - uszkodzenie móżdżku

Ataksja czuciowa (tylnosznurowa) - uszkodzenie sznurów tylnych

RUCHY MIMOWOLNE - inaczej hiperkinezy

• Drżenie statyczne - występuje podczas spoczynku

• Drżenie zamiarowe, kinetyczne - występuje podczas ruchu, nasila się podczas osiągania celu

RUCHY MIMOWOLNE - inaczej hiperkinezy

• Balizm (hemibalizm) - występowanie gwałtownych zamaszystych ruchów z wyraźnie zaznaczoną przewagą mięśni proksymalnych

• Ruchy pląsawicze - niekontrolowane ruchy

RUCHY MIMOWOLNE - inaczej hiperkinezy

• Atetoza - powolne, nierytmiczne, mimowolne ruchy, szczególnie nasilone w odcinkach dystalnych kończyn górnych, szczególnie w palcach dłoni. Występuje także w mięśniach twarzy i ramion.

• Choreoatetoza - mimowolne nagłe ruchy oraz występujące powolne ruchy skręcające

Zaburzenia napięcia mięśniowego - określenia

Spastyczność - wzrost napięcia mięśniowego w zajętej kończynie, narastający i nagle ustępujący podczas jej biernego rozciągania (objaw „scyzorykowy”). Opór narasta proporcjonalnie do amplituty i szybkości ruchu.

Sztywność - Wzmożone napięcie mięśniowe występujące przez cały czas trwania ruchu, bez objawu „scyzorykowego”, okreslane nieraz jako objaw/sztywność „rury ołowianej”. Czasami występuje skokowy objaw obniżenia napięcia mięśniowego - „objaw koła zębatego”. Napięcie charakterystyczne dla choroby Parkinsona.

Wiotkość - obniżenie napięcia mięśni, zmniejszenie oporu podczas wykonywania ruchów biernych. Występuje nadmierna ruchomość stawów, mięśnie są zwiotczałe, a ich kontury są zatarte.

Dystonia - przetrwałe skurcze mięśni powodujące powtarzalne, powolne ruchy ciała lub części ciała, o charakterze skręcającym, niekiedy utrwalone (dystonia uogólniona, kręcz karku, kurcz powiek, kurcz pisarski)

Przykurcz - utrwalony stan napięcia mięśniowego, z wtórnymi zmianami w mięśniu (zmiany reologiczne, zwłóknienie, zwapnienie). Ruchy bierne niemożliwe do wykonania - jest to efekt nieleczonej spastyczności, ale również niedowładu wiotkiego gdy dojdzie do skrócenia ściegien, np. w polineuropatii lub uszkodzeniu nerwu strzałkowego.

Miotonia - niekontrolowane, powtarzające się napady wzmożonego napięcia mięśniowego, z niemożnością rozkurczu po ruchu dowolnym. Napięcie zmniejsza się w miarę trwania wysiłku. W badaniu EMG - ciągi wyładowań elektrycznych (ciągi miotoniczne wywołane zmianami w błonie mięśniowej) charakterystyczne dla miotonii wrodzonej Thomsena i Beckera oraz dystonii miotonicznej (choroba Steinerta).

Spastyczność to zjawisko zaburzonej kontroli czuciowo ruchowej napięcia mięśniowego, związanej z uszkodzeniem górnego motonuronu i objawiające się okresową ( interminującą) bądź utrwaloną, mimowolną, wzmożoną aktywnością mięśniową

Najczęstsze stany którym towarzyszy spastyczność:

- udar mózgu

- mózgowe porażenie dziecięce

- urazy czaszkowo mózgowe

- uraz rdzenia kręgowego

- stwardnienie rozsiane

- nabyte uszkodzenia rdzenie (st. zapalne, guzy, nacz.)

- choroba neuronu ruchowego

- anoksja mózgu

Wpływ spastyczności na jakość życia chorego:

- ogranicza funkcje

- powoduje ból i dyskomfort

- utrudnia ubieranie się

- utrudnia utrzymanie higieny

- wywołuje zespół cieśni nadgarstka

- powoduje trudności podczas rehabilitacji

- ogranicza korzystanie z wózka i przemieszczanie się

- utrudnia funkcje seksualne

Medyczne powikłania spastyczności:

- odleżyny

- zakrzepica żylna (z powodu unieruchomienia ciała)

- zaparcia

- infekcje układu oddechowego i moczowego

- trwałe przykurcze

- zaniki mięśni

- osteoporoza (z powodu unieruchomienia ciała)

- postępujące ograniczanie funkcji ruchowych

Możliwe metody postępowania rehabilitacyjnego w zwalczaniu spastyczności:

elektroterapia

- funkcjonalna elektrostymulacja

- metoda Hufschmidta

• metoda tonalizy

krioterapia - głównie jako przygotowanie przed zabiegami fizjoterapeutycznymi lub przed plastrowaniem

plastrowanie (plaster casting)

zastosowanie zaopatrzenia ortopedycznego

zabiegi fizjoterapeutyczne

- zabiegi ruchowe czynne oraz bierne

- odpowiednie ułożenie chorego (met. Bobath, met Margaret- Johnston), poprzez wyłączenie odruchów antygrawitacyjnych i obronnych które mogą wzmagać spastyczność

- stymulacja proprioceptywna

- stymulacja eksteroceptywna (szczotkowanie, masaż)

- ćwiczenia o charakterze rozluźniającym

Cele fizjoterapii w spastyczności

Na poziomie uszkodzenia - reedukacja napięcia mięśniowego, likwidacja bólu, przywrócenie elastycznych właściwości mięśnia

Na poziomie funkcji ciała - odtworzenie prawidłowej dowolnej siły skurczu mm w fizjologicznym zakresie ruchu oraz koordynacji z innymi mięśniami

Na poziomie aktywności i uczestnictwa - zdolność wykorzystania ruchu w praktyce, nauka i zastosowanie ruchu w czynnościach dnia codziennego

Podsumowanie zasad postępowania w spastyczności

- należy zapobiegać i leczyć stany które nasilają spastyczność

- w długotrwałym leczeniu spastyczności należy unikać doustnych leków przeciwspastycznych

- leczenie z wyboru umiejscowionej spastyczności polega m.in. na wstrzyknięciu toksyny botulinowej. Konieczne jest połączenie tej metody z zastosowaniem gipsowania i fizjoterapią

Podsumowanie zasad postępowania w spastyczności cd.

- seryjne opatrunki gipsowe są najskuteczniejsze w leczeniu spastyczności u pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych

-zastosowanie gipsowania powinna poprzedzać krioterapia

- zabiegi ortopedyczne i neurochirurgiczne stosowane są głównie u dzieci z MPD. Najlepsze wyniki uzyskuje się u dzieci z dojrzałym sposobem chodu.

Zaburzenia poznawcze

Możliwe zaburzone obszary poznawcze:

• Pamięć

• Percepcja - in. poznanie

• Apraksja - dyspraksja

• Zespół zaniedbywania połowiczego

• Mowa

Afazja - niemożność wypowiadania się za pomocą mowy, bądź rozumienia mowy mimo prawidłowego aparatu wykonawczego mowy.

• Afazja ruchowa (oraz alexia i agraphia)

• Afazja czuciowa

• Afazja amnestyczna

Anartria (dysartria) - zaburzenie mowy na skutek uszkodzenia aparatu wykonawczego mowy - niedowład, porażenie mięśni języka, podniebienia miękkiego i warg.

Często współistniej z zaburzeniem połykania - dysfagia

Apraksja - niemożność wykonania ruchów celowych, nawet gdy siła mięśniowa, czucie i intelekt są prawidłowe. Inaczej ruch bez percepcji.

• Apraksja wyobrażeniowa - „roztargniony”

• Apraksja ruchowa - „niezgrabny”

• Apraksja wyobrażeniowo-ruchowa - „zapomniał jak”

Agnozja - „czucie bez rozumienia” - niemożność rozpoznawania znajomych przedmiotów przy braku zaburzeń ze strony wzroku, dotyku i słuchu.

• Agnozja wzrokowa

• Agnozja dotykowa (astereognozja)

• Agnozja słuchowa

Anozognozja -niemożność uznania lub zrozumienia własnej ułomności i wyrobienia sobie do niej stosunku oraz zapamiętania zasad postępowania w dysfunkcji.

Przykłady rehabilitacji w SM i chorobie Parkinsona

CHOROBA PARKINSONA:

• OBJAWY/cechy charakterystyczne:

• napięcie o typie sztywności

• spowolnienie ruchowe (bradykinezja)

• drżenie spoczynkowe

• Zasady postępowania/ćwiczenia:

• Ćwiczenia chodu

• Ćwiczenia uwzględniające element rotacji

• Zabiegi cieplne

• Mobilizacja stawów

• Terapia w wodzie

• Terapia grupowa

• Ćwiczenia aktywności dnia codziennego

• Ćwiczenia w odciążeniu

• Prewencja upadków

• Pomoc w życiu codziennym

• Terapia w zakresie trzech zaburzeń:

- hypokineza - m.in. zaburzenie prawidłowej sekwencji ruchu

• - sztywność - m.in. zaburzenie płynności ruchu, inicjacji

• - drżenie - ograniczenia w zakresie samoobsługi

• Hypokineza (terapia)

• Łączenie ruchów głowy z kończynami i całym ciałem

• Opis ruchu przed jego wykonaniem

• Określanie przestrzeni przez bodźce wzrokowe

• Komendy werbalne

• Wsparcie dźwiękowe

• Bodźce dotykowe w izolowanych i złożonych ruchach dowolnych

• Ćwiczenia na przyrządach - koordynacja wzrokowo-ruchowa

• Uwaga !:

• - często zmieniaj pracujące grupy mięśniowe

• - zmieniaj szybkość pracujących grup mięśniowych

• - unikaj statycznego i ekscentrycznego przeciążenia mięśni

• - stosuj przyrządy (taśma, mata, piłka…)

• - ćwicz w różnych pozycjach ciała

• Ważne elementy w konstruowaniu terapii (hipokineza):

• - zmiana pozycji - bo apraksja osiowa…….

• - ćwiczenia w pozycji siedzącej - mobilizacja odcinków kręgosłupa, przenoszenie ciężaru ciała, wstawanie

• - ćwiczenia na stojąco - równowaga, odruchy postawne, prawidłowa postawa (platforma, zaangażowanie rąk, odbijanie piłki

• - chód - zmiana kierunku, inicjacja chodu, dodatkowe programy motoryczne, zmiana tempa, poszerzanie podstawy, poprawa kontrrotacji, zwroty, schody, wąskie przejście

• - apraksja chodu -wyjdź na zewnątrz

• - ruchy precyzyjne (ćwicz. rozciągające, rozluźniające, poprawa ruchów naprzemiennych, ćwicz. zręcznościowe)

• - hipomimia

• - zaburzenia połykania

• - dyzartria

Sztywność (terapia):

• - mobilizacja mięśni - rozciąganie, ułożenie rozciągające, ciepłolecznictwo

• - ćwicz. bierne, ze zmiennym tempem, z el. rotacji, przy dobrze ustabilizowanym tułowiu

• - umiejętność powtarzania ruchu przy znanej pozycji wyjściowej

• - terapia oddechowa

• - trening autogenny

• - relaksacja

• - ćwicz. w podwieszeniu

• - ćwicz. w wodzie

• Drżenie (terapia - strategie):

• - w poz. stojącej - próby przenoszenia ciężaru ciała

• - przy drżeniu jednostronnym - próby unieruchomienia jedną ręką

• - drżenie stóp - próba oparcia o nogę krzesła

• - samoobsługa - nigdy presja czasu!!!!

• - tworzenie strategii dla trenowanych aktywności

• - przygotowywanie pacjenta do aktywności które ma podjąć w najbliższym czasie

• - oparcie przedramion podczas siedzenia ( pisania?)

STWARDNIENIE ROZSIANE:

• OBJAWY/cechy charakterystyczne:

• Niedowłady/porażenia kończyn

• Zaburzenia czucia

• Zaburzenia równowagi

• Przebieg rzutami

• Okresowe zaostrzanie obrazu choroby

• Wzrost napięcia mięśniowego

• Istotne elementy w terapii pacjenta z SM:

• - ograniczenia wysiłku - zbyt duży może prowadzić do nasilenia objawów

• - przeciwwskazana jest terapia ciepłem ( np. solux)

• - okres reemisji wykorzystujemy do zwiększenia sprawności chorego

• - rehabilitacja powinna mieć charakter funkcjonalny

• - postępowanie rehabilitacyjne jest uzależnione od objawów występujących u chorych

• - terapia w kierunku obniżania wzmożonego nap. mięśniowego

• - często wykonywane są ćwiczenia w kierunku poprawy równowagi

• Postępowanie w ataksji (SM)

• - bezpieczeństwo w terapii

• - jasne i proste wytłumaczenie co będziemy robić i dlaczego)

• - stopniowanie trudności ( w terapii i całym postępowaniu) - ostrożnie z wysiłkiem (może nasilić !)

• - szybszy ruch będzie łatwiejszy od wolnego - stopniowe ograniczanie kontroli wzroku nad wykonywanym ruchem

• - ograniczanie przestrzeni w uczeniu czynności motorycznych

• - aktywizacja pacjenta w kierunku aktywności ventralnych (tendencja do upadków w tył)

• - łatwiejszy najpierw będzie ruch w pełnym zakresie z oporem -

• - przygotowywanie pacjenta w terapii do aktywności które ma podjąć w najbliższym czasie (cele krótkoterminowe - bo złożony problem)

Co to jest toksyna botulinowa (spastyczność - terapia)?

• Toksyna botulinowa, czyli tzw. jad kiełbasiany jest silną trucizną produkowaną w warunkach beztlenowych przez bakterię Clostridium Botulinum (laseczka jadu kiełbasianego).

• cząsteczka toksyny botulinowej typu A (BTX-A) jest białkiem, zbudowanym z 2 łańcuchów: lekkiego (50 kDa) i ciężkiego (100 kDa), połączonych mostkiem dwusiarczkowym.

• Łańcuch ciężki jest odpowiedzialny za wiązanie się toksyny z receptorami na zakończeniach presynaptycznych , natomiast łańcuch lekki za właściwe działanie toksyny tzn. zahamowanie wydzielania neurotransmitera zakończeń nerwowo-mięśniowych, jakim jest acetylocholina.

• - po podaniu leku w postaci iniekcji do mięśnia początek klinicznego działania widoczny jest po 24 - 72 h (okres potrzebny na związanie).

• - najskuteczniejsze działanie lek osiąga po 2 tygodniach i wyczerpuje się po około 2 - 4 miesiącach

• - mechanizm powrotu funkcji mięśnia po tym okresie związany jest z procesem reinerwacji poprzez tworzenie nowych zakończeń nerwowo - mięśniowych (tworzenie nowych wypustek aksonalnych - sprouting)

Dogmaty rehabilitacji

(przykłady błędów w opiece i rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu) (Polly Laidler - „Rehabilitacja po udarze mózgu”)

„Ściskaj (tenisową?) piłeczkę”

• Pobudza i umacnia pierwotny odruch chwytny

• Zwiększa spastyczność w kończynie górnej

Forsowne bierne rozciąganie i prostowanie mięśni spastycznych

• Powoduje powstanie niepohamowanego skurczu

• Oddziaływanie traumatyzujące tkanki -Ból

Brak motywacji

• Depresja? Zaburzenia rozumienia mowy? Zaburzenia poznawcze?

• Rehabilitacja nie musi być nudna! Terapia musi być w funkcji!

„Lejce” i poręcze są konieczne

• NIE ! Powodują wzmaganie odruchów wyprostnych

• Dochodzi do zaniedbywania chorej strony

Bieżące możliwości określają przyszłą wydolność

• Ocena rokownicza daje tylko pewne wskazówki

• Ważne jest stałe dostosowanie programu i sprzętu ortopedycznego do stanu pacjenta

• Usprawnianie w warunkach domowych ?

Prawidłowa rekonwalescencja po udarze zależy od ciężkiej pracy i dobrej motywacji chorego

• Błędne określenie mające motywować pacjenta (krzywdzące)

• Może program rehabilitacji jest zły ?

• Zasada stosuje się do pracy zespołu rehabilitacyjnego !

„Pracuj lub przynajmniej staraj się więcej pracować”

• Żeby poprawić samopoczucie opiekunom ?

• Wysiłek fizyczny wywołuje i pogłębia nadmierne odruchy - patologia

• Udar zmniejsza wytrzymałość

• Zaburzenia poznawcze Poczucie winy

Wspólne nakreślanie celów

• Nierealnych celów zwykle nie daje się osiągnąć

• Określanie terminów może być powodem niepokoju pacjenta

• Ważne jest realistyczne planowanie !

• Uwaga na ćwiczenia bez nadzoru

Powrót do łóżka dla odpoczynku jest „poddawaniem się”

• Nie ! Ale…. Pozostawanie w nim może być.

Prawidłowa pozycja siedząca zapobiega spastyczności

• Nie na długo Błędem jest pozostawanie w jednej pozycji przez dłuższy czas

• My też siedzimy np. z nogą na nogę - lubimy zmieniać pozycję

Rozbierz udarowca przed ćwiczeniami

• Nie ! Tylko do okresowej oceny

• Ważne jest samopoczucie pacjenta

Spróbuj wykonać pełny ruch w stawie ramiennym udarowym

• Spowoduje to uraz ! Ból !

• Efekt - zaburzenie czynnościowe

Jeśli boli - znaczy -działa

- NIE !!!! Usprawnianie po udarze nigdy nie powinno być bolesne

Opadająca łopatka po stronie udarowej jest patologią

• Należy ocenić symetrię tułowia

• Strona zdrowa może być nadmiernie, kompensacyjnie uniesiona

Czynność wykonywana oburącz przyspiesza rehabilitację

• Tak, ale przy uczeniu naturalnych czynności oburęcznych

• Może dochodzić do wzmacniania kończyny zdrowej - BŁĄD

Równoległe poręcze pomagają w chodzeniu

• NIE ! Nie rozwijają reakcji równowagi

• Funkcjonalnie są bezużyteczne

Najważniejsze jest chodzenie

• NIE ! Najważniejsze jest kontrolowanie postawy wobec siły ciężkości

Ważna jest szybkość z jaką przebywa się dystans

• Szybkość może być jedynie miernikiem poprawy po względnie niewielkich udarach

• Wymuszanie większego tempa chodu może zaburzać prawidłowy chód

„Opadająca stopa”

• Nie wolno stymulować dodatniego odruchu podparcia

• Sztywna korekcja stopy jest źródłem zaburzeń

• Należy ułatwiać normalne ruchy

Stawiaj najpierw nogę z niedowładem

• NIE ! Dochodzi do wzmożenia nadmiernych odruchów

• Należy uczyć obciążania chorej strony

Pedałowanie poprawia ruchomość

• NIE ! Zwiększa spastyczność

Dobry terapeuta nigdy nie stosuje urządzeń pomocniczych przy chodzeniu

• NIE Dobry fizjoterapeuta stosuje wszystko, co jest potrzebne dla ułatwienia prawidłowego poruszania się

Pacjent po udarze - „splątany, niepełnosprawny umysłowo, dementywny”

• Określenie nie do przyjęcia ! Stan może wynikać z zaburzeń poznawczych

Spastyczność pomaga w chodzeniu

• Ale powoduje nieprawidłowy wzorzec chodu

• Jeśli ludzie mogą „chodzić” przy spastyczność, na pewno chodzą lepiej bez niej

Pomocny jest temblak

• ? Zaniedbywanie chorej kończyny

• Nadmierne obciążanie szyi Zespół wyuczonego nieużywania

Badanie siły mięśniowej

• Siła jest zaledwie jedną z licznych składowych normalnego ruchu

• Siła jest najmniej istotna po urazie C.U.N.

Okłady z lodu przywracają prawidłowe napięcie mięśni

• Zawsze należy stosować zimno w indywidualny sposób !

• Mogą powodować podwyższenie napięcia !

Tablice obrazkowe pomagają w zaburzeniach mowy

• ? Mogą być nieprzydatne w agnozji, zaburzeniach widzenia, afazji amnestycznej, dysfazji receptywnej

• KONIECZNA jest opinia logopedy

Neurologiczne podejście do rehabilitacji po udarze zajmuje więcej czasu i jest zbędne u starszych osób lub po ciężkim udarze

• Nie

• Rehabilitacja neurologiczna zapobiega rozwojowi dalszych ułomności

• Podejście neurologiczne jest podejściem funkcjonalnym

Przykłady rehabilitacji w wybranych jednostkach chorobowych

SCHORZENIA:

Udar mózgu

• Choroba Parkinsona

• Stwardnienie rozsiane

• Polineuropatia

• Urazy nerwów obwodowych

• Urazy rdzenia kręgowego

• Uszkodzenia móżdżku

UDAR MÓZGU:

OBJAWY/cechy charakterystyczne:

• niedowłady jednostronne

• porażenia jednostronne

• afazja

• zaburzenia poznawcze

Problemy rehabilitacyjne:

• spastyczność

• bolesny bark

• zaniedbywanie połowicze

• zaburzenia symetryczności obciążenia kończyn

• zaburzenia poznawcze

• przeprost w stawie kolanowym

• zaopatrzenie ortopedyczne - jakie ?

• zaburzenia mowy - afazja

• stopa końsko-szpotawa

Zasady rehabilitacji:

• Zależność okresu pionizacji od rodzaju udaru

• Zasada wczesności rehabilitacji

• Okres ostry - pozycje ułożeniowe

• Symetryczność obciążania kończyn

• Nauka ruchu funkcjonalnego

• Zapobieganie powstawaniu wzmożonego napięcia mięśniowego

• Stosowanie zaopatrzenia ortopedycznego w zależności od stopnia dysfunkcji

CHOROBA PARKINSONA:

OBJAWY/cechy charakterystyczne:

• napięcie o typie sztywności

• spowolnienie ruchowe (bradykinezja)

• drżenie spoczynkowe

Zasady postępowania/ćwiczenia:

• Ćwiczenia chodu

• Ćwiczenia uwzględniające element rotacji

• Zabiegi cieplne

• Terapia w wodzie

• Terapia grupowa

• Ćwiczenia aktywności dnia codziennego

• Ćwiczenia w odciążeniu

• Prewencja upadków

STWARDNIENIE ROZSIANE:

OBJAWY/cechy charakterystyczne:

• Niedowłady/porażenia kończyn

• Zaburzenia czucia

• Zaburzenia równowagi

• Przebieg rzutami

• Okresowe zaostrzanie obrazu choroby

• Wzrost napięcia mięśniowego

Istotne elementy w terapii pacjenta z SM:

- ograniczenia wysiłku - zbyt duży może prowadzić do nasilenia objawów

- przeciwwskazana jest terapia ciepłem ( np. solux)

- okres reemisji wykorzystujemy do zwiększenia sprawności chorego

- rehabilitacja powinna mieć charakter funkcjonalny

- postępowanie rehabilitacyjne jest uzależnione od objawów występujących u chorych

- terapia w kierunku obniżania wzmożonego nap. mięśniowego

- często wykonywane są ćwiczenia w kierunku poprawy równowagi

POLINEUROPATIA:

OBJAWY/cechy charakterystyczne:

• Niedowłady/porażenia symetryczne kończyn

• Zaburzenia ruchowe w częściach dystalnych kończyn

• Zaburzenia czucia

• Napięcie wiotkie

• Hypermobilność stawów

Zasady rehabilitacji:

- wzmacnianie niedowładnych grup mięśniowych (kinezyterapia)

- utrzymywanie fizjologicznego zakresu ruchu (przeciwdziałanie powstawaniu ograniczeń ruchu)

• nauka chodu - (zaopatrzenie ortopedyczne)

• fizykoterapia ( szczególnie termoterapia - ciepło ułatwia proces regeneracji włókna nerwowego)

• ćwiczenia oddechowe

URAZY RDZENIA KRĘGOWEGO:

OBJAWY/cechy charakterystyczne:

• Niedowłady/porażenia cztero lub dwukończynowe

• Zaburzenia czucia

• Zależność nasilenia objawów od wysokości uszkodzenia rdzenia kręgowego

Terapia w ramach opieki długotrwałej u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego

Cele

• Zmniejszenie częstości powikłań - ograniczenie hospitalizacji

• Mniejszy koszt ponoszony przez pacjenta i społeczeństwo

• Wydłużenie życia

• Ułatwienie akceptacji pacjenta przez otoczenie co ułatwi integrację

• Minimalne zaburzenie codziennego trybu życia

• Większe szanse zatrudnienia chorego

• Większy stopień niezależności, samodzielności i poczucia własnej godności u chorego

Zespół terapeutyczny do opieki długotrwałej

• Specjalista (neurolog, ortopeda, fizjoterapeuta)

• Zespół fizjoterapeutów

• Zespół terapii zajęciowej

• Służby bioinżynieryjne i ortotyczne

• Służby zapewniające opiekę w warunkach domowych

• Poradnictwo w zakresie wyboru zawodu

• Pomoc socjalna

Zadania rehabilitacji

• Sprzyjanie powrotowi funkcji grup mięśniowych częściowo porażonych

• Zwiększanie siły nie zajętych grup mięśniowych

• Zapobieganie przykurczom

• Zmniejszanie spastyczności

• Ocena i uczenie właściwego korzystania

• stosowania ze sprzętu ortotycznego

• Zapobieganie bólom mięśniowo-szkieletowym i bólom kauzalgicznym

• Zwiększanie wytrzymałości i ruchomości stawów (m.in. hydroterapia)

• Instruowanie pacjentów w zakresie samodzielnej, domowej codziennej rehabilitacji

• Zapobieganie pogorszeniu funkcji oddechowych

• Udział w przywracaniu pacjenta do aktywności socjalnej

Rehabilitacja

• Ruchy bierne

• Ćwiczenia metodą PNF

• Wczesne uruchamianie pacjenta

• Okresowe badanie siły mięśniowej ( ocena funkcjonalna)

• Ćwiczenia na stole pionizacyjnym

• Hydroterapia

• Elektroterapia

• Sport

• Łagodzenie objawów spastycznych

• Łagodzenie bólu

• Zmniejszanie obrzęków

• Ułatwianie i utrzymywanie kontaktu ze służbami medycznymi i socjalnymi w miejscu zamieszkania pacjenta

• Nauka jazdy

• Rehabilitacja oddechowa

USZKODZENIA MÓŻDŻKU:

OBJAWY/cechy charakterystyczne:

• Drżenie zamiarowe

• Niezborność ruchowa

• Zaburzenia chodu

• Zaburzenia mowy

Postępowanie w ataksji

• - bezpieczeństwo w terapii (zaufanie) !

• - jasne i proste wytłumaczenie co będziemy robić (i dlaczego)

• - stopniowanie trudności ( w terapii i całym postępowaniu) - ostrożnie z wysiłkiem (może nasilić !)

- stopniowe ograniczanie kontroli wzroku nad wykonywanym ruchem

- ograniczanie przestrzeni w uczeniu czynności motorycznych

- aktywizacja pacjenta w kierunku aktywności ventralnych (tendencja do upadków w tył)

- praca nad ustabilizowaniem tułowia

- przygotowywanie pacjenta w terapii do aktywności które ma podjąć w najbliższym czasie (cele krótkoterminowe - bo złożony problem)

---