Jakie są przyczyny bólu krzyża?

Ból krzyża może być powodowany przez szereg różnych stanów patologicznych, do których należą na przykład:

Zapalenie stawów zapalenie stawów międzykręgowych związane z procesem chorobowym lub ze zużywaniem się powierzchni stawowych
Zespół stawu międzykręgowego niszczenie powierzchni kostnych stawu międzykręgowego związane z chorobą (np. chorobą zwyrodnieniową stawów), zużyciem, zbyt dużym obciążeniem stawu lub urazem
Ucisk korzenia nerwowego (radikulopatia) pocieranie, ucisk lub inne podrażnienie nerwu w obrębie kręgosłupa
Rwa kulszowa ucisk korzenia nerwu kulszowego, który przebiega od kręgosłupa lędźwiowego do pośladków, tylnej części uda i czasem łydki i stopy
Stenoza kanału kręgowego zwężenie części kanału kręgowego, które może powodować podrażnienie nerwów i zmniejszać ilość krwi i tlenu dostarczanych do rdzenia kręgowego
Wypuklina krążka międzykręgowego na ogół związana ze zużyciem tkanki, może prowadzić do zwężenia kanału kręgowego
Przepuklina jądra miażdżystego (tzw. "wypadnięcie dysku") uszkodzenie zewnętrznej powierzchni krążka międzykręgowego, powodujące wyciskanie miękkiego materiału z wnętrza krążka międzykręgowego poza przestrzeń, w której się zazwyczaj znajduje; występuje na ogół w kręgosłupie lędźwiowym
Niestabilność odcinkowa kręgosłupa możliwość wykonywania nadmiernych ruchów pomiędzy dwoma kręgami, co powoduje ucisk lub podrażnienie korzeni nerwowych 

Zewnątrzoponowe wstrzykiwanie steroidów blokada nerwów

Zewnątrzoponowe wstrzykiwanie steroidów może łagodzić ból i zmniejszać zapalenie u osób ze stenozą kanału kręgowego i podrażnieniem korzeni nerwowych. Mogą one również powodować zmniejszenie obrzęku związanego z uwypukleniem lub przepukliną jądra miażdżystego. W ramach tego zabiegu wstrzykuje się kortyzon (silny lek przeciwzapalny) z miejscowym środkiem znieczulającym przez plecy do przestrzeni pomiędzy stawami międzykręgowymi. Zewnątrzoponowe wstrzykiwanie steroidów nie zawsze skutecznie 
zmniejszają objawy zapalenia. Stosuje się je wyłącznie wówczas, gdy zawiodą inne zachowawcze techniki lecznicze.

Wstrzyknięcie nadoponowe kortykosteroidów

Wstrzyknięcie nadoponowe kortykosteroidów jest często stosowane w przypadku podrażnienia nerwu rdzeniowego, spowodowanego przez ucisk tkanek sąsiadujących z nim. Korzeń nerwu jest często drażniony w wyniku zapalenia krążka międzykręgowego, zawartości dysku bezpośrednio dotykającego rdzenia nerwowego. Nadoponowe wstrzyknięcie sterydów ma zmniejszyć podrażnienie korzeni nerwowych, które jest przyczyną bólu.

1. Kiedy wykonywane jest nadoponowe wstrzyknięcie kortykosteroidów?

Rdzeń kręgowy znajduje się w kanale kręgowym. Korzenie nerwowe rozgałęziają się z rdzenia kręgowego na każdym poziomie kręgów kręgosłupa. Rdzeń jest chroniony przez płyn mózgowo-rdzeniowy, który służy jako amortyzator i utrzymywany jest przez membranę, składającą się z wielu warstw. Jedna z nich nazywana jest oponą twardą. Greckie słowo "epi" oznacza "poza". Dlatego też przestrzeń nadoponowa to przestrzeń poza oponą twardą. Podczas nadoponowego wstrzykiwania sterydów igła wprowadzana jest do 
przestrzeni pozaoponowej i do niej podaje się niewielkie ilości sterydów wokół nerwu, który uległ zapaleniu lub który uległ podrażnieniu. Podrażnienie nerwu rdzeniowego może być spowodowane, np. obecnością dysku, który bezpośrednio dotyka rdzenia kręgowego. Podczas iniekcji wykorzystuje się fluoroskopię, by pokazać miejsce wkłucia. Takie podanie sterydów minimalizuje ich działanie negatywne na inne części ciała.
Kortykosteroidy są to leki, które wykazują działanie łagodzące stany zapalne, zmniejszające ból, poprawiające mobilność i funkcjonowanie narządów, do których są podawane. Ich iniekcja przynosi efekty na kilka tygodni, a nawet miesięcy. 

2. Przebieg zabiegu nadoponowego wstrzyknięcia sterydów

Nadoponowe wstrzyknięcie sterydów to szybka i prosta procedura. Pacjenci martwią się przede wszystkim przed zabiegiem, natomiast po jego przeprowadzeniu są często zdziwieni, że tak szybko jest już po wszystkim. Nadoponowe wstrzyknięcia sterydów wykonuje się głównie, by zmniejszyć ból, który rozchodzi się daleko od kręgosłupa. Podrażnienie nerwu w dole pleców powoduje ból w nodze. Zastrzyki te stosowane są także w zespołach uciskowych nerwów w karku. Zabieg ten przeprowadza lekarz i wykonywany 
jest on pod znieczuleniem miejscowym.
Po nadoponowym wstrzykiwaniu sterydów należy dużo odpoczywać i unikać przez kilka dni nadmiernego wysiłku fizycznego.
Czasami może pojawić się zaczerwienienie, podrażnienie lub ból tkanek wokół miejsca wstrzyknięcia kortykosteroidów. Zazwyczaj utrzymuje się przez kilka dni, po czym samoistnie znika. Należy jednak zgłosić się do lekarza, jeżeli objawy te utrzymują się dłuższy czas, miejsce jest gorące przy dotyku lub wystąpiła gorączka. U osób z ciemną karnacją skóry, może dojść do przebarwienia skóry w miejscu iniekcji. Jeżeli chodzi o typowe działania niepożądane, które pojawiają się po doustnym stosowaniu 
kortykosteroidów, tutaj nie mają one miejsca.

Wstrzykiwanie nadoponowe kortykosteroidów jest jednak ostatecznością. Najpierw stosuje się mniej inwazyjne metody, jak stosowanie doustnych leków przeciwbólowych, przykładanie gorących i zimnych okładów czy fizjoterapię.

Ból kręgosłupa. Zewnątrzoponowe blokady sterydowe 

Małoinwazyjne zabiegi wykonywane w różnych dziedzinach chirurgii od wielu lat cieszą się dużą popularnością wśród lekarzy i pacjentów. Ci ostatni oczywiście za wszelką cenę starają się uniknąć tradycyjnej operacji, bojąc się powikłań, ale i lekarze próbują wykorzystać wszystkie możliwości leczenia zachowawczego, zanim zaproponują choremu zabieg operacyjny. W przypadku chorób kręgosłupa wszyscy mamy świadomość nieodwracalności działań operacyjnych, dlatego szczególnie istotne jest podjęcie 
wszystkich możliwych prób leczenia nieoperacyjnego.

Od dawna wiadomo, że u wielu chorych z dolegliwościami bólowymi krzyża, także i z rwą kulszową, czyli bólem promieniującym do kończyny dolnej, skuteczne jest podawanie leków sterydowych, które są substancjami o silnym działaniu przeciwzapalnym. Niestety, leki te mają bardzo wiele działań niepożądanych, dlatego stosowanie ich powinno być możliwie krótkie.

Działania niepożądane leków sterydowych to między innymi:gromadzenie się tkanki tłuszczowej w organizmie (szczególnie na tułowiu i twarzy),
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (najczęściej obniżenie poziomu potasu w surowicy krwi oraz gromadzenie się wody w organizmie),
osłabienie odporności i trudności w leczeniu infekcji,
grzybice skóry,
osłabienie siły mięśniowej,
osteoporoza, czyli zmniejszenie się gęstości kości,
zaburzenia miesiączkowania,
pojawienie się nadmiernego owłosienia ciała u kobiet,
trądzik,
nadciśnienie tętnicze,
niewydolność serca,
zaburzenia krzepnięcia prowadzące do zatorowości naczyniowej i zwiększające ryzyko zawału serca i udaru mózgu,
zaburzenia przewodu pokarmowego,
zaburzenia psychiczne.

Leki sterydowe szczególnie ostrożnie powinny być stosowane u chorych z cukrzycą, ostrymi chorobami wirusowymi, osteoporozą, chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami funkcji nerek. Ponieważ podawanie sterydów u większości chorych z bólami krzyża przynosi szybką i głęboką poprawę, mimo ostrzeżeń lekarza pacjenci często przez wiele tygodni, a nawet miesięcy przyjmują je na własną rękę, zapominając, że ich zastosowanie ma miejsce głównie w warunkach 
ostrodyżurowych u pacjenta, u którego nie działają konwencjonalne leki przeciwbólowe. Na szczęście okazało się, że istnieje możliwość takiego stosowania leków sterydowych, która nie wiąże się z tak dużym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Nawet stosunkowo dużą dawkę leku możemy podać do przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego, nie wywołując intensywnego działania ogólnego, tylko silne działanie lokalne.

Pierwszy raz w historii zewnątrzoponowe podanie leku zastosowano już w 1901 roku. Lekiem tym była kokaina i zastosowano ją właśnie w celu leczenia silnej rwy kulszowej. Przez kilkadziesiąt następnych lat rutynowo stosowano podawanie do kanału kręgowego środków znieczulających, jednak o ile bezpośredni efekt był zawsze bardzo dobry, to niestety, korzystne działanie leku trwało bardzo krótko. Niesterydowe leki przeciwzapalne, takie jak lignokaina czy bupiwakaina szybko ulegają wchłonięciu do 
krwi i poza krótkim działaniem miejscowym mogą mieć istotne niepożądane działania ogólne, jeśli podawane są w zbyt dużych dawkach. Dopiero w 1952 po raz pierwszy podano sterydy do przestrzeni zewnątrzoponowej.

Zewnątrzoponowe podanie leków sterydowych może mieć korzyści zarówno lecznicze, jak i diagnostyczne. Podając niewielkie dawki leku na poszczególnych poziomach kręgosłupa, możemy odnaleźć ten, z którym związane są dolegliwości bólowe (ból ustępuje po podaniu leku wokół chorych korzeni nerwowych) lub potwierdzić chorobę na poziomie, który sugeruje badanie kliniczne i badanie obrazowe. Wielotygodniowe lub nawet wielomiesięczne ustąpienie dolegliwości bólowych świadczyć może o dominującej 
komponencie zapalnej w patogenezie choroby, a niezwiązanej z uszkodzeniem włókien nerwowych. W wielu przypadkach mamy do czynienia z chorymi, których na podstawie zdjęć rezonansu magnetycznego trudno kwalifikować do leczenia operacyjnego, a którzy to pacjenci mają bardzo silny zespół bólowy. Ciężko im stosować się na przykład do zaleceń rehabilitacji i redukcji masy ciała, które mogą okazać się zupełnie wystarczające w celu uzyskania ustąpienia dolegliwości. To takie typowe błędne koło 
pacjent ma dolegliwości, ponieważ ma nadwagę i jest zaniedbany fizycznie, ale nie może ćwiczyć i zrzucać kilogramów, ponieważ odczuwa silne dolegliwości bólowe uniemożliwiające ćwiczenia fizyczne. Istotną grupą chorych, dla których może być to metoda z wyboru, to pacjenci z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego. Może to wynikać z innych chorób pacjenta, jego wieku lub stanu po zabiegu operacyjnym.

Generalnie najlepszymi wskazaniami do zewnątrzoponowego podawania sterydów są: stenoza (zwężenie kanału kręgowego), kręgozmyk (przesunięcie się jednego trzonu kręgu względem drugiego) oraz wysunięcie dysku. W tym ostatnim przypadku pozytywna odpowiedź na blokadę może świadczyć o ewentualnym korzystnym efekcie operacji polegającej na usunięciu wypadniętego dysku, a tym samym odbarczeniu uciśniętego korzenia nerwowego. Zewnątrzoponowa blokada sterydowa nie powinna być wykonywana przede wszystkim 
u osób z czynną infekcją, u kobiet w ciąży oraz u osób z zaburzeniami krzepnięcia. W tym ostatnim przypadku nakłucie przestrzeni zewnątrzoponowej może spowodować powstanie krwiaka w kanale kręgowym i nasilenie dolegliwości. Należy pamiętać, że kwas acetylosalicylowy (aspiryna) powoduje istotne zaburzenia krzepnięcia i jeśli osoba przyjmująca go ma mieć wykonany taki zabieg, należy lek odstawić na co najmniej 7 dni.

Istnieją dwa podstawowe rodzaje wykonania blokady zewnątrzoponowej. Pierwszy typ to blokada wykonywana w linii pośrodkowej ciała, między blaszkami łuków kręgów. Zazwyczaj nie wymaga podglądu rentgenowskiego, jednak jeśli chcemy precyzyjnie określić położenie igły względem otworów międzykręgowych, przez które przebiegają korzenie nerwowe, wskazane jest używanie aparatu rentgenowskiego. W przypadku wykonywania blokady centralnie stosowanie aparatu rentgenowskiego nie jest konieczne.

Drugi typ polegający na podaniu sterydów wokół korzenia nerwu, w miejscu, w którym przechodzi on przez otwór międzykręgowy, bezwzględnie wymaga podglądu radiologicznego. Igła wkłuwana jest w skórę kilka centymetrów w bok od linii pośrodkowej i tylko podgląd radiologiczny umożliwia skierowanie jej w pożądane miejsce.

Najprecyzyjniej we wszystkich płaszczyznach możemy określić położenie igły do podawania leku w tomografii komputerowej, jednak zupełnie wystarczające jest zastosowanie konwencjonalnego aparatu rentgenowskiego.

W przypadku blokady otworowej możemy wybiórczo dokonywać znieczulenia wybranego korzenia nerwowego, dlatego metoda ta jest bardzo dobra dla chorych z niewielkimi bocznymi wypuklinami dysków, które mogą według naszych przypuszczeń korzystnie odpowiedzieć na leczeni rehabilitacyjne, a nie kwalifikują się do operacji. Blokady międzyblaszkowe, w których podajemy lek centralnie tak, aby rozpłynął się po całym kanale kręgowym, szczególnie polecany jest starszym chorym ze stenozą kanału kręgowego, 
której nie możemy lub nie chcemy leczyć operacyjnie.

Bezpośrednio po podaniu leku powinno dojść do ustąpienia dolegliwości bólowych, co głównie spowodowane jest działaniem leku znieczulającego, który dodajemy do sterydu. Działanie leku znieczulającego jest niestety krótkotrwałe i zazwyczaj dolegliwości powracają. Następnie pacjent po wypisaniu do domu musi odczekać nawet kilka dni na rozwinięcie się przeciwzapalnego efektu działania sterydów. Ostateczna ocena skuteczności procedury może być przeprowadzona po około 57 dniach.

Wyniki stosowania blokad zewnątrzoponowych są dobre. Ponad 50 proc. chorych zgłasza ustąpienie dolegliwości i może przystąpić do intensywnego leczenia rehabilitacyjnego. Około 25 proc. chorych odczuwa poprawę, chociaż pewnego stopnia dolegliwości bólowe utrzymują się. Niestety, u około 25 proc. chorych procedura ta nie przynosi żadnego efektu przeciwbólowego.

Jeśli nie udało się uzyskać przynajmniej poprawy, nie należy powtarzać zabiegu. Jeśli dolegliwości nie ustąpiły, ale wyraźnie zmniejszyły się, lekarz może rozważyć dodatkowe blokady, jednak w odstępach nie mniejszych niż co 2 tygodnie. Skuteczne działanie blokady może trwać przez kilka tygodni, ale zdarza się, że choremu ustępują dolegliwości nawet na ponad rok. Generalnie mimo dobrej odpowiedzi na leczenie nie powinno się wykonywać zewnątrzoponowego podawania sterydów częściej niż 34 razy w 
roku. Warto wiedzieć, że blokady zewnątrzoponowe można wykonywać także na innych poziomach kręgosłupa tak, że pomagać możemy nie tylko chorym z zespołami bólowymi krzyża i rwą kulszową.

Dr n. med. Radosław Michalik