Splot krzyżowy

Powstaje z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych od L4 do Co1. Leży na powierzchni miednicznej kości krzyżowej.

Nerwy wychodzące ze splotu przechodzą na stronę pośladkową miednicy przez otwór kulszowy większy i służą unerwieniu mięśni i skóry okolicy pośladkowej, tylnej uda oraz podudzia i stopy.

Splot krzyżowy

1. Ze splotu krzyżowego wychodzą :

2. nerw pośladkowy górny – unerwia mięśnie pośladkowe- średni i mały

3. nerw pośladkowy dolny – unerwia mięsień pośladkowy wielki

4. nerw skórny tylny – unerwia skórę okolicy tylnej uda

5. nerw sromowy – unerwia narządy płciowe zewnętrzne

6. nerw guziczny – unerwia mięsień guziczny i dźwigacz odbytu

• nerw kulszowy – Zaopatruje większą część kończyny dolnej. Po przejściu przez otwór kulszowy na stronę pośladkową leży na mięśniach głębokich, pokryty przez mięsień pośladkowy wielki . Przechodzi na udo pomiędzy guzem kulszowym i krętarzem większym kości udowej i wychodzi między mięśnie grupy tylnej, które unerwia. W połowie uda dzieli się na nerw piszczelowy przedni i nerw strzałkowy wspólny.

• nerw piszczelowy przedni- biegnie w przedłużeniu pnia n kulszowego początkowo w dole podkolanowym. Następnie układa się między warstwą powierzchowną i głęboką mięśni grupy tylnej goleni wraz z tętnicą piszczelową tylną. Dalej, leżąc w bruździe za kostką przyśrodkową, razem z naczyniami i ścięgnami mięśni, przechodzi na podeszwę. Unerwia: mięśnie i skórę tylnej strony goleni oraz mięśnie i skórę podeszwy.

• nerw strzałkowy wspólny- po odejściu od pnia nerwu kulszowego biegnie w okolicę głowy strzałki, gdzie rozdziela się na nerw strzałkowy powierzchowny (unerwia mięśnie strzałkowe grupy bocznej oraz skórę okolicy przedniej podudzia i grzbietu stopy) i głęboki ( unerwia mięśnie grupy przedniej goleni i mięśnie grzbietu stopy- prostowniki)

porażenie nerwu kulszowego, piszczelowego i strzałkowego wspólnego

całkowite porażenie n. kulszowego stwierdza się rzadko, znacznie częściej występują uszkodzenia nerwów piszczelowego i strzałkowego wspólnego

zazwyczaj przeważają porażenia mięśni unerwianych przez n. strzałkowy, niedowłady mięśni unerwianych przez n. piszczelowy są słabo wyrażone

Badanie fizjoterapeutyczne:

Objaw Bonneta =>Test wykonuje się w pozycji leżenia na plecach. Terapeuta zgina kończynę dolną w stawie kolanowym i biodrowym, a następnie przywodzi i rotuje ją do wewnątrz. W czasie tego ruchu wcześniej pojawia się objaw Lasegue'a, zaś nasilenie się dolegliwości bólowych spowodowane jest przez napinanie się nerwu kulszowego w pobliżu mięśnia gruszkowatego.

Test Lovetta=> dla mięśni dwugłowego uda, półścięgnistego, półbłoniastego, mięśni grupy przedniej , bocznej i tylnej goleni

Porażenie nerwu strzałkowego wspólnego

najczęściej występujące wśród porażeń nerwów obwodowych

Przyczyny:

złamania okolicy główki strzałki

ucisk miednicy na część nerwu kulszowego (która zawiera włókna przechodzące do nerwu strzałkowego) przed lub w czasie porodu – uszkodzenie okołoporodowe

Objawy:

• porażenie i zanik przedniej grupy mięśni goleni, mięśnia krótkiego prostownika palców i mięśni strzałkowych.

• chory nie może chodzić na piętach (chód brodzący), stopa zwisa w ułożeniu końsko-szpotawym

• Porażenie nerwu strzałkowego wspólnego

• zniesienie:

• -zgięcia grzbietowego w stawie skokowym

• -prostowania palców

• -nawracania stopy i osłabienie odwracania (możliwe tylko w zgięciu grzbietowym)

• zniesienie czucia na bocznej powierzchni podudzia (dolne 2/3), grzbiecie stopy i palców (z wyjątkiem ostatnich paliczków)

• zmiany w obrębie skóry i paznokci wskutek zaburzenia procesów odżywczych

• często tworzą się owrzodzenia podudzi

• Porażenie nerwu strzałkowego wspólnego

Zabiegi:

1. Okres porażenia (od 5 do 12 dni)

terapia spoczynkowa -jedyna terapia w tym okresie

stosuje się szynę gipsową lub sprężynę podtrzymującą palce i stopę w zgięciu grzbietowym, czasami z lekkim odwróceniem.

2. Okres kompensacji

• Fizykoterapia

elektrostymulacja- jest podstawowym zabiegiem

promieniowanie podczerwone (z niebieskim filtrem),

galwanizacja miejscowa

jonoforeza

prądy interferencyjne, prądy diadynamiczne

kąpiele lecznicze (solankowe, siarczane)

Porażenie nerwu strzałkowego wspólnego

• Masaż

Przy pojawieniu się zmian skórnych i owrzodzeń podudzi :

-kończyny chorej nie masujemy

-masaż kończyny zdrowej wywierając wpływ konsensualny (pośredni)

Brak lub nieznaczne zmiany odżywcze :

-masaż całej kończyny (przy uszkodzeniu okołoporodowym )

-stopa, staw skokowy, dolne 2/3 podudzia i udo, początkowo omijając głowę strzałki (przy uszkodzeniu w okolicy główki strzałki)

stosujemy: głaskania, delikatne rozcierania i uciski jednoczesne. Stopniowo włączamy mocniejsze rozcierania i ugniatania podłużne.

od chwili pojawienia się oznak regeneracji różnicujemy masaż mięśni zdrowych (techniki rozluźniające) od masażu mięśni porażonych (stopniowo wprowadzamy techniki pobudzające: ugniatanie poprzeczne, uciski naprzemienne, wibrację podłużną)

Porażenie nerwu strzałkowego wspólnego

• Kinezyterapia

Początkowo - ruchy bierne w obrębie palców (zginanie i prostowanie), stawów śródstopno-palcowych i stawu skokowego w pełnym zakresie

W miarę poprawy stanu zdrowia- ćwiczenia czynne, przede wszystkim prostowanie palców i zginanie grzbietowe stopy

Pod koniec tego okresu wprowadza się ćwiczenia jak przy stopie płaskiej, wykonywane w pozycji siedzącej lub stojącej oraz naukę chodzenia (z klinem koślawiącym)

Porażenie nerwu strzałkowego wspólnego

3. Okres adaptacji

• Fizykoterapia

wybrane zabiegi z okresu kompensacji, a szczególnie elektrostymulację

• Masaż

zwiększenie masy i siły mięśni oraz uaktywnienie przepływu krwi przez mięśnie porażone

szczególnie ugniatanie poprzeczne i podłużne, wibracji, roztrząsanie i wałkowanie

• Kinezyterapia

kontynuacja ćwiczeń z poprzedniego okresu

Porażenie nerwu kulszowego

Przyczyny:

• rany cięte i postrzałowe

• złamanie kości miednicy i uda

• guzy miednicy

• ucisk głowy płodu podczas porodu

• niewłaściwe wykonanie iniekcji domięśniowej do pośladka (bezpośrednio po iniekcji rozwija się niedowład stopy, a po kilku godzinach lub kilku dniach pojawia się ból)

Objawy uszkodzenia:

zaburzenia ruchowe

- znacznie upośledzony obrót na zewnątrz w stawie biodrowym oraz zginanie w stawie kolanowym

- całkowicie zniesione są wszystkie ruchy stopy

- chodzenie jest bardzo utrudnione, podczas chodzenia chory wyrzuca do przodu wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę jak szczudło unosząc ją wysoko z powodu opadania stopy, opuszczona stopa chwieje się w stawach skokowych. Porażenie zginaczy podeszwowych i grzbietowych - chód bordzący

- odruch skokowy jest zniesiony, odruch kolanowy zachowany

1. Porażenie nerwu kulszowego

zaburzenia czuciowe

- zniesienie czucia na bocznej powierzchni kończyny dolnej i na całej stopie z wyjątkiem małego obszaru na przyśrodkowym brzegu stopy

Postępowanie rehabilitacyjne

jak przy porażeniu nerwu strzałkowego

Porażenie Nerwu piszczelowego

Przyczyny uszkodzenia:

rany cięte i postrzałowe

złamania miednicy i kości udowej

guzy miednicy

ucisk głowy płodu podczas porodu

Objawy uszkodzenia:

zaburzenia ruchowe

- zniesienie zgięcia podeszwowego stopy i palców - chory nie może stać i chodzić na palcach

- zniesienie odwodzenia i przywodzenia palców

- szponiaste ustawienie palców stopy; są one zgięte grzbietowo w stawach śródstopno-paliczkowych i zgięte podeszwowo w stawach międzypaliczkowych, wskótek wtórnego przykurczu prostowników powstaje stopa piętowa (pes calcaneus) (Ryc.15)

- zniesienie odruchu skokowego i podeszwowego

zaburzenia czuciowe

- niedoczulica na tylnej powierzchni podudzia, natomiast całkowite zniesienie czucia na powierzchni podeszwowej stopy

6