…………., ……… 20.... r.
(miejscowość i data)
FIRMA HANDLOWO – USŁUGOWA
„BUD-JAN” Jan Kowalski
……………………………………
(nazwa pracodawcy)
Ul. Kościuszki 22 16-700 Suwałki
……………………………………
(siedziba i adres)
Protokół przesłuchania świadka w związku z wypadkiem przy pracy
Sporządzony dnia 15.06.2012r. w Suwałkach
przez
zespół powypadkowy w składzie:
Tomasz Milewski inspektor BHP
Marian Kozłowski specjalista do spraw sprzedaży
(imię i nazwisko, funkcja)
Świadek
Imię i nazwisko: Bogdan Prypec
Imię ojca: Kamil
Data i miejsce urodzenia: 15.11.1976 Suwalki
Dowód osobisty (seria i numer): ATY2341684
PESEL: 76111578416
Miejsce zatrudnienia: FIRMA HANDLOWO-USLUGOWA „BUD-JAN”
Stanowisko służbowe: ochroniarz
Adres zamieszkania: ul. Lipowa 34 16-400 Suwalki
Pouczenie
Uprzedzona/uprzedzony* o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań lub zatajanie prawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, zeznaję co następuje:
Zeznanie
W dniu 12.06.2012 roku około godziny 13.00, Pan Bogdan Prypec przechodząc przez parking znajdującego się w Suwałkach przy ul. Kościuszki 22.
Zauwazyl jak Pan Jaroslaw Malinowski na pace samochodu dostawczego
sprawdza czy okna są bezpiecznie zabezpieczone przez pasy napinające. Poszkodowany chwycił za okna i szarpnął w celu stwierdzenia czy nie ma luzów na pasach zabezpieczających. Podczas szarpnięcia okazało się, że pasy są poluzowane i jedno skrzydło okien ześlizgnęło się ze stojaka, na którym są przewożone okna na samochodzie dostawczym i spadło na lewą stopę poszkodowanego.
Pan Bogdan zapytal poszkodowanego czy nic mu nie dolega, poszkodowany odparl, ze wszystko jest w porzadku po czym udal się w kierunku zakładu.
Podpisy członków zespołu powypadkowego:
................................................................
................................................................
................................................................
(podpis świadka)
__________________
*niepotrzebne skreślić