47. Etapy postępowania po złamaniu kręgosłupa:

Klasyfikacja urazów kręgosłupa

I. Złamania kręgosłupa bez uszkodzeń struktur nerwowych.
Powstają w wyniku działania siły uszkadzającej o malej lub umiarkowanej wartości. Nie naruszają w sposób istotny środkowych i tylnych elementów stabilizujących kręgosłup- stad są to najczęściej złamania stabilne. Urazy tego typu nie powodują istotnego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Rokowanie i efekty leczenia są dobre.

II. Złamania z uszkodzeniem rdzenia kręgowego (najczęściej szyjnego i piersiowo-lędźwiowego odcinka kręgosłupa)
Są następstwem zadziałania podobnych mechanizmów uszkadzających, ale o znacznie wyższej energii siły urazowej. W następstwie uszkodzeniu ulegają tylne lub tylne i środkowe elementy stabilizujące kręgosłup ( tzw. złamania niestabilne). Konsekwencja przemieszczenia się elementów kostnych kręgosłupa jest uszkodzenie struktur neurologicznych (w tym głównie rdzenia kręgowego). Uszkodzenia tego typu wymagają najczęściej szybkiej interwencji chirurgicznej zmierzającej do usunięcia elementów uciskających na rdzeń i uzyskania stabilizacji kręgosłupa.

W zależności od stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego przy niestabilnych urazach kręgosłupa wyróżniamy:

1. Całkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego (syndrom Bastiana) powoduje zniesienie wszystkich rodzajów czucia ( ból, dotyk, temperatura, położenie w przestrzeni). Następuje porażenie wszystkich grup mięśniowych unerwianych przez uszkodzony segment rdzenia oraz przez segmenty rdzeniowe znajdujące się poniżej miejsca uszkodzenia.

2. Częściowe uszkodzenie rdzenia kręgowego:

1. Objawia się porażeniem ruchowym i zniesieniem czucia powierzchniowego, ale ze śladowym czuciem głębokim w stopach.

2. Skutkiem tego typu uszkodzenia są niedowłady znacznego stopnia uniemożliwiające funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych kończyn.

3. U pacjenta występują niedowłady mniejszego stopnia, które jedynie utrudniają funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych kończyn.

Leczenie złamań kręgosłupa bez uszkodzeń neurologicznych
Celem leczenia jest odzyskanie optymalnego kształtu i wysokości złamanych trzonów kręgowych oraz możliwie szybki powrót do pełnej wydolności czynnościowej uszkodzonego kręgosłupa.

Leczenie składa się z dwóch zasadniczych elementów:
I. Postępowania chirurgicznego:

· Zachowawczego ( zastosowanie gorsetu gipsowego, ortopedycznego) – ma na celu uzyskanie ustąpienia dolegliwości bólowych, uzyskanie zrostu uszkodzonych struktur kostnych

· Operacyjnego- zmierza do odzyskania kształtu zgniecionych trzonów kręgowych oraz przywrócenia stabilności uszkodzonym segmentom kręgosłupa

II. Postępowania usprawniającego:
Ma ono miejsce od pierwszych godzin leczenia. Jako leczenie czynnościowe złamań kręgosłupa może stanowić niezwykle skuteczną alternatywę dla zachowawczego postępowania chirurgicznego.
Zabezpiecza przed zanikaniem mięśni przykręgosłupowych, które zwykle następuje po urazie i w wyniku stosowanego leczenia chirurgicznego.
Ostatecznie przywraca właściwą kondycję mięśni przykręgosłupowych oraz zakres ruchu w stawach międzykręgowych, co jest zasadniczym warunkiem powodzenia w leczeniu złamań kręgosłupa.

Rehabilitacja chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

Istotną rolę u chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego odgrywa pielęgnacja i wczesna rehabilitacja pourazowa. W postępowaniu rehabilitacyjnym wyodrębnić można trzy etapy:

I. Etap to hospitalizacja, podczas której chory znajduje się w pozycji leżącej. Trwa od momentu przyjęcia chorego do szpitala, do chwili rozpoczęcia przyjmowania przez chorego pozycji pionowej.

Rehabilitacja obejmuje:

· Profilaktyka przeciwodleżynowa i przeciw przykurczowa

· Ćwiczenia oddechowe

· Ćwiczenia bierne

· Ćwiczenia czynne mięśni nieporażonych

II. Etap rozpoczyna się po uzyskaniu pełnej stabilizacji uszkodzonego odcinka kręgosłupa, co umożliwia pionizację chorego. Rehabilitacja obejmuje:

· Ćwiczenia oddechowe

· Ćwiczenia (bierne)-----wspomagane- prowadzone

· Ćwiczenia czynne

· Pionizację

· Ćwiczenia kondycyjne

· Samodzielną zmianę pozycji w łóżku

· Ćwiczenia samoobsługi i lokomocji

III. Etap rozpoczyna się po wypisaniu ze szpitala, kiedy stan pacjenta jest już stabilny.

· Uzyskiwanie i zwiększanie sprawności ruchowej i wydolności fizycznej

· Zwiększanie samodzielności życiowej

Cele rehabilitacji:

• Wzmocnienie siły osłabionych niedowładem mięśni

• Zwiększenie siły mięśniowej tułowia, obręczy barkowej i uzyskanie bardziej prawidłowej oraz stabilnej postawy

• Przygotowanie do chodzenia ( w zależności od poziomu uszkodzenia)

• Poprawę zakresu ruchu w przykurczonych stawach kończyn

• Stałe pobudzanie receptorów czucia powierzchownego i głębokiego

• Poprawę czynności fizjologicznych (warunków troficznych w stawach, krążenia, oddychania, metabolizmu)

• Zwiększenie wytrzymałości i wydolności fizycznej organizmu

• Zwiększenie niezależności i samodzielności w czynnościach życia codziennego

POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE PO URAZACH KRĘGOSŁUPA BEZ PORAŻEŃ

2. ODCINEK SZYJNY

1. Unieruchomienie gorsetem gipsowym lub kołnierzem palisadowym:

a). działanie przeciwbólowe

• pozycje antalgiczne (wskazane jest płaskie ułożenie na plecach)

• zabiegi fizykalne poprawiające krążenie lokalne, sprzyjające resorpcji krwiaka i obrzęku

b). zachowanie siły mięśni karku i tułowia

• ćwiczenia izometryczne mięśni objętych unieruchomieniem

• ćwiczenia synergistyczne ipsi- oraz kontrlateralne kończyn górnych

• metoda Brunkow

• ćwiczenia z wykorzystaniem TherapyMaster

c). zachowanie siły mięśni sąsiadujących

• PNF kończyn górnych i dolnych

• ćwiczenia czynne z wykorzystaniem sprzętu pomocniczego np. hantle, taśmy theraband

d). utrzymanie prawidłowej postawy ciała

• ćwiczenia korekcyjne

• biofeedback

• ćwiczenia elongacyjne

2. Po unieruchomieniu:

a). rozluźnienie mięśni

• zabiegi ciepłolecznicze np.GR, FANGO

• hydroterapia np. PNF w wodzie

• masaż

b). wypracowanie stabilizacji czynnościowej

• ćwiczenia wzmacniające mięśnie karku i grzbietu w różnych pozycjach

• PNF głowy, łopatki, miednicy

• chopping, lifting

• ćwiczenia z wykorzystaniem TerapiMaster

c). przywracanie prawidłowego zakresu ruchu

• terapia manualna np. metoda McKenzie

• ćwiczenia na piłce

• poizometryczna relaksacja mięśni karku

d). utrzymanie prawidłowej postawy ciała

• „szkoła pleców”

• biofeedback

• unikanie postawy „oszczędzającej”

ODCINEK PIERSIOWY I LĘDŹWIOWY

1. Faza ćwiczeniowa – dotyczy uszkodzeń stabilnych oraz niestabilnych w okresie bólu. Charakteryzuje się płaskim ułożeniem na twardym podłożu z poduszką pod lędźwiami oraz ze zgięciem stawów biodrowych kolanowych pod kątem 90 stopni. Przeciwwskazane są pozycje kifotyczne oraz maksymalne zgięcie stawów biodrowych ze względu na pogłębiająca się kifozę w trakcie wykonywania ruchów.

a). zapobieganie powikłaniom : odleżyną, przykurczą, zakrzepom, zapaleniu płuc

b). działanie przeciwbólowe zabiegi fizykalne np. tens, naświetlania, masaż

c). zachowanie siły mięśniowej

• statyczne ruchy mięśni całego ciała ( w miarę możliwości symetrycznie do prostowników)

• metoda Brunkow i PNF – wzorce dla łopatki i kończyn górnych

• Ćwiczenia czynne kończyn dolnych we wszystkich płaszczyznach

• masaż izometryczny

d). wypracowanie stabilizacji czynnościowej w niskich pozycjach

• ćwiczenia izometryczne mięśni grzbietu w pozycji leżenia tyłem oraz przodem

• obroty enblock

• stabilizacja z podparciem na przedramionach, kolanach, w pozycji czworaczej

• synchronizacja pracy mięśniowej

2. Faza obciążeniowa

a). wypracowanie stabilizacji czynnościowej w pozycjach wysokich

• ćwiczenia oporowe w pozycji siedzącej i w staniu

• trening izometryczny ze wzrastającym oporem dla mięśni grzbietu

• ćwiczenia stabilizacji z wykorzystaniem TerapiMaster

b). przywrócenie optymalnej ruchomości w obrębie kręgosłupa

• terapia manualna połączona z rozcieraniem podłużnym i poprzecznym

• ćwiczenia na piłce, czynne w odciążeniu, izokinetyczne

c). wypracowanie optymalnej zdolności do wykonywania podstawowych czynności życia codziennego

• nauka umiejętnego przechodzenia z jednej pozycji do drugiej z oszczędzaniem mięśni
  grzbietu np. wstawanie z łóżka, schylanie się, podnoszenie przedmiotów.