388

A

RTYKU£ PRZEGL¥DOWY /

R

EVIEW ARTICLE

Bo¿ena Jasiak-Tyrkalska

1(A,B,E,F)

, Edward Czerwiñski

2(E,F)

1

Zak³ad Fizjoterapii WOZ UJ CM

2

Zak³ad Chorób Koœci i Stawów WOZ UJ CM

Postêpowanie fizjoterapeutyczne
po z³amaniach osteoporotycznych

Physiotherapeutical management after
osteoporotic fractures

S³owa kluczowe: kinezyterapia, fizykoterapia, czynnoœci ¿ycia codziennego
Key words: kinesitherapy, physicotherapy, activities of daily living

STRESZCZENIE

Osteoporoza, charakteryzuj¹ca siê nisk¹ mas¹ koœci i upoœledzon¹ mikroarchitektur¹ tkanki kostnej, jest czêsto

przyczyn¹ z³amañ, do których dochodzi w wyniku nawet niewielkich urazów. Takie z³amania mog¹ prowadziæ do po-
wa¿nych powik³añ, niepe³nosprawnoœci, a tak¿e œmierci. Pogarsza siê jakoœæ ¿ycia, zmniejsza zdolnoœæ do samodziel-
noœci i obni¿a poczucie w³asnej wartoœci. Zatem, konsekwencje osteoporozy, jakimi s¹ z³amania, staj¹ siê coraz wiêk-
szym problemem zarówno natury medycznej, jak i spo³eczno-ekonomicznej. Ryzyko z³amañ na tle osteoporozy wzra-
sta wraz z wiekiem z powodu zmian inwolucyjnych zachodz¹cych nie tylko w uk³adzie narz¹du ruchu, ale tak¿e
w OUN. Z³amania najczêœciej dotycz¹ trzonów krêgów, bli¿szego koñca koœci udowej oraz dystalnej czêœci koœci pro-
mieniowej. Szybko wdro¿one postêpowanie fizjoterapeutyczne pozwala unikn¹æ wielu komplikacji zwi¹zanych z tym
problemem. Celem pracy jest przedstawienie kompleksowego postêpowania fizjoterapeutycznego po najczêstszych
z³amaniach osteoporotycznych, z uwzglêdnieniem zaleceñ bezpiecznego wykonywania czynnoœci ¿ycia codziennego,
które zapobiega³yby kolejnym z³amaniom. Postêpowanie fizjoterapeutyczne po z³amaniu trzonów krêgów obejmuje
trzy fazy. Pierwsza ma u³atwiæ proces gojenia i nie dopuœciæ do powik³añ. Druga ukierunkowana jest na poprawê
sprawnoœci fizycznej i naukê bezpiecznego wykonywania podstawowych czynnoœci ¿ycia codziennego. Natomiast fa-
za trzecia to doskonalenie i utrwalanie nabytych wczeœniej umiejêtnoœci. Pe³ny program kompleksowej rehabilitacji
po z³amaniach bli¿szego koñca koœci udowej obejmuje: postêpowanie fizjoterapeutyczne bezpoœrednio po zabiegu,
zapobieganie dalszemu ubytkowi masy kostnej oraz zmniejszanie ryzyka upadków i kolejnych z³amañ. Postêpowanie
usprawniaj¹ce po z³amaniach dalszego koñca koœci promieniowej jest ukierunkowane na przywrócenie prawid³owej
funkcji rêki oraz zapobieganie powik³aniom, jakie niesie za sob¹ unieruchomienie koñczyny. Fizjoterapia, obejmu-
j¹ca kinezyterapiê, fizykoterapiê oraz zaopatrzenie ortotyczne, powinna stanowiæ nieodzowny element w komplekso-
wej terapii z³amañ osteoporotycznych.

SUMMARY

Osteoporosis, characterized by low bone mass and microarchitectural deterioration of bone tissue, can cause

fractures after even a minor trauma, resulting in serious disability and even death. These fractures lower the quali-
ty of life, restrict the patient's ability to remain independent, and reduce self-esteem. Fractures caused by osteo-
porosis are an increasing problem, in both their medical and socio-economic aspects. The risk of osteoporotic frac-
ture in the vertebrae, the proximal femur, and the distal radius increases with age. With proper physiotherapeutic
management, promptly applied, many complications can be avoided and the quality of life can be improved. The aim
of our article is to present a comprehensive physiotherapeutic approach after the most common fractures, taking into
consideration safety factors in performing activities of daily living, in order to prevent subsequent fractures. Phys-
iotherapeutic management after vertebral fracture includes 3 phases. Phase 1 aims at bone union and avoiding com-
plications; phase 2 is directed to work on increasing physical fitness and learning proper and safe everyday activi-
ties; phase 3 encourages improvement and maintains the skills learned in the previous phases. The complete pro-
gram of rehabilitation after a fracture of the proximal femur involves physiotherapy after surgery, prevention of fur-
ther bone mass loss, and limiting the number of falls and subsequent fractures. The goal of management after a dis-
tal radius fracture is to restore normal hand functions and prevent complications resulting from limb immobilization.
Physiotherapy, including kinesiotherapy, physicotherapy and ortotics support, should be an important element in the
comprehensive therapy of osteoporotic fractures.

O

O

O

O

rr

rr

tt

tt

o

o

o

o

p

p

p

p

e

e

e

e

d

d

d

d

ii

ii

a

a

a

a

Traumatologia Rehabilitacja

© MEDSPORTPRESS, 2006; 4(6); Vol. 8, 388-394

Zaanga¿owanie Autorów
A – Przygotowanie projektu

badawczego

B – Zbieranie danych
C – Analiza statystyczna
D – Interpretacja danych
E – Przygotowanie manuskryptu
F – Opracowanie piœmiennictwa
G – Pozyskanie funduszy

Author’s Contribution
A – Study Design
B – Data Collection
C – Statistical Analysis
D – Data Interpretation
E – Manuscript Preparation
F – Literature Search
G – Funds Collection

Adres do korespondencji / Address for correspondence
dr n. med. Bo¿ena Jasiak-Tyrkalska
Zak³ad Fizjoterapii WOZ UJ CM
31-115 Kraków, Pl. Sikorskiego 2/7, tel/fax.: [phone], e-mail: [e-mail]

Liczba s³ów/Word count: 4595

Tabele/Tables: 0

Ryciny/Figures: 0

Piœmiennictwo/References: 47

Otrzymano / Received

27.03.2006 r.

Zaakceptowano / Accepted

13.05.2006 r.

WSTÊP

Osteoporoza to uk³adowa choroba szkieletu, cha-

rakteryzuj¹ca siê nisk¹ mas¹ koœci i upoœledzon¹ mi-
kroarchitektur¹ tkanki kostnej. Czêsto konsekwencj¹
tych zmian s¹ z³amania, do których dochodzi w wy-
niku nawet niewielkich urazów. Z³amania mog¹ pro-
wadziæ do powa¿nych powik³añ, niepe³nosprawnoœci,
a tak¿e œmierci. Lêk przed z³amaniami i ich konse-
kwencjami, jak równie¿ same z³amania i towarzysz¹-
ce im powik³ania, wp³ywaj¹ niekorzystnie na stan
psychiczny cz³owieka oraz jego relacje z otoczeniem.
Widocznie pogarsza siê jakoœæ ¿ycia, zmniejsza zdol-
noœæ do samodzielnoœci i obni¿a poczucie w³asnej
wartoœci [1,2,3,4].

Badania epidemiologiczne przeprowadzone w USA

wykazuj¹, ¿e liczba z³amañ na tle osteoporozy trzy-
krotnie przekracza liczbê zawa³ów serca. Oszacowa-
no ryzyko z³amañ osteoporotycznych u kobiet powy-
¿ej 50-tego roku ¿ycia na 39,7%, natomiast u mê¿-
czyzn na 13,1%. Na 1,5 mln z³amañ rocznie, 700 tys.
dotyczy krêgos³upa 300 tys. bli¿szego koñca koœci
udowej, 250 tys. dystalnej czêœci koœci promienio-
wej, pozosta³a liczba to z³amania innych czêœci uk³a-
du kostnego [5,6,7].

Z³amania trzonów krêgów nale¿¹ do najczêstszych

uszkodzeñ narz¹du ruchu w przebiegu osteoporozy
pomenopauzalnej. S¹ to z³amania stabilne, nie powo-
duj¹ce uszkodzeñ rdzenia krêgowego. Prowadz¹ jed-
nak do narastaj¹cego zniekszta³cenia kifotycznego
w obrêbie krêgos³upa piersiowego, dolegliwoœci bó-
lowych, spowodowanych niefizjologiczn¹ prac¹ miê-
œni, wzglêdnie uciskiem na korzenie nerwowe oraz
przyczyniaj¹ siê do zmniejszenia wydolnoœci kr¹¿e-
niowo-oddechowej [8,9,10].

Z³amania mog¹ obejmowaæ jeden lub wiêcej krê-

gów, a czêstoœæ ich wystêpowania wzrasta wraz z wie-
kiem. U osób miêdzy 50-54 rokiem ¿ycia stanowi¹
7,6%, natomiast u osób powy¿ej 89 lat 64,3% [11].
Ponad 30% z³amañ trzonów nie daje objawów kli-
nicznych [8]. Cooper, rozpoznaj¹c z³amania krêgów,
u 335 osób stwierdzi³, ¿e w 14% by³y to z³amania
zwi¹zane z powa¿nym urazem, w 82% z nieznacz-
nym, b¹dŸ umiarkowanym, natomiast w 4% nie stwier-
dzi³ zwi¹zku z jakimkolwiek urazem [12,13]. Najczê-
œciej z³amania dotycz¹ krêgów, œrodkowej czêœci krê-
gos³upa piersiowego (Th

8

), gdzie kifoza jest wyra¿o-

na najsilniej oraz krêgów granicznych (Th

12

, L

1

) po-

miêdzy sztywnym odcinkiem piersiowym, a swobod-
nie ruchomym odcinkiem lêdŸwiowym. Korespondu-
je to z najbardziej obci¹¿onymi segmentami krêgo-
s³upa [11].

Najpowa¿niejszym klinicznym, spo³ecznym i eko-

nomicznym problemem osteoporozy s¹ z³amania bli¿-

szego koñca koœci udowej. Prowadz¹ one do licznych
powik³añ, które czêsto s¹ przyczyn¹ niepe³nospraw-
noœci a nawet œmierci. Liczba z³amañ tego odcinka
roœnie wraz z wiekiem od 0,2% w 35 roku ¿ycia do
30% po 85 roku ¿ycia [14]. Wykazano równie¿, ¿e
czêstoœæ z³amañ tej okolicy jest czterokrotnie wy¿sza
w 75 roku ¿ycia i a¿ dwunastokrotnie w 85 roku ¿y-
cia w porównaniu z liczb¹ z³amañ w wieku 65 lat.
Wzrost ten spowodowany jest nie tylko utrat¹ masy
kostnej, ale g³ównie wzrostem iloœci upadków w za-
awansowanym wieku [15, 16].

Przewiduje siê, ¿e liczba z³amañ tej okolicy, któ-

ra w roku 1990 wynosi³a 1,6 mln wzroœnie do 6, 3
mln w 2050 r. Prawie 90% z³amañ jest skutkiem
upadku, natomiast pozosta³e 10% przypada na z³ama-
nia zmêczeniowe lub patologiczne. Niezale¿nie od za-
stosowanego leczenia w ci¹gu roku umiera 10-20%
kobiet i 25% mê¿czyzn, a z osób, które prze¿yj¹ po³o-
wa staje siê niepe³nosprawna [17,16,19,20,21].

Innym problemem s¹ z³amania dalszego koñca

koœci promieniowej, które stanowi¹ 15% wszystkich
z³amañ osteoporotycznych. Niew³aœciwe leczenie mo-
¿e prowadziæ do licznych powik³añ, zaburzaj¹cych
funkcjê rêki, co utrudnia wykonywanie podstawo-
wych czynnoœci ¿ycia codziennego i uzale¿nia od
osób drugich [22,23].

Wszystkie te z³amania oprócz leczenia ortopedycz-

nego wymagaj¹ równoczeœnie postêpowania fizjotera-
peutycznego ukierunkowanego szczególnie na przy-
spieszony powrót do wzglêdnie normalnego ¿ycia.

Celem pracy jest przedstawienie kompleksowego

postêpowania fizjoterapeutycznego po najczêstszych
z³amaniach osteoporotycznych z uwzglêdnieniem za-
leceñ bezpiecznego wykonywania czynnoœci ¿ycia co-
dziennego, które zapobiega³yby kolejnym z³amaniom.

FIZJOTERAPIA PO Z£AMANIU

KRÊGÓW

Terapia œwie¿ych z³amañ kompresyjnych, poza le-

czeniem farmakologicznym i dietetycznym obejmuje
postêpowanie fizjoterapeutyczne. Frost i wspó³pra-
cownicy podzielili leczenie tych z³amañ na trzy fazy
[8,24,25,26,27,28,29].

Faza pierwsza – ostra

Trwa oko³o trzech tygodni. Do czasu zmniejsze-

nia dolegliwoœci bólowych, zlokalizowanych w miej-
scu z³amania, konieczne jest le¿enie na p³askim,
twardym, ale sprê¿ystym pod³o¿u. Podstawowymi
æwiczeniami stosowanymi w tym okresie s¹ æwicze-
nia oddechowe oraz æwiczenia izometryczne. Zada-
niem æwiczeñ oddechowych jest korekta toru oddy-

Jasiak-Tyrkalska B. i wsp., Fizjoterapia po z³amaniach osteoporotycznych

389

chania, zwiêkszenie wentylacji p³uc oraz poprawa
dotlenienia pracuj¹cych miêœni. Æwiczenia izome-
tryczne musz¹ obejmowaæ miêœnie brzucha, poœlad-
ków, koñczyn dolnych i górnych i powinny byæ wy-
konywane w pozycji le¿¹cej na plecach, by maksy-
malnie wyeliminowaæ si³y kompresyjne dzia³aj¹ce
na krêgos³up. Charakteryzuje je ograniczenie fazy
ruchu, z równoczesnym wzrostem napiêcia æwiczo-
nej grupy miêœniowej. Æwiczenia te przeciwdzia³aj¹
zanikom miêœniowym i prowadz¹ do przyrostu masy
miêœniowej, a jednoczeœnie nie obci¹¿aj¹ nadmiernie
szkieletu. Æwiczenia izometryczne w wiêkszym
stopniu ni¿ izotoniczne wp³ywaj¹ na podwy¿szenie
ciœnienia krwi i przyspieszenie têtna. Dlatego nale¿y
prowadziæ je w krótkich seriach, po których nastêpuje
odpoczynek i przeplataæ æwiczeniami oddechowymi.
Postêpowanie usprawniaj¹ce nie mo¿e wywo³ywaæ, ani
nasilaæ dolegliwoœci bólowych [8,12,30, 31].

Po oko³o 4-8 dniach nale¿y poinstruowaæ pacjenta

o sposobie zmiany pozycji na boki, bez ruchów rota-
cyjnych krêgos³upa. Samodzielne i bezbólowe wyko-
nywanie tej czynnoœci powinno odbywaæ siê kilka ra-
zy w ci¹gu dnia. Po otrzymaniu zaopatrzenia ortotycz-
nego w postaci gorsetu stabilizuj¹cego krêgos³up, po-
zwala siê pacjentowi na utrzymywanie pozycji piono-
wej kilka razy w ci¹gu dnia przez kilka minut. Stopnio-
wo wyd³u¿a siê czas i iloœæ pionizacji, dochodz¹c
do 3,5 godzin dziennie w trzecim tygodniu po z³ama-
niu. Ju¿ od drugiego tygodnia chory mo¿e siadaæ.
Wszystkie czynnoœci pionizacyjne wykonuje w gorse-
cie. Po chodzeniu czy siedzeniu wymagany jest odpo-
czynek w pozycji le¿¹cej na plecach, bez gorsetu.

W fazie ostrej zmniejszenie dolegliwoœci bólo-

wych uzyskuje siê, stosuj¹c nie tylko farmakoterapiê,
ale tak¿e zabiegi fizykoterapeutyczne. Korzystny
efekt przeciwbólowy wywo³uj¹ zabiegi elektrotera-
peutyczne, a w szczególnoœci: pr¹dy diadynamiczne,
interferencyjne oraz przezskórna stymulacja TENS,
a tak¿e zabiegi z wykorzystaniem impulsowego pola
elektromagnetycznego niskiej czêstotliwoœci i bio-
stymulacji laserowej [32,33,34,35,36,37].

Faza druga – gojenia koœci

Trwa 10 tygodni. W tym okresie wiêkszoœæ czasu

chory pozostaje w pozycji pionowej, zabezpieczony
gorsetem. Co dwie godziny wskazany jest odpoczy-
nek w pozycji le¿¹cej bez gorsetu, przez 20 minut.
W 9 tygodniu od z³amania nastêpuje stopniowe od-
stawianie gorsetu. W pierwszym tygodniu gorset zdej-
mowany jest na 3 godziny, w drugim na 6 godzin,
a w nastêpnym na 9 godzin przed spoczynkiem noc-
nym [8,38].

Nie nale¿y równie¿ zaniedbywaæ wykonywania

æwiczeñ leczniczych. Kilkakrotnie w ci¹gu dnia pro-

wadzone s¹ æwiczenia izometryczne miêœni brzucha,
grzbietu i poœladków w pozycji le¿¹cej. W tej samej
pozycji wykonywane s¹ æwiczenia czynne wolne
i czynne z oporem dla koñczyn dolnych i górnych.
Ponadto wprowadza siê æwiczenia synergistyczne,
maj¹ce na celu dalsze wzmacnianie „gorsetu miê-
œniowego” tu³owia, stabilizuj¹cego krêgos³up. Udo-
wodniono bowiem, ¿e zarówno ruch, jak i wzrost na-
piêcia agonistów wspomagany jest przez inne, nieraz
odleg³e grupy miêœniowe zwane synergistami. Taki-
mi synergistami dla miêœni brzucha i poœladków s¹
miêœnie szyi i karku. Dlatego w celu wzmacniania
miêœni brzucha wykorzystuje siê sk³on g³owy i szyi
do przodu, a w celu wzmacniania miêœni poœladko-
wych sk³on g³owy i szyi ku ty³owi. Aby uzyskaæ po-
¿¹dany efekt, æwiczenia te nale¿y wykonywaæ z mak-
symalnym oporem. W tej fazie postêpowania uspraw-
niaj¹cego wprowadza siê równie¿ æwiczenia rozluŸ-
niaj¹ce miêœnie przykrêgos³upowe, æwiczenia rów-
nowa¿ne oraz prowadzi naukê prawid³owego i bez-
piecznego poruszania po schodach i ró¿nych pod³o-
¿ach. W razie potrzeby zabezpiecza siê pacjenta
w dodatkowy sprzêt pomocniczy, u³atwiaj¹cy poru-
szanie [12,39].

Stosowane w tym okresie zabiegi fizykalne od-

grywaj¹ mniejsz¹ rolê ni¿ w okresie poprzednim,
gdy¿ dolegliwoœci bólowe s¹ mniejsze lub ca³kowi-
cie ust¹pi³y, a z³amanie jest ju¿ wystarczaj¹co wygo-
jone. W razie utrzymuj¹cych siê dolegliwoœci bólo-
wych, aplikuje siê zabiegi elektroterapeutyczne po-
dobnie jak w fazie ostrej. Ponadto w celu rozluŸnie-
nia napiêtych miêœni przykrêgos³upowych mo¿na za-
stosowaæ zabiegi ciep³o i zimno lecznicze, co u³atwia
prowadzenie æwiczeñ leczniczych. W dalszym ci¹gu
wskazane jest poddawanie okolic uszkodzonych dzia-
³aniu impulsowego pola niskiej czêstotliwoœci i bio-
stymulacji laserowej [30,35,36,37].

Do normalnych czynnoœci, wykonywanych przed

z³amaniem, pozwalamy wróciæ pacjentowi po 13 ty-
godniach od z³amania. Wa¿nym elementem jest
uœwiadomienie pacjenta i jego rodziny o negatyw-
nych skutkach nieprawid³owo wykonywanych czyn-
noœciach ¿ycia codziennego. Prawid³owo wykony-
wane czynnoœci i umiejêtnoœæ bezpiecznego porusza-
nia maj¹ zminimalizowaæ ryzyko upadków i niew³a-
œciwych przeci¹¿eñ krêgos³upa, prowadz¹cych do
kolejnych z³amañ. Wszelkie czynnoœci powinny byæ
wykonywane w pozycji wyprostnej krêgos³upa, z ugiê-
ciem tylko koñczyn dolnych. Konieczne jest unikanie
gwa³townych ruchów zgiêcia tu³owia do przodu i ro-
tacji. Nale¿y zwróciæ uwagê na prawid³ow¹ postawê
podczas chodzenia, ze stopami i kolanami lekko roz-
stawionymi w celu zwiêkszenia czworoboku podpar-
cia. Pod³oga powinna byæ g³adka, pokryta wyk³adzi-

Jasiak-Tyrkalska B. i wsp., Fizjoterapia po z³amaniach osteoporotycznych

390

n¹ antypoœlizgow¹. D³u¿sze stanie wymaga odci¹¿e-
nia krêgos³upa poprzez podparcie tu³owia na jednej
lub obu koñczynach górnych. Odpoczynek i prace
w pozycji siedz¹cej wymagaj¹ odpowiedniego krze-
s³a, którego oparcie powinno utrzymywaæ odcinek
piersiowy krêgos³upa w pozycji wyprostnej i podpie-
raæ odcinek lêdŸwiowy. Siedzisko musi byæ sprê¿yste
i na odpowiedniej wysokoœci, tak, by stopy ca³¹ po-
wierzchni¹ przylega³y do pod³ogi, a stawy kolanowe
i biodrowe pozostawa³y w zgiêciu pod k¹tem 90°.
Podczas siedzenia g³owa powinna byæ przed³u¿e-
niem tu³owia, krêgos³up w wyproœcie ze œci¹gniêty-
mi ³opatkami, a miêœnie brzucha w lekkim napiêciu.
Podczas wstawania z krzes³a nale¿y przesun¹æ mied-
nicê na jego skraj i dopiero wtedy unieœæ tu³ów, uci-
skaj¹c stopami o pod³ogê. Równoczeœnie miêœnie ob-
rêczy barkowych i koñczyn górnych poprzez oparcie
na krzeœle u³atwiaj¹ przyjêcie pozycji stoj¹cej. Nie
mniej istotny jest sposób œci¹gania i przenoszenia
przedmiotów. Przedmioty powinny znajdowaæ siê
tylko na takiej wysokoœci, by mo¿na by³o œci¹gn¹æ je
przy u¿yciu obu r¹k. Lekkie przedmioty nale¿y nosiæ
obur¹cz, na brzuchu lub w plecaku zawieszonym sy-
metrycznie na plecach. Przenoszenie przedmiotów
ciê¿szych wymaga zastosowania odpowiedniego
wózka. W pozycji le¿¹cej, oœ odcinka szyjnego krê-
gos³upa, powinna byæ przed³u¿eniem osi pozosta³ych
odcinków. Jest to mo¿liwe do osi¹gniêcia przy zasto-
sowaniu twardego, ale sprê¿ystego materaca oraz od-
powiednio umieszczonych. miêkkich poduszek. Pod-
czas uk³adania siê na ³ó¿ku nale¿y usi¹œæ na jego
skraju, obni¿yæ tu³ów przy pomocy koñczyn górnych
w kierunku ³ó¿ka i równoczeœnie przenieœæ koñczyny
dolne na ³ó¿ko. Przy zgiêtych stawach kolanowych
i biodrowych przyj¹æ pozycjê le¿¹c¹. Odwrotnie na-
le¿y postêpowaæ podczas wstawania [12,32,40,41,
42,43].

Faza trzecia – bólów w odcinku lêdŸwiowym

Charakteryzuje siê bólami dolnego odcinka krê-

gos³upa. Przyczyny tych dolegliwoœci mo¿na wyja-
œniæ na trzy sposoby:
•

Z³amanie w odcinku piersiowym powoduje w po-
zycji stoj¹cej, wzmo¿enie kifozy piersiowej, co
z kolei poci¹ga za sob¹ zwiêkszenie lordozy lêdŸ-
wiowej. Takie wymuszone ustawienie sprzyja
przeci¹¿eniu tego odcinka, prowadz¹c do dolegli-
woœci bólowych.

•

Brak aktywnoœci ruchowej jest przyczyn¹ os³a-
bienia miêœni grzbietu, co prowadzi równie¿
do nadmiernej lordozy lêdŸwiowej.

•

Zwiêkszona utrata koœci wystêpuj¹ca z powodu
unieruchomienia jest przyczyn¹ dolegliwoœci
na tle postêpuj¹cej osteoporozy.

Zmniejszenie, b¹dŸ ust¹pienie tych dolegliwoœci

mo¿na uzyskaæ poprzez stosowanie kilkakrotnie
w ci¹gu dnia, „przerywanego odpoczynku w pozycji
le¿¹cej”, æwiczeñ i zabiegów fizykalnych, takich jak
w drugiej fazie oraz prawid³owego wykonywania
czynnoœci ¿ycia codziennego [8,12,38].

FIZJOTERAPIA PO

Z£AMANIACH BLI¯SZEGO

KOÑCA KOŒCI UDOWEJ

Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne, po-

legaj¹ce na stabilnym zespoleniu z³amania lub allo-
plastyce stawu biodrowego. Pozwala to na szybkie
uruchamianie, co daje szansê na zminimalizowanie
niebezpiecznych dla ¿ycia powik³añ. Po zabiegu na-
le¿y jak najszybciej wdro¿yæ postêpowanie uspraw-
niaj¹ce. Pe³ny program kompleksowej rehabilitacji
obejmuje: postêpowanie fizjoterapeutyczne bezpo-
œrednio po zabiegu, zapobieganie dalszemu ubytkowi
masy kostnej oraz zmniejszanie ryzyka upadków
i kolejnych z³amañ. Po zabiegu wa¿ne jest u³o¿enie
chorego na sprê¿ystym, nie zapadaj¹cym siê pod ciê-
¿arem cia³a pod³o¿u. Koñczyna operowana powin-
na byæ w pozycji pe³nego wyprostu i odwiedzeniu
do 300 w stawie biodrowym oraz zabezpieczona
przed rotacj¹ zewnêtrzn¹ butem derotacyjnym. Pod
staw kolanowy podk³ada siê miêkki wa³ek, likwidu-
j¹cy przeprost w tym stawie. Ju¿ w pierwszej dobie
po zabiegu wprowadza siê æwiczenia oddechowe, za-
pobiegaj¹ce zaleganiu wydzieliny w drzewie oskrze-
lowym oraz zwiêkszaj¹ce wydolnoœæ i sprawnoœæ na-
rz¹du oddechowego. W tym samym czasie wprowa-
dza siê æwiczenia przeciwzakrzepowe oraz æwiczenia
izometryczne obejmuj¹ce wszystkie miêœnie koñczy-
ny operowanej. Podczas tych æwiczeñ czas trwania
skurczu miêœni powinien wynosiæ oko³o 5 sek., a od-
poczynku 10 sek. Æwiczenia nale¿y powtarzaæ co 2
godziny stosuj¹c oko³o 6-10 napiêæ dla ka¿dej grupy
miêœniowej [8,38].

Wa¿n¹ rolê w tym okresie odgrywaj¹ tak¿e æwi-

czenia kontrlateralne, nale¿¹ce do æwiczeñ synergi-
stycznych. Istotn¹ cech¹ tej metody jest wykorzysta-
nie zjawisk wspó³dzia³ania miêœni w uk³adach syner-
gistycznych, pod wp³ywem odpowiednio dobranych
ruchów i dozowanych oporów. Celem tych æwiczeñ
jest uzyskanie napiêcia izometrycznego miêœni ope-
rowanej koñczyny, na drodze skrzy¿owanego odru-
chu fizjologicznego. Warunkiem uzyskania takiego
napiêcia jest æwiczenie koñczyny zdrowej z maksy-
malnym oporem [39].

Korzystny wp³yw maj¹ tak¿e æwiczenia bierne

operowanego stawu, które wykonywane s¹ przy pe³-

Jasiak-Tyrkalska B. i wsp., Fizjoterapia po z³amaniach osteoporotycznych

391

nej stabilizacji uda. Celem tych æwiczeñ jest wspoma-
ganie mechanizmu pompy miêœniowej, poprawa trofi-
ki miêœni, torebek stawowych i skóry, utrzymanie pra-
wid³owego zakresu ruchu, utrzymanie naturalnej d³u-
goœci i elastycznoœci miêœni oraz uaktywnienie torowa-
nia proprioceptywnego i eksteroreceptywnego [39].

Æwiczenia te mog¹ byæ wykonywane przez tera-

peutê lub przy pomocy aparatów elektryczno-szyno-
wych przystosowanych do terapii ci¹g³ym ruchem
biernym. Dziêki specjalnej konstrukcji aparatu mo¿-
liwe jest wykonywanie ruchu zgiêcia i wyprostu we
w³aœciwej p³aszczyŸnie i wokó³ odpowiedniej osi sta-
wu. Mo¿liwa jest równie¿ regulacja zakresu ruchu,
który zwiêksza siê stopniowo. Terapia przy u¿yciu
szyny trwa 7 dni, a czas æwiczeñ wynosi oko³o 2 go-
dzin dziennie [44].

Ju¿ w pierwszej dobie, jeœli stan ogólny pacjenta

na to pozwala, rozpoczyna siê stopniow¹ pionizacjê.
Pocz¹tkowo przyjmuje on pozycjê pó³siedz¹c¹, pod-
ci¹gaj¹c siê na rêkach przy pomocy drabinki lub od-
powiednich uchwytów, nastêpnie siada z opuszczo-
nymi koñczynami dolnymi, by w drugiej lub trzeciej
dobie po zabiegu przyj¹æ pozycjê stoj¹c¹ bez obci¹-
¿ania operowanej koñczyny. Przed wstaniem z ³ó¿ka
i podczas chodzenia konieczne jest zabanda¿owanie
koñczyn dolnych lub za³o¿enie poñczoch ucisko-
wych, wyrównanie ewentualnego skrócenia, wk³adk¹
lub butem ortopedycznym oraz zaopatrzenie chorego
w odpowiednie pomoce do chodzenia (chodzik, kule,
czy laski). W czwartej dobie po zabiegu wprowadza
siê æwiczenia prowadzone oraz æwiczenia czynne
w odci¹¿eniu operowanej koñczyny. Maj¹ one na ce-
lu, poza zwiêkszeniem zakresu ruchów, przeciwdzia-
³anie zanikom miêœniowym oraz uzyskanie przyrostu
ich masy i si³y. Æwiczenia obejmuj¹ ruchy zgiêcia,
wyprostu i odwodzenia. Przeciwwskazane s¹ ruchy
rotacyjne, a ruch przywodzenia nie mo¿e przekra-
czaæ pozycji zerowej, gdy¿ grozi to zwichniêciem en-
doprotezy. Wprowadza siê tak¿e u³o¿enia na brzu-
chu, maj¹ce zapobiegaæ powstawaniu przykurczów
zgiêciowych w stawie biodrowym. W drugim tygo-
dniu pacjent uczy siê chodzenia po terenie nierów-
nym, wchodzenia i schodzenia ze schodów oraz
wsiadania i wysiadania z pojazdów. Decyzjê o rozpo-
czêciu pe³nego obci¹¿ania operowanej koñczyny po-
dejmuje lekarz prowadz¹cy pacjenta, bior¹c pod uwa-
gê rodzaj endoprotezy czy zespolenia [8,12,38].

Z zabiegów fizykalnych zastosowanie maj¹ tylko

pole elektromagnetyczne niskiej czêstotliwoœci oraz
biostymulacja laserowa. Wp³ywaj¹ one regeneruj¹co
na tkanki miêkkie oko³ostawowe, miêœnie, przyspie-
szaj¹ zrost kostny oraz wykazuj¹ dzia³anie analge-
tyczne. Ponadto, metalowe implanty nie s¹ przeciw-
wskazaniem do ich stosowania [34,36,37].

Postêpowanie fizjoterapeutyczne powinno byæ

kontynuowane do koñca ¿ycia i musi obejmowaæ
æwiczenia czynne w odci¹¿eniu z oporem, zarówno
miêœni koñczyny operowanej, jak i pozosta³ych koñ-
czyn, æwiczenia równowa¿ne oraz naukê bezpieczne-
go padania. Silne miêœnie, zdolnoœæ utrzymania rów-
nowagi podczas chodzenia i stania oraz umiejêtne
padanie zmniejsz¹ ryzyko upadków prowadz¹cych
do kolejnych z³amañ. Do wiêkszoœci z³amañ bli¿sze-
go koñca koœci udowej dochodzi podczas upadku na
bok. Dlatego korzystne wydaje siê zastosowanie od-
powiednich zewnêtrznych ochraniaczy na biodro,
zmniejszaj¹cych si³ê urazu [12,45,46].

Ponadto, istotnym elementem w ca³ym procesie

postêpowania fizjoterapeutycznego jest edukacja pa-
cjenta i jego rodziny, dotycz¹ca bezpiecznego wyko-
nywania czynnoœci ¿ycia codziennego oraz wyposa-
¿enia mieszkania w odpowiedni sprzêt, u³atwiaj¹cy
te czynnoœci [12].

FIZJOTERAPIA PO Z£AMANIU

KOŒCI PROMIENIOWEJ

Z³amania na tle osteoporozy dotycz¹ tak¿e dal-

szego koñca koœci promieniowej. S¹ to najczêœciej
z³amania typu Collesa. Leczenie polega na nastawie-
niu z³amania z nastêpowym unieruchomieniem koñ-
czyny. Natomiast w przypadkach z³amañ niestabil-
nych i z przemieszczeniem konieczne jest leczenie
operacyjne. Po repozycji z³amania koñczyna powin-
na pozostawaæ w elewacji, co uzyskuje siê przez
uk³adanie jej na odpowiednich poduszkach lub przez
podwieszenie. Postêpowanie usprawniaj¹ce wdra¿a
siê bezpoœrednio po ust¹pieniu ostrych objawów bó-
lowych. W tym okresie stosuje siê æwiczenia wszyst-
kich, wolnych od unieruchomienia stawów. Prowadzi
siê je w sposób systematyczny, rozpoczynaj¹c od sta-
wu barkowego i przechodz¹c kolejno do stawów dy-
stalnych [8,23,47].

Zastosowanie æwiczeñ biernych stawu barkowe-

go i ³okciowego ma na celu utrzymanie prawid³owe-
go zakresu ruchu, naturalnej d³ugoœci i elastycznoœci
miêœni oraz zachowanie pamiêci ruchowej. Æwicze-
nia te nie powinny sprawiaæ choremu bólu. Nale¿y
prowadziæ je w sposób p³ynny, delikatny i bez u¿ycia
si³y. Æwiczenia czynne wspomagane i czynne wolne
maj¹ zwiêkszyæ si³ê i wytrzyma³oœæ okreœlonej grupy
miêœniowej, utrzymaæ lub zwiêkszyæ zakres ruchu
oraz poprawiæ koordynacjê ruchow¹. Korzystny
wp³yw na zwiêkszenie si³y i masy miêœniowej maj¹
tak¿e æwiczenia synergistyczne. W tym celu stosuje
siê zarówno æwiczenia synergistyczne ipsilateralne,
jak i kontrlateralne. Æwiczenia ipsilateralne polegaj¹

Jasiak-Tyrkalska B. i wsp., Fizjoterapia po z³amaniach osteoporotycznych

392

na æwiczeniach z maksymalnym oporem, wolnego
od unieruchomienia odcinka, co pobudza dynamicz-
ne zespo³y unieruchomionej czêœci koñczyny. Nato-
miast w æwiczeniach kontrlateralnych, do wywo³ania
pobudzenia miêœni unieruchomionych odcinków, ko-
nieczne jest æwiczenie koñczyny zdrowej z maksy-
malnym oporem [39].

Æwiczenia stawów drobnych rêki nale¿y wykony-

waæ z uniesion¹ koñczyn¹, co przyspiesza ustêpowa-
nie obrzêku. Czynne ruchy w stawach miêdzypalicz-
kowych i œródrêczno-paliczkowych poprzedza siê ru-
chami biernymi, u³atwiaj¹cymi przesuwanie œciê-
gien, co ma szczególne znaczenie w przypadku s³ab-
szych prostowników, zrastaj¹cych siê czêsto z s¹sia-
duj¹cymi tkankami. Z kolei dla zapewnienia prawi-
d³owego przesuwu œciêgien zginaczy, ka¿dy staw
æwiczy siê oddzielnie, stabilizuj¹c stawy le¿¹ce prok-
symalnie. Po tych æwiczeniach nastêpuj¹ æwiczenia
globalnego zgiêcia, czyli zaciskania rêki w piêœæ. Ruch
ten powinien rozpoczynaæ siê od zgiêcia w stawach
œródrêczno-paliczkowych, a nastêpnie w stawach miê-
dzypaliczkowych. Nale¿y tak¿e zwracaæ uwagê na od-
wodzenie palców. Pocz¹tkowo odwodzi siê je biernie,
wk³adaj¹c miêdzy palce kilka razy w ci¹gu dnia, na
okres 10 -15 minut, coraz wiêksze tampony z waty czy
gazy. Po przywróceniu biernego zakresu ruchu, nastê-
puje szybka poprawa ruchomoœci czynnej. W celu
wzmocnienia miêœni rêki, choremu zaleca siê œciskanie
gumowej pi³ki oraz ugniatanie plasteliny [8, 47].

Z zabiegów fizykalnych stosuje siê w tym okresie

pole elektromagnetyczne niskiej czêstotliwoœci oraz
biostymulacjê laserow¹. Dzia³anie tych zabiegów ma
przyspieszyæ gojenie z³amania, a równoczeœnie
zmniejszyæ obrzêk i dolegliwoœci bólowe. Dzia³aniu
pola elektromagnetycznego nie przeszkadza unieru-
chomienie, ani obce cia³a metalowe. Natomiast sto-
sowanie lasera wymaga wyciêcia okienka w gipsie,
gdy¿ promieñ laserowy musi padaæ bezpoœrednio
na uszkodzon¹ tkankê [34,36,37].

Po zdjêciu unieruchomienia, rêkê i przedramiê

poddaje siê k¹pieli w letniej wodzie z myd³em, co
oczyszcza skórê i zmniejsza ból. Nastêpnie stosuje
siê delikatny masa¿ z u¿yciem oliwki, prowadzony
od czêœci dystalnych do proksymalnych. Takie postê-
powanie stanowi wstêp do odwra¿liwiania koñczyny,
zmiêkcza bliznê i wp³ywa korzystnie na zmniejsze-
nie obrzêku. K¹piele i masa¿e powinny byæ powta-
rzane kilka razy dziennie, do czasu osi¹gniêcia przez
skórê stanu sprzed urazu. Do æwiczeñ stosowanych
w trakcie unieruchomienia do³¹cza siê æwiczenia sta-
wu promieniowo-nadgarstkowego. Przez pierwsze
dwa tygodnie æwiczenia nadgarstka powinny byæ
krótkie, ale powtarzane co 1-2 godzin i nie mog¹ za-
ostrzaæ bólu. Obejmuj¹ delikatne æwiczenia bierne,

czynne prowadzone oraz æwiczenia czynne wolne
w elewacji koñczyny. Podczas æwiczeñ wykonywane
s¹ ruchy zgiêcia d³oniowego i grzbietowego, odchy-
lenia promieniowego i ³okciowego oraz rotacje
przedramienia przy zgiêtym stawie ³okciowym,
w celu wyeliminowania ruchów kompensacyjnych
w samym ³okciu. Po up³ywie miesi¹ca do programu
usprawniania w³¹cza siê delikatny opór, który stop-
niowo zwiêksza siê w nastêpnych tygodniach. Po-
nadto pacjenci zachêcani s¹ do u¿ywania rêki i ca³ej
koñczyny w czynnoœciach domowych oraz rekre-
acyjnych, co pobudza dalszy rozwój zakresu rucho-
moœci i si³y chwytu [8, 47].

Wa¿n¹ rolê w procesie postêpowania fizjotera-

peutycznego po usuniêciu unieruchomienia odgry-
waj¹ zabiegi fizykalne. Wiêkszoœæ zabiegów stoso-
wana jest w celu zmniejszenia dolegliwoœci bólo-
wych, poprawienia ukrwienia oraz rozluŸnienia miê-
œni. Efekt przeciwbólowy wywo³uj¹ g³ównie zabiegi
elektroterapeutyczne, a w szczególnoœci: pr¹dy dia-
dynamiczne, interferencyjne oraz przezskórna sty-
mulacja TENS. Zabiegów tych nie wolno jednak stoso-
waæ w przypadku obecnoœci w obrêbie koñczyny gór-
nej obcych cia³ metalowych. Korzystne dzia³anie anal-
getyczne w wyniku zmniejszenia bolesnego napiêcia
miêœni i wzrostu progu pobudliwoœci zakoñczeñ ner-
wów czuciowych uzyskuje siê tak¿e przez zastosowa-
nie zabiegów termoterapeutycznych, a w szczególnoœci:
k¹pieli wirowych, krioterapii miejscowej oraz œwia-
t³oterapii, z wykorzystaniem promieniowania pod-
czerwonego i widzialnego. Zmniejszenie dolegliwo-
œci bólowych i rozluŸnienie miêœni u³atwia prowa-
dzenie kinezyterapii, a tym samym zwiêksza efekt jej
dzia³ania [32,33,47].

W dalszym ci¹gu stosuje siê zabiegi z wykorzy-

staniem pola elektromagnetycznego niskiej czêstotli-
woœci oraz biostymulacjê laserow¹, co poza dzia³a-
niem przeciwbólowym ma przyspieszaæ procesy re-
generacji tkanek miêkkich i kostnych [34,36,37].

WNIOSKI

1. Fizjoterapia powinna stanowiæ nieodzowny ele-

ment w kompleksowej terapii z³amañ osteoporo-
tycznych.

2. Wczesne, profesjonalne i systematycznie prowa-

dzone usprawnianie nie tylko przyspiesza powrót
do zdrowia, ale równie¿ przeciwdzia³a niebez-
piecznym dla ¿ycia powik³aniom.

3. Ogólne zwiêkszenie sprawnoœci fizycznej poma-

ga chorym w ich codziennym ¿yciu i jest nie-
odzownym czynnikiem profilaktyki kolejnych
z³amañ.

Jasiak-Tyrkalska B. i wsp., Fizjoterapia po z³amaniach osteoporotycznych

393

PIŒMIENNICTWO

1. Badurski JE, Nowak AN, Dobrecko A, i wsp. Prze³omo-

wy rok 2000 w dziedzinie osteoporozy: czy wa¿niejsze
jest wype³nienie kryterium rozpoznania, czy rozpoznanie
zagro¿enia z³amaniem? Post Osteoartrol 2001; 12: 41-3.

2. Badurski JE, Sawicki A, Boczoñ S. Osteoporoza. Bia³y-

stok: Osteoprint; 1994.

3. Szygu³a Z, Kordiak-Drza³ D, Gujda A. Wp³yw aktywno-

œci ruchowej na gêstoœæ tkanki kostnej u kobiet w wie-
ku 50-77 lat. Med Sportiva 2000; 4 (suppl 1): 111-25.

4. Gold DT. The Clinical Impact of vertebral fractures: Qu-

ality of life in women with osteoporosis. Bone 1996; 18
(suppl 3): 185-9.

5. Turner LW, Leader-Dunn, DiBrezzo R, i wsp. Physical ac-

tivity and osteoporotic fracture among older women. J
Athl Train 1998; 33: 207-10.

6. Riggs BL, Melton LJ. The worldwide problem of osteopo-

rosis insight afforded by epidemiology. Bone 1995; 17
(suppl 3): 505-11.

7. Beck BR, Shoemaker MR. Najwa¿niejsze czynniki ryzy-

ka i mo¿liwoœci leczenia. Medycyna Po Dyplomie-Oste-
oporoza 2000; 9: 147-61.

8. Ciszek E, Dworak A, Sosin P, i wsp. Postêpowanie

usprawniaj¹ce po z³amaniach na tle osteoporozy. Med
Sportiva 2000; 4 (suppl 1): 77-90.

9. Czerwiñski E, Frañczuk B, Borowy P. Problemy z³amañ

osteoporotycznych. Medycyna Po Dyplomie. 2004; wyd.
specjal. pod red. E. Czerwiñskiego: Osteoporoza w prak-
tyce lekarskiej: 42-9.

10. Czerwiñski E, Osieleniec J. Borowy P. Z³amania w oste-

oporozie. Twój Magazyn Medyczny 2003; 131: 4-10.

11. Arden N, Spector T, red. Osteoporoza – aktualny stan wie-

dzy. Warszawa: Borgis; 2000.

12. McClung MR, Spencer K. Niefarmakologiczne leczenie

osteoporozy. W: Rosen CJ, red. Osteoporoza – zasady roz-
poznawania i leczenia. Warszawa: Borgis; 1998. str. 216-40.

13. Cooper C, Atkinson EJ, O`Falkon WM, i wsp. Incidence

of clinically significant vertebral fractures: a population-
-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone
Miner Res 1992; 7: 221-7.

14. Cooper C, Melton LJ. Epidemiology of osteoporosis.

Trends Endocrinol Metab 1992; 314: 224-9.

15. Rubinstein LZ, Josephson KR, Robbins AS. Fallus in the

nursing home. Ann Intern Med 1994; 121: 442-51.

16. Law M. Zapobieganie z³amaniom w osteoporozie. W: Ni-

gel K, Arden I, Timothy D, red. Osteoporoza aktualny stan
wiedzy. Warszawa: Borgis; 2000. str. 79-88.

17. Cooper C, Campion G, Melton LJ 3rd. Hip fractures In the el-

derly: a world-wide projection. Osteoporos Int 1992; 2
(6): 285-9.

18. Melton LJ. Who Has osteoporosis? A conflict between cli-

nical and public health perspectives. J Bone Miner
Res 2000; 15: 2309-14.

19. Youm T, Koval KJ, Kummer FJ, i wsp. Do all hip fractu-

res result from a fall? Am J Orthop 1999; 28: 190-4.

20. Cooper C, Atkinson EJ, Jacobson SJ, i wsp. Population-

-based study of survival after osteoporotic fractures. Am J
Epidemiol 1993; 137: 1001-5.

21. Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt M, O'Dowd K. Epide-

miology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epi-
demiol Rev 1985; 7: 178-208.

22. Tederko P, Kiwerski J, Garwacka-Jodzis I. Osteoporoza:

rola rehabilitacji w leczeniu i zapobieganiu. Ortop Trau-
matol Rehab 2002; 4 (2): 185-90.

23. Czerwiñski E. Kompleksowy zespó³ bólu regionalnego

(„Zespó³ Sudecka”). W: Badurski J, red. Choroby metabo-
liczne koœci. I wyd. Warszawa: Borgis; 2004. str. 288-96.

24. Frost HM. On defining osteopenias and osteoporoses:

Problems! Another view. Bone 1997; 5: 5-7.

25. Frost HM. Some ABC's of skeletal pathophysiology. 5 Mi-

crodamage physiology. Calcif Tissue Int 1991; 49: 229-33.

26. Frost HM. Clinical management of the symptomatic oste-

oporosis patent. Ortoped Clin N Amer 1981; 12: 671-81.

27. Frost HM. Introduction to a New skeletal physiology.

vol. I. II. Pueblo: The Pajora Group; 1995.

28. Frost HM. Osteoporoses: an owner's manual. Pueblo: The

Pajora Group; 1995.

29. Frost HM. Transiem-steady state phenomena in microda-

mage physiology: aproposed algorithm for lamellar bone.
Calcif Tissue Int 1989; 44: 367-81.

30. Pawelec R, Szczuka E. Fizjoterapia w profilaktyce i lecze-

niu osteoporozy. Med sportowa 1997; 71 (6): 25-8.

31. Borowicz J, Ta³a³aj M, Marcinowska – Suchowierska E.

Æwiczenia fizyczne w zapobieganiu i leczeniu osteoporo-
zy. Postêpy Nauk Med 1995; 4: 170-3.

32. Ksiê¿polska-Pietrzak K. Zasady rehabilitacji i ochrona na-

rz¹du ruchu w osteoporozie. W: Lorenc RS, Warenik
– Szymankiewicz A, red. Leczenie osteoporozy. Warsza-
wa: Osteoforum; 1999. str. 159-75.

33. Wrzosek Z. Zagadnienie osteoporozy w ortopedii i rehabi-

litacji. Fizjoterapia 1994; 2 (2): 17-8.

34. Sieroñ A, Cieœlar G, Adamek M. Magnetoterapia i lasero-

terapia. Katowice: Œl¹ska A M; 1994.

35. Kuliñski W, Misztela A, Rybak T, i wsp. Zmienne pole

magnetyczne niskiej czêstotliwoœci w profilaktyce oste-
oporozy. Fizjoterapia Polska 2001; 1 (3): 268-70.

36. Glinkowski W, Pokora L. Lasery w terapii. Warszawa: La-

ser Instruments – Centrum Techniki Laserowej; 1993.

37. Szaw³owski K. Biostymulacja laserem pó³przewodniko-

wym 904 nm w rehabilitacji. W: Fiedor P. i wsp. red. Za-
rys klinicznych zastosowañ laserów. Warszawa: Dom Wy-
dawniczy Ankar; 1995. str. 330-4.

38. Zembaty A, red. Kinezyterapia t II. Kraków: Kasper; 2003.
39. Forwood MR, Burr DB, Fyrhie DP, i wsp. Bone microda-

mage and skeletal fragility in osteoporotic and stress frac-
tures. J Bone Miner Res 1997; 12: 6-15.

40. Parado A. General management of vertebral fractures. Bo-

ne 1996; 18 (3): 191-6.

41. Wenzel TE, Schaffer MB, Fyrhie DP. In vivo trabecular mi-

crocracks in human vertebral bone. ORS 1994; 19 (1): 57.

42. Bonner FJ, Grablis M, Lindsay R. i wsp. Heath Professio-

nal's Guide to Rehabilitation of the Patent with Osteopo-
rosis. Osteoporosis Int 2003; 14, (suppl 2): 1-22.

43. Wilk M, Frañczuk B. Rehabilitacja pacjentów po artropla-

styce biodra z zastosowaniem ci¹g³ego ruchu biernego.
Fizjoterapia Pol 2005; 5, (1): 8-14.

44. Johnell O, Kannus P, Obrant KL, i wsp. Postêpowanie

z pacjentem po z³amaniu osteoporotycznym. Rehabil
Med 2001; 5 (4): 84-91.

45. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, i wsp. Prevention of hip

fracture in elderly people with use of a hip protector. N
Engl J Med 2000; 343: 1506-13.

46. Boscheinen-Morrin J, Conolly WB. Rêka – podstawy te-

rapii. Kraków: Elipsa-Jaim; 2003.

47. Dobrogowski J, Kuœ M, Sedlak K, i wsp. Ból i jego lecze-

nie. Warszawa: Springer PWN; 1996.

Jasiak-Tyrkalska B. i wsp., Fizjoterapia po z³amaniach osteoporotycznych

394