..........................................

(nazwa pracodawcy – przedsiębiorstwa)

(kod EKD/PKD)

PROTOKÓŁ nr

.................

/..............

r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Zespół powypadkowy w składzie:

a)............................................................................................................. ................................................

b).............................................................................................................. ................................................

(imię i nazwisko)

(funkcja)

dokonał w dniach od..................................... r. do ............................... r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ......................................................... r. o godz. .................................................. uległ(a)

Pan(i) .............................................................. syn (córka) ..............................................................................................................

ur. ........................................ ....................r. w...................................... zam. w..............................................................................

(dzień) (miesiąc) (rok)

(miejscowość)

(kod pocztowy) (miejscowość)

woj. ........................................ ul. ........................................................ nr .................... m. ................

zatrudniony(a) w............................................................... na stanowisku.........................................................................................

(komórka organizacyjna) (nazwa stanowiska)

(kod zawodu)

2. Wypadek zgłosił(a):........................................................................................ w dniu ...........................................r.

3. Rodzaj wypadku:**) indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy

4. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:***)

...............................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................

5. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

6. Stwierdza się, że powyższy wypadek:**)

JEST NIE JEST

– wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy,**)
– wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia,****) **)
co uzasadnia się następująco:***)

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. W związku z wypadkiem ustalono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy,
a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia
i zdrowia:*****) ...............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

8. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów
dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać
powody):***).....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

9. Stwierdzono, że pracownik będąc w stanie nietrzeźwości przyczynił się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy
pracy (podać zawartość alkoholu we krwi poszkodowanego albo inne dowody):***)
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

10. Wnioski i środki profilaktyczne:***)

............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
`..........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

11. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu
uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

............................................................................................................................................. .................................................... ........................................

(podpis)

(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub członka rodziny)

(data)

12. Podpisy członków zespołu uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

a) . ................................................................................ b) ........................................................................................................................

(podpis)

(podpis)

13. Protokół sporządzono w dniu:........................................................... r.

14. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

............................................................................................................................................................................................................

15. Protokół zatwierdzono w dniu:.........................................................r. ......................................................................

(podpis pracodawcy)

16. Potwierdzenie odbioru protokołu:................................................................................................................................................

(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub członka rodziny)

Data: doręczenia / przesłania:**)

..............................r. ...................................................................................

(podpis / nr przesyłki poleconej)

17. Wykaz załączników: ...................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................

POUCZENIE

1) Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku
śmiertelnego - uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.
2) Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika może wystąpić do sądu rejonowego – sądu
pracy w ..................................... z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem
takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego
pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.
3) W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.

*)

pełny kod zawodu (specjalności), tj. siedmiocyfrowy symbol zgodny z kwalifikacją zawodów i specjalności, wprowadzoną rozporządzeniem

Ministra Pracy

i Polityki Socjalnej z dnia 20 kwietnia 1995 r. (Dz. U. Nr 48, poz. 253);

**)

niepotrzebne skreślić;

***)

jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy sporządzić i dołączyć załącznik podpisany przez członków zespołu powypadkowego;

****)

dotyczy wypadków, którym mogą ulec osoby objęte przepisami ustawy z dnia 19 grudnia 1975 r. o ubezpieczeniu społecznym osób wykonujących
pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia (Dz. U. z 1995 r. Nr 65, poz. 333 z późn. zm.);

*****)

przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o ruchu drogowym, o dozorze

technicznym, a także przepisy prawa geologicznego i górniczego oraz prawa budowlanego.