………………………………………………………………..

miejscowość i data sporządzenia pisma

Sąd Rejonowy¹⁾

Sąd Pracy

………………………………

adres sądu

Powód: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Imię, nazwisko i adres pracownika

Pozwany: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Nazwa i adres pracodawcy

POZEW O USTALENIE, ŻE ZDARZENIE JEST WYPADKIEM PRZY PRACY²⁾

Wnoszę o:

1) ustalenie, że zdarzenie, które miało miejsce w dniu …………………………… jest wypadkiem przy

data wypadku

pracy,

2) zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu według norm przepisanych

3) rozpoznanie sprawy także pod nieobecność powoda.

UZASADNIENIE

³⁾Powód jest zatrudniony u pozwanego na stanowisku …………………...……………………….. na umowę o

należy podać stanowisko pracy

pracę na czas nieokreślony.

dowód: 1) umowa o pracę

W dniu ……………………… powód został ……………………………………………………………………………………………

data wypadku należy opisać zdarzenie, które jest wypadkiem

W protokole powypadkowym stwierdzono, że wypadek miał miejsce w godzinach pracy. Pozwany nie uznał jednak zdarzenia za wypadek przy pracy ponieważ ………………………………………………………………….

należy podać przyczyny z powodu których nie

………………………………………………………………

uznano zdarzenia za wypadek przy pracy

dowód: 2) protokół powypadkowy

Zdaniem powoda zdarzenie to należy zakwalifikować jako wypadek przy pracy ponieważ …………………………………………………………………

należy wyjaśnić okoliczności i przyczyny wypadku

Wobec powyższego powództwo jest zasadne.

…………………………………………………

podpis powoda

Załączniki:

1. odpis pisma wraz z załącznikami⁴⁾

2. umowa o pracę

3. protokół powypadkowy

Objaśnienia:

1)Pozew o ustalenie że zdarzenie jest wypadkiem przy pracy wnosi się sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce siedziby pracodawcy, bądź przed sąd, w którego okręgu praca jest, była lub miała być wykonywana, bądź też przed sąd, w którego okręgu znajduje się zakład pracy.

2) W sytuacji, kiedy miał miejsce wypadek przy pracy, ale pracodawca nie uznaje go za taki, pracownik może złożyć powództwo do sądu o ustalenie, że zdarzenie jest wypadkiem przy pracy. Zgodnie z art. 3 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków i pracy i chorób zawodowych Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;

2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;

3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

3) W uzasadnieniu pozwu pracownik powinien opisać okoliczności wypadku i jego skutki, a w miarę możliwości należy przytoczyć dowody na poparcie swoich twierdzeń np. dokumenty, świadków.

4) Do pisma procesowego należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników dla doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych, np. jeżeli jest 1 pozwany do sądu składa się 2 egzemplarze pisma wraz z załącznikami (jeden dla sądu, jeden dla pozwanego).

Strona - 1 - z 2

---