Splot krzyżowo-lędźwiowy

• Splot lędźwiowo-krzyżowy to największy splot

ustroju. Tworzą go gałęzie brzuszne nerwów
rdzeniowych lędźwiowych, krzyżowych oraz nerwu
guzicznego.

• Splot rozciąga się od poziomu pierwszego kręgu

lędźwiowego do kości guzicznej.

• Jest ułożony przed wyrostkami żebrowymi kręgów

lędźwiowych oraz przed częścią boczną kości
krzyżowej.

• Splot dzieli się na część górną i dolną.
a) część górna jest położona w tylnej ścianie jamy

brzusznej, obok odcinka lędźwiowego kręgosłupa i
ma nazwę splotu lędźwiowego.

b) część dolna, splot krzyżowy jest położona w

miednicy mniejszej i leży poniżej kresy granicznej
miednicy

• Splot lędźwiowy - twór powstały z

gałęzi brzusznych nerwów
rdzeniowych od L1 do L3 i
częściowo L4. Otrzymuje również
włókna z Th12.

• Splot ten leży na wyrostkach

poprzecznych kręgów lędźwiowych w
głębi brzuśca mięśnia lędźwiowego
większego .To w nim ukryte są nerwy
splotu krótkie oraz długie.

• Gałęzie krótkie
Zaopatrują mięsień
- czworoboczny lędźwi,
- mięsień lędźwiowy większy,
- mięsień lędźwiowy mniejszy,
- mięśnie międzypoprzeczne boczne lędźwi.
• Gałęzie długie
- nerw biodrowo-podbrzuszny
- nerw biodrowo-pachwinowy
- nerw płciowo-udowy
- nerw skórny uda boczny
- nerw udowy
- nerw zasłonowy

•Splot krzyżowy

jest największym splotem w organizmie, twór powstały z

wymieszanych gałęzi przednich (brzusznych) nerwów
rdzeniowych od L5 do Co i częściowo L4.

- ma kształt trójkąta którego podstawa skierowana jest do

powierzchni miednicznej kości krzyżowej, a wierzchołek do
nerwu kulszowego, w stronę dolnej części otworu kulszowego.

- swą powierzchnią tylną przylega do przedniej powierzchni

mięśnia gruszkowatego ,

- przednią powierzchnią zwrócony jest do jamy miednicy i

przykryty tylną częścią powięzi miednicy i przylega do naczyń
biodrowych wewnętrznych.

   - splot podzielony jest na 3 odcinki :
1. kulszowy,
2. sromowy
3. guziczny .
   -  od splotu wychodzą gałęzie krótkie i długie.

• Gałęzie krótkie
    Zaopatrują mięsień:
- gruszkowaty,
-  zasłaniacz wewnętrzny,
- mięśnie bliźniacze,
-  mięsień czworoboczny uda,
- a także staw biodrowy, okostną guza kulszowego i

obu krętarzy kości udowej.

• Gałęzie długie
- nerw pośladkowy górny
- nerw pośladkowy dolny
- nerw skórny uda tylny
- nerw kulszowy
- nerw sromowy
- nerw guziczny

• Uszkodzenia splotów kończyny dolnej :

lędźwiowego i krzyżowego należą do
rzadkości. O wiele częściej występują
natomiast uszkodzenia nerwów
wywodzących się z tych splotów.

• Przyczyny uszkodzenia splotu lędźwiowo-

krzyżowego :

- urazy
- nowotwory
- krwotoki
- rtg terapia
- neuralgie

Objawy uszkodzenia

- promieniowanie bólu do kończyny dolnej
- wiotkie niedowłady wielu mięśni

kończyny dolnej - zginacze i
przywodziciele uda, prostowniki i
zginacze kolana , mięśnie pośladków,
prostowniki i zginacze stopy oraz palców

- brak odruchu kolanowego i skokowego
- zaburzenia wydzielania potu na

kończynie dolnej

• Uszkodzenie nerwu udowego :
• L2- L4
• występuje przeważnie z powodu ucisku w jego

przebiegu.

• niekiedy dochodzi do uszkodzenia tego nerwu

podczas zabiegu operacyjnego

• urazy
• podczas cewnikowania tętnicy udowej
• guzy i tętniaki wewnątrz jamy brzusznej
• ropień mięśnia lędźwiowo – udowego
• przepuklina udowa
• tętniak tętnicy udowej
• ucisk korzonka L3-L4

Objawy uszkodzenia

• uszkodzenie uniemożliwia prostowanie kolana oraz

zginanie biodra

• nieznacznie upośledzone jest przywodzenie uda
• chodzenie jest możliwe – przy biernym wyproście kolana ,

aczkolwiek utrudnione – zwłaszcza przy wchodzeniu na
schody i wstawanie z krzesła

• w pozycji leżącej na plecach chory nie podnosi

wyprostowanej kończyny

• poprawę chodu przynosi zastosowanie szyny

usztywniającej staw

• zanik mięśnia czworogłowego
• zniesienie odruchu kolanowego
• upośledzenie czucia na przedniej powierzchni uda oraz

na niewielkim obszarze po stronie przyśrodkowej poniżej
stawu kolanowego

Ćwiczenia przy uszkodzeniu nerwu

udowego

• Przy rozciągnięciu, uciśnięciu lub przerwaniu

nerwu udowego (L2-L4) kończyna dolna

• ustawia się w :
- zgięciu w stawie kolanowym
- wyproście w stawie biodrowym
• rozciągnięciu ulegają mięśnie :
- prostujące staw kolanowy ( m. czworogłowy

uda)

- zginające biodro (m .biodrowo -lędźwiowy)

• Projektowanie ćwiczeń dla pacjenta

jest indywidualne. Po ocenie
możliwości i stanu pacjenta terapeuta
układa plan usprawniania, tworzenie
gotowych programów bez uprzedniej
oceny

• służy jedynie dla zaznajomienia się

pacjenta z możliwościami terapii.

• Natomiast aby osiągnąć cel

postawiony przez pacjenta należy
indywidualnie podejść do każdej osoby.

• Przy uszkodzeniu nerwu nie należy :
- rozciągać nerwu
- wykonywać zgięcia grzbietowego stopy

( kierowanie stopy na siebie )
gdyż ruch ten powoduje rozciąganie
nerwu

- stosować krioterapii
- unikać sytuacji wychłodzenia kończyny

dolnej

- przeforsowania (przećwiczenia,

przemęczenia) kończyny dolnej

• Należy stosować :
- zabiegi ciepłolecznicze :
• Światło podczerwone ( lampa Solux), UV,

Bioptron

• Masaż
• Okłady z parafiny , borowiny , gorące żelki
• Masaż wirowy
• Kąpiel wirowe
• Laser
• Ciepło przyśpiesza procesy regeneracyjne,

poprawia ukrwienie.

• Przy zaburzeniach czucia kontrolować stan

skóry aby nie doszło do poparzeń, zawsze pod
kompres ciepły podkładać ręcznik

- podtrzymywać aktywność mięśni które

ulegają rozciągnięciu :

• Elektrostymulacja mięśnia np.

czworogłowego

• Galwanizacja katodowa
• Prądy neofaradyczne
- prowadzić ćwiczenia indywidualnie dobrane

dla pacjenta

- wykorzystać tzw. ćwiczenia zamiarowe

wg.Forestera ( wykorzystanie impulsu
stymulującego do wykonania ruchu)

- Ćwiczenia w uszkodzeniu nerw

Przykładowe ćwiczenia

1) Przysiad przy ścianie
• P.w : stojąca przy ścianie
• Ruch : lekki przysiad i powrót do pozycji

wyjściowej

• Wytrzymać 10 sekund w tej pozycji
• Ilość : 4x razy
2) Wyprost w stawie kolanowym
P.w : oparcie tułowia o kozetkę, operowana
noga oparta o piłkę
Ruch : toczenie piłki w tył
Ilość : 10 x razy

• Nerw zasłonowy (nervus

obturatorius) - nerw mieszany,
zaopatrujący grupę
przyśrodkową mięśni
uda i skórę przyśrodkowej
powierzchni uda. Od splotu
lędźwiowego odchodzi
dwoma korzeniami: górnym L2, L3 i
dolnym L4, w obrębie mięśnia
lędźwiowego większego.

• Przebieg
Nerw zasłonowy jest jedynym

nerwem splotu lędźwiowego, który
częściowo przebiega w miednicy
mniejszej. W przeciwieństwie do
pozostałych nerwów tego splotu jako
jedyny przechodzi na udo
przez otwór zasłoniony. W przebiegu
nerwu wyróżniamy trzy odcinki:
1.lędźwiowy,

2. miedniczny
3. kanałowy.

• Odcinek lędźwiowy. Ma ok. 8 cm długości.
• Zaczyna się na poziomie piątego kręgu lędźwiowego (L5).
• U swego początku nerw leży w mięśniu lędźwiowym

większym. Następnie kieruje się niemal zupełnie pionowo
ku dołowi i przyśrodkowo względem nerwu udowego.
Uchodzi z mięśnia lędźwiowego większego przekraczając
jego przyśrodkową krawędź i biegnie między tą krawędzią
a boczną powierzchnią trzonu L5 w otoczeniu tkanki
tłuszczowej, pod żyłą biodrową wspólną, bocznie i do tyłu
względem pnia współczulnego lędźwiowo-krzyżowego.

• W dalszym przebiegu nerw zbliża się do kresy granicznej

miednicy i dochodząc do niej w jej odcinku środkowym,
utworzonym przez kresę łukowatą nieco wygina się przed
przejściem z miednicy większej w kierunku do boku i
przodu, oddalając się w ten sposób od pnia lędźwiowo-
krzyżowego.

• Krzyżując żyłę biodrową zewnętrzną nerw ostatecznie

przekracza kresę łukowatą i uchodzi do miednicy
mniejszej.

• Odcinek miedniczny. Jest najdłuższy, ma 12 cm długości.
• Nerw zasłonowy przebiega odległość 2 cm gdzie po drodze

krzyżuje go od przodu tętnica biodrowa wewnętrzna.

• Dalej kieruje się przyśrodkowo i równolegle względem

kresy granicznej łukiem wypukłym na zewnątrz, gdzie od
przodu krzyżuje go moczowód.

• Nerw zmierza do otworu zasłonowego, gdzie swym

bocznym, wypukłym obwodem przylega do powięzi
zasłonowej, przylegającej do zewnętrznej powierzchni
mięśnia zasłaniacza wewnętrznego

• Obwód przyśrodkowy nerwu przylega do otrzewnej

ściennej miednicy mniejszej. Przed wejściem do kanału
zasłonowego krzyżuje go jeszcze nasieniowód lub więzadło
obłe macicy.

• Do nerwu dołącza tętnica i żyły zasłonowe i twory te

zbiegają do kanału zasłonowego.

• Odcinek kanałowy. W kanale zasłonowym formuje się powrózek

naczyniowo-nerwowy, w którym jego elementy składowe układają się
tak jak w miednicy, tzn. od góry ku dołowi leżą nerw, tętnica i żyły
(tzw. układ NAV). Przed wyjściem z kanału zasłonowego nerw dzieli się
na gałęzie końcowe - przednią i tylną.

• Gałąź przednia. Jest silniejszą gałęzią. Uchodzi z kanału zasłonowego

między położonym z przodu dolnym brzegiem więzadła łonowo-
udowego a położonym z tyłu ścięgnistym górnym brzegiem mięśnia
zasłaniacza zewnętrznego. Następnie nerw kieruje się ku dołowi w
obrębie blaszki tkanki łącznej, pomiędzy mięśniem grzebieniowym a
mięśniem zasłaniaczem zewnętrznym i biegnąc dalej w dół pomiędzy
warstwę powierzchowną od warstwy środkowej przywodzicieli. Tutaj
mija mięśnie przywodziciele krótki i długi.

• Gałąź tylna. Jest gałęzią słabszą. Po wyjściu z kanału zasłonowego

biegnie ku tyłowi, do dołu i nieco przyśrodkowo względem przedniej
gałęzi. Może przebijać w swoim przebiegu mięsień zasłaniacz
zewnętrzny, ale równie dobrze może biec na jego powierzchni
zewnętrznej, a wtedy po wejściu do blaszki tkanki łącznej między
mięśniem przywodzicielem krótkim a wielkim oddaje tu swoje gałęzie
końcowe lub odpowiednio dla drugiego przypadku może towarzyszyć
gałęzi przedniej do górnego brzegu mięśnia przywodziciela krótkiego.

• Gałęzie
Gałąź przednia oddaje:
• gg. mięśniowe - do mięśnia smukłego, przywodziciela

krótkiego i długiego,

• gałąź skórna - zaopatruje skórę trzeciej, dalszej części

uda;

• Gałąź tylna oddaje:
• gałąź stawowa - do przyśrodkowej powierzchni stawu

biodrowego,

• gg. mięśniowe - do m. przywodziciela wielkiego,
• gg. okostnowe - do tylnej powierzchni kości udowej i do

jamy szpikowej,

• gałąź stawowa - do tylnej powierzchni stawu kolanowego,
• gałąź naczyniowa, zwana nerwem własnym tętnicy

podkolanowej;

Objawy uszkodzenia

• 1. zaburzenia ruchowe
– zniesienie przywodzenia uda
- osłabienia zginania i prostowania w

stawie biodrowym

- zaburzenia te uniemożliwiają

założenie nogi chorej na nogę

- chodzenie i stanie jest niepewne

• 2. zaburzenia czuciowe
- podrażnienie nerwu wywołuje bóle

uda promieniujące w kierunku
przyśrodkowej powierzchni kolana

- osłabienie czucia na obszarze

unerwianym przez nerw

• Przyczyny uszkodzenia:
- urazy np. złamanie miednicy
- Ucisk przez worek przepukliny

zasłonowej

- Sprawy chorobowe toczące się w

pobliżu nerwu : zapalenie jajnika ,
jajowodu

• Objawy porażenia
- uszkodzenie nerwu zasłonowego

powoduje zniesienie czynności
przywodzenia uda.

- uniemożliwia zwarcie ud i założenie

nogi na nogę

- utrudnia chodzenie
- pozycja stojąca jest niestabilna
- osłabia zginanie i prostowanie

w stawie biodrowym.

• Nerw kulszowy
• L4, L5,S1, S2, S3
- najpotężniejszy nerw ludzkiego ciała, zaopatruje on

całą stopę, goleń i grupę tylną mięśni uda.

- stanowi grube na pół centymetra pasmo, szerokości

około 1,5 cm, odchodzące od wszystkich nerwów,
które tworzą splot krzyżowy.

• Przebieg
- wychodzi z miednicy przez otwór gruszkowaty,

biegnie pod mięśniem pośladkowym wielkim i
powyżej dołu podkolanowego dzieli się na nerw
piszczelowy i strzałkowy.

- unerwia tylną grupę mięśni uda (m. półścięgnisty,

półbłoniasty , dwugłowy uda) i rotatorów
zewnętrznych stawu biodrowego

Objawy uszkodzenia

• 1. zaburzenia ruchowe
- znacznie upośledzony obrót na zewnątrz w stawie

biodrowym oraz zginanie w stawie kolanowym

- całkowicie zniesione są wszystkie ruchy stopy i

palców

- chodzenie jest bardzo utrudnione; znacznie

upośledzone jest zginanie w stawie kolanowym
oraz obrót na zewnątrz w stawie biodrowym, a
całkowicie zniesione są wszystkie ruchy stopy.

- podczas chodzenia chory wyrzuca do przodu

wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę jak
szczudło, przy czym opuszczona stopa chwieje się
w stawach skokowych oraz suwa na podłożu

- porażenie zginaczy podeszwowych i

grzbietowych – chód brodzący

- odruch skokowy jest zniesiony
- odruch kolanowy zachowany

2) zaburzenia czuciowe :
- zniesienie czucia na bocznej powierzchni

kończyny dolnej i na całej stopie z
wyjątkiem małego obszaru na
przyśrodkowym brzegu stopy

- duże zmiany troficzne
- kauzalgia ( ból palący, piekący)

Przyczyny uszkodzenia

• urazy bezpośrednie : postrzał , rany kłute
• złamania, zwichnięcia stawu biodrowego,

kości miednicy jak i złamanie kości udowej

• nieprawidłowo wykonane iniekcje
• uraz drążący
• ucisk zewnętrzny : śpiączka , znieczulenie

ogólne

• guzy , tętniaki w obrębie miednicy
• ucisk przez ciężarną macicę
• uraz podczas powikłanego porodu

Nerw strzałkowy wspólny
– jest jedną z dwóch gałęzi

końcowych nerwu kulszowego.

- składa się z włókien pochodzących z

nerwów rdzeniowych L4, L5, S1 i
S2.

- najczęściej rozpoczyna się w dole

podkolanowym

• Przebieg i główne odgałęzienia
• Nerw strzałkowy wspólny swój początek bierze zwykle w

dole podkolanowym.

• Biegnie po przyśrodkowym brzegu mięśnia dwugłowego

uda, następnie przewija się dookoła szyjki strzałki.

• Następnie wchodzi pomiędzy przyczepy mięśnia

strzałkowego długiego i dzieli się na dwie końcowe
gałęzie:

-  nerw strzałkowy głęboki
-  nerw strzałkowy powierzchowny.
•  W przebiegu oddaje odgałęzienia unerwiające
- staw kolanowy,
- staw piszczelowo-strzałkowy
- oraz nerw skórny boczny łydki - unerwiający skórę na

strzałkowej powierzchni łydki, aż do kostki bocznej.

• Gałąź tylna nerwu skórnego bocznego łydki

współtworzy nerw łydkowy

• Unerwia czuciowo
- grzbiet stopy i palców
- grupę boczną mięśni podudzia
- grupę przednią mięśni podudzia
- mm grzbietu stopy
• Unerwia ruchowo
- mm strzałkowe i przednią grupę mm

podudzia

- skórę grzbietu stopy
- skórę powierzchni grzbietowej

palców

• Porażenie , objawy uszkodzenia
• Nerw strzałkowy wspólny przewija się dookoła

szyjki kości strzałkowej, leżąc najbardziej
powierzchownie. W tym miejscu najczęściej ulega
mechanicznemu uszkodzeniu.

• Uraz nerwu strzałkowego wspólnego uniemożliwia

zgięcie grzbietowe i ruch nawracania stopy i palców
- objaw stopy opadającej. Uwidacznia się to
szczególnie w trakcie chodzenia, które jest mocno
utrudnione- występuje chód ptasi lub koguci, z
wysokim unoszeniem kończyny porażonej i
upuszczaniem jej na palce, jak przy brodzeniu.

• Wtórny przykurcz zginaczy powoduje powstanie

tzw. stopy końsko-szpotawej.

Przyczyny

• Nerw strzałkowy wspólny jest najczęściej

uszkadzanym nerwem kończyny dolnej poprzez
urazy – uderzenie w głowę strzałki albo złamanie
szyjki strzałki ( nerw motocyklistów)

• Uraz drążący stawu kolanowego
• Ucisk gipsowy
• Po wszczepieniu protezy stawu biodrowego
• Urazy zewnętrzny : noga na nogę, ciasne buty,

szyna lub ciasny bandaż , długie przebywanie w
pozycji leżącej , pozycji kucznej lub klęczącej,
szyna

• Neuropatia obwodowa np. cukrzyca

Leczenia

• Okłady parafinowe
• Elektrostymulacja impuls trójkątny, jedna elektroda

przy stawie kolanowym (-) druga (+) pod stopą

• Masaż
• Laser
• Masaż wirowy
• Magnetoterapia
• Ćwiczenia rozluźniające , bierne w pełnym zakresie

ruchów w stawie, przez zabezpieczanie poprawnego,
funkcjonalnego ułożenia kończyny za pomocą łusek,
szyn, aparatów ortopedycznych

• Ćwiczenia czynne, wolne, oporowe kolejno w pozycji

leżącej na brzuchu, na boku, klęczącej, siedzącej i
stojącej z wykorzystaniem bloczków, sprężyn i sprzętu
gimnastycznego

• Ćwiczenia z odciążeniem podwieszkach.
• W miarę wzrostu siły mięśni stosuje się

ćwiczenia wolne, a następnie - ze stopniowo
wzrastającymi oporami aż do ćwiczeń
izometrycznych krótkich z obciążeniami
submaksymalnymi, które pozwalają na
szybkie przywrócenie siły i masy mięśniowej.

• Chcąc uzyskać zwiększenie wytrzymałości

mięśni, stosuje się mniejsze obciążenie
( rzędu 50 % wartości maksymalnej ), ale z
dużą liczbą powtórzeń ćwiczenia. Z kolei duże
obciążenia z małą liczbą powtórzeń
zwiększają masę ćwiczonych mięśni.

Uszkodzenie nerwu strzałkowego u

dzieci

• W przypadku uszkodzenia nerwu

strzałkowego u dzieci stosuje się
szynę Saint – Germaina. Szyna ta
utrzymuje stopę w pozycji pośredniej
tj. pomiędzy zgięciem grzbietowym i
podeszwowym oraz w pronacji

• Przy porażeniu nerwu strzałkowego

jak i piszczelowego można również
stosować łuski z tworzywa
termoplastycznego

• W późniejszym okresie zaopatrzenie

ortopedyczne ma na celu poprawę
funkcji kd

• Stosuje się buty ortopedyczne

poprawiające funkcję chodu jak i
zabezpieczenie przed opadaniem
stopy

• Przebieg
- wychodzi z korzeni L4 L5 S1-S3
- najczęściej rozpoczyna się w dole

podkolanowym, przez który przebiega centralnie
wraz z tętnicą i żyłą podkolanową. Następnie
przebiega pod łukiem ścięgnistym mięśnia
płaszczkowatego. Wchodzi pomiędzy warstwę
powierzchowną i głęboką grupy tylnej mięśni
goleni, biegnąc wspólnie z tętnicą i żyłami
piszczelowymi tylnymi.

- w kanale kostki przyśrodkowej leży (wraz z

naczyniami) pomiędzy powierzchowną i głęboką
blaszką troczka zginaczy. W dalszym przebiegu
oddaje dwie gałęzie końcowe: nerw
podeszwowy przyśrodkowy i boczny.

• Nerw piszczelowy zaopatruje ruchowo mięśnie

biorące udział w zginaniu stopy i mięśnie
podeszwowe, a czuciowo tylną i dolną
powierzchnię podudzia wraz z tylną okolicą stopy.

- wszystkie mięśnie grupy tylnej uda z wyjątkiem

głowy krótkiej m dwugłowego uda

• Unerwia czuciowo
- tylno – przyśrodkową powierzchnię podudzia
- skórę powierzchni podeszwowej stopy
- skórę powierzchni grzbietowej paliczków dalszych

• Uszkodzenie nerwu

piszczelowego związane jest z
utratą bądź upośledzeniem funkcji
mięśni:

- brzuchatego łydki,
- płaszczkowatego,
- piszczelowego tylnego,
- zginacza długiego palców i palucha
- zginacza krótkiego palców i palucha,
- międzykostnych
- glistowatych.

• Objawy uszkodzenia
1.

Zaburzenia ruchowe

- zniesienie zgięcia podeszwowego stopy i

palców – chory nie może stać i chodzić na
palcach

- zniesienie odwodzenia i przywodzenia palców
- szponiaste ustawienie palców stopy ; są one

zgięte grzbietowo w stawach śródstopno-
paliczkowych i zgięte podeszwowo w stawach
międzypaliczkowych poprzez wtórny przykurcz
prostowników powstaje stopa piętowa

- zniesienie odruchu skokowego i podeszwowego
- porażenie m. łydki i stopy

• Wraz z upływem czasu od uszkodzenia

nerwu piszczelowego powstaje tzw.
stopa piętowa, która jest spowodowana
postępującymi przykurczami
prostowników i zanikami mięśni
podeszwy, tracących swoje ruchowe
unerwienie wskutek uszkodzenia nerwu
piszczelowego. Dodatkowo odruchy
skokowy i podeszwowy są zniesione.
Zaburzenia czucia obecne są na skórze
tylnej i dolnej powierzchni podudzia oraz
na tylnym obszarze stopy.

Leczenie

• Leczenie uszkodzeń nerwu piszczelowego ma na

celu jego regenerację i przywrócenie
prawidłowej funkcji, polegającej przede
wszystkim na właściwym poruszaniu kończyną
dolną (głównie stopą). Zastosowanie znalazły
masaże oraz wykonywanie ruchów czynnych i
biernych.

Często niezbędna jest długotrwała rehabilitacja,
ponieważ regeneracja nerwu piszczelowego jest
powolnym procesem. Skuteczność leczenia
może być oceniana za pomocą badania
elektromiograficznego uszkodzonych obszarów.

Document Outline