............................................................
(nazwa pracodawcy - przedsibiorstwa)
...........................................................
(kod EKD/PKD)
Protokó Nr ......................... / ............................... r.
ustalenia okolicznoci i przyczyn wypadku przy pracy
1. Zespó powypadkowy w skadzie:
a) .................................................................. ............................................................
b) ................................................................. ............................................................
(imi i nazwisko) (funkcja)
dokona w dniach od ........-...........-.............. r. do ...........-...........-............. r. ustale dotyczcych okolicznoci i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu .........-........-......... r. o godz....../...... uleg (a) Pan (i) .............................................................................................................. syn (córka) ............................................................ ur. .......-.......-........ w ...........................................................
dzie- miesic- rok) (miejscowo)
zam. w ........-.............. ..................................................... woj. ............................................
(kod pocztowy) (miejscowo)
ul. ...................................................................... nr ................ m. ...................... zatrudniony (a) w ............................................................. na stanowisku ......................................................................
(kom. organizacyjna) (nazwa stanowiska)
.............. .................................................
(kod zawodu) *
2. Wypadek zgosia (a) ................................................................................ w dniu ......-.....-...... r.
3. Rodzaj wypadku: ** indywidualny - zbiorowy , miertelny, ciki, powodujcy czasow niezdolno do pracy.
4. Ustalono nastpujce przyczyny wypadku: ***
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
5. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
6. Stwierdza si, e powyszy wypadek: ** JEST NIE JEST
- wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy, **
- wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, ****) **
co uzasadnia si nastpujco: ***
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
7. W zwizku z wypadkiem ustalono nieprzestrzeganie przez pracodawc nastpujcych przepisów prawa pracy, a w szczególnoci przepisów i zasad bezpieczestwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczcych ochrony ycia i zdrowia: *****) ***
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
8. Stwierdzono, e wyczn przyczyn wypadku byo udowodnione naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczcych ochrony ycia i zdrowia, spowodowane przez niego umylnie lub wskutek racego niedbalstwa (poda dowody)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
9. Stwierdzono, e pracownik bdc w stanie nietrzewoci przyczyni si w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (poda zawarto alkoholu we krwi poszkodowanego albo inne dowody): ***
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
10. Wnioski i rodki profilaktyczne: ***
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
11. Poszkodowanego (czonka rodziny) zapoznano z niniejszym protokoem oraz pouczono o prawie zgoszenia do protokou uwagi i zastrzee (zgoszone uwagi i zastrzeenia naley doczy do protokou).
................................................................................ .....-.....-........ ............................
(imi i nazwisko poszkodowanego pracownika lub czonka rodziny) (data) (podpis)
12. Podpisy czonków zespou uczestniczcych w ustalaniu okolicznoci i przyczyn wypadku:
a) .................................................... b) ..............................................
( podpis) (podpis)
13. Protokó sporzdzono w dniu: ........-...........-............. r.
14. Przeszkody lub trudnoci, które uniemoliwiay sporzdzenie protokou w wymaganym terminie 14 dni:
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
15. Protokó zatwierdzono w dniu .........-.......-............. r.
.................................................
(podpis pracodawcy)
16. Potwierdzenie odbioru protokou: ...................................................................
(imi i nazwisko poszkodowanego pracownika lub czonka rodziny)
Data: dorczenia / przesania: ** .....-......-............ r. .........................................
(podpis/ nr przesyki poleconej)
17 Wykaz zaczników: .............................................. ...................................
.............................................. .....................................
............................................. ......................................
POUCZENIE
1) Przed zatwierdzeniem protokou zespó powypadkowy jest obowizany zapozna z treci protokou poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku miertelnego uprawnionego czonka rodziny pracownika, który ma prawo zgoszenia uwag i zastrzee do ustale zawartych w protokole.
2) Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku miertelnego, uprawniony czonek rodziny zmarego pracownika, moe wystpi do sdu rejonowego - sdu pracy w ........................... ...................................... z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokou na podstawie art. 189 Kodeksu postpowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, moe wystpi równie organizacja zwizkowa, dziaajca u pracodawcy zatrudniajcego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy s wolne od opat sdowych.
3) W przypadku wykorzystania komputera do sporzdzenia protokou oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza si wersj czarno - bia druku.
* peny kod zawodu (specjalnoci, tj. siedmiocyfrowy symbol zgodny z klasyfikacja zawodów i specjalnoci, wprowadzona rozporzdzeniem Ministra Pracy i Polityki socjalnej z dnia 20 kwietnia 1995 roku (Dz. U. Nr 48, poz. 253)
** niepotrzebne skreli
*** jeeli zabraknie miejsca na druku, naley sporzdzi i doczy zacznik podpisany przez czonków zespou powypadkowego,
****) dotyczy wypadków, którym mog ulec osoby objte przepisami ustawy z dnia 19 grudnia 1975 roku o ubezpieczeniu spoecznym osób wykonujcych prace na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia (Dz. U. z 1995 roku Nr 65 poz. 333 z pón. zm.),
*****) przez inne przepisy dotyczce ochrony ycia i zdrowia rozumie sie np. przepisy o ochronie przeciwpoarowej, o ruchu drogowym, o dozorze technicznym, a take przepisy prawa geologicznego i górniczego oraz prawa budowlanego.