Postępowanie fizjoterapeutyczne po mastektomii

Rodzaje mastektomii: 
- Wyłuszczenie guza 
- Kwadrantektomia - wycięcie guza i pachowych węzłów chłonnych 
- Met. Pateya - usunięcie całego gruczołu piersiowego, m piersiowego mniejszego i dołu pachowego 
Modyfikacje: 
- Usunięcie jednego lub kilku węzłów 
- Nie usuwa się m piersiowego mniejszego 
- Met Halsteda - gruczoł piersiowy, m piersiowy mniejszy i większy, dół pachowy

Kończyna górna po stronie odjętej piersi powinna być objęta szczególną ochroną przed

nadmiernym wysiłkiem i mechanicznymi urazami ze względu na ryzyko wystąpienia

obrzęku limfatycznego. Usprawnianie nie powinno ograniczać się wyłącznie do ćwiczeń

ruchowych. Musi ono zawierać specjalne postępowanie stanowiące, obok automasażu,

ważny czynnik profilaktyki przeciwobrzękowej. Przedstawione poniżej zalecenia obowiązują nie tylko we wczesnym okresie pooperacyjnym; należy się do nich dostosować przez okres całego życia.

1. Pozycja ułożeniowa kończyny górnej po

stronie operowanej powinna być

stosowana w czasie wypoczynku i snu.

Rys.1. Pozycje ułożeniowe w czasie wypoczynku.

Taka pozycja ułożeniowa zapewnia swobodny odpływ chłonki i jest jednym z elementów profilaktyki przeciwobrzękowej. Nie należy zapominać o stosowaniu w trakcie częstych przerw, zarówno w pracy jak i w codziennych czynnościach, wysokiego czynnego unoszenia kończyny.

2. W pracy i w domu.

Unikać skaleczeń, przeciążeń oparzeń i nadmiernego chłodu. Ostrożnie obchodzić się z nożem kuchennym. Zachowywać ostrożność przy

szyciu (używać naparstka). Unikać zbyt długiego zmywania i prania. Podczas korzystania z

pieca lub piekarnika używać rękawic ochronnych. Nie należy myć okien nie ochronioną ręką.

Nie nosić ciężkich toreb z zakupami. Uważać przy pracy z rozgrzanym żelazkiem.

Nie nosić zegarka i biżuterii na kończynie po stronie operowanej piersi. Podczas prac domowych zaleca się używanie rękawiczek gumowych. Praca biurowa (komputer,

maszyna do pisania) oraz zajęcia związane z długotrwałą pracą manualną (krawiectwo,

szydełkowanie itp.). Unikać długotrwałej pracy w pozycji z mocno zgiętym stawem łokciowym, hamującej swobodny przepływ chłonki. Zaleca się stosowanie w w/w pracy częstych przerw z unoszeniem w górę kończyny i jej wstrząsaniem. Wskazane jest

również stosowanie w obrębie kończyny specjalnych mankietów uciskowych.

3. Ubieranie się.

Zaleca się dobór odzieży nie uciskającej . Biustonosz nie może wywierać ucisku na bark i klatkę piersiową. W przypadku znacznego obrzęku klatki piersiowej i kończyny należy używać lekkich protez. Unikać noszenia torebki na ramieniu strony operowanej.

4. Higiena i pielęgnacja ciała.

Przy pielęgnacji paznokci nie wycinać skórek i zachować ostrożność przy piłowaniu paznokci. Nie używać podrażniających i alergicznych kosmetyków. Nie korzystać z sauny.

Nie opalać się. Nie stosować masażu klasycznego kończyny strony operowanej.

5. Uprawianie sportu.

Nie wysilać nadmiernie organizmu. Wystrzegać się odmrożeń (sporty zimowe). Uważać na ewentualne obrażenia ciała. Zaleca się spokojne pływanie jako korzystne

uzupełnienie terapii pooperacyjnej.

Automasaż

Po radykalnej operacji raka piersi w wyniku usunięcia węzłów chłonnych dołu pachowego i jego okolicy mogą wystąpić trudności z prawidłowym odpływem chłonki z kończyny górnej. Leczenie uzupełniające, do którego należy radioterapia może zwiększyć ryzyko wystąpienia obrzęku limfatycznego. Automasaż jest to masaż kończyny i klatki piersiowej wykonywany przez samą

pacjentkę. Wykorzystuje się w nim elementy technik masażu limfatycznego i klasycznego. Należy go wykonywać 1-2 x dziennie, rano i wieczorem przez ok. 10 min, a niezbędnymi pomocami są: specjalny klin przeciwobrzękowy oraz oliwka lub zasypka - talk.

· Celem automasażu jest usprawnianie odpływu chłonki i zapobieganie tworzeniu się obrzęków limfatycznych.

· Wszystkie ruchy wykonuje się w kierunku dośrodkowym, każdą technikę kończąc na tułowiu.

· Masaż nie powinien przynosić bólu, należy wykonywać go w sposób delikatny i powierzchowny.

· Przed rozpoczęciem należy umyć ręce i kończynę, która będzie masowana,

oraz zdjąć biżuterię z obu rąk

· Kończynę należy ułożyć na klinie, oraz wykonać parę krótkich ćwiczeń w obrębie stawów ręki oraz 1 - 2 ćwiczeń oddechowych

· Każdy chwyt masażu powinien być powtórzony 5 - 6 razy.

· Przy wykonywaniu technik masażu należy omijać okolicę blizny i miejsc napromienianych.

Poprawne wykonanie technik i zachowanie odpowiedniej kolejności ruchów jest niezbędnym warunkiem poprawnego przeprowadzenia automasażu.

Opis technik

głaskanie - wykonywać całą dłonią, ułożoną płasko na kończynie; ruch bez

nacisku, miarowy,

wyciskanie - chwyt obrączkowy - ująć kończynę pomiędzy kciuk i pozostałe

palce i delikatnie, miarowo naciskając przesuwać w kierunku barku,

ugniatanie - chwyt obrączkowy - ująć kończynę pomiędzy kciuk i pozostałe

palce, delikatnie i miarowo przesuwać w kierunku barku ugniatając ruchami

pulsującymi . Ruch ugniatania składa się z 3 faz: delikatnego nacisku, przesunięcia skóry i rozluźnienia chwytu,

rozcieranie - chwyt wykonywać opuszkami palców, zakreślając koła w kierunku do barku z delikatnym naciskiem do siebie,

oklepywanie - szybkie i krótkie ruchy końcami palców zbliżone do uderzenia miotełką.

Automasaż samodzielne wykonanie w domu

Opisane w punkcie 2 techniki masażu należy stosować w następującej kolejności

1. Przyjąć wygodną pozycję ułożeniową

2. Głaskanie barku i tułowia - ruch rozpocząć od ¾ dł. ramienia (a nie od dłoni!)

prowadząc go:

· od strony wewnętrznej ramienia, przez klatkę piersiową nad blizną do przeciwnego barku,

· od strony zewnętrznej ramienia, przez bark do łopatki,

· od spodu ramienia, przez dół pachowy i bok klatki piersiowej do pachwiny.

3. Głaskanie ręki:

a) prostymi palcami wszystkie palce

równocześnie,

b) każdy palec z osobna,

c) kostkami zgiętych palców po

śródręczu.

4. Głaskanie całej kończyny i tułowia, prowadząc w 3 kierunkach:

· przez klatkę piersiową do

przeciwnego barku,

· przez bark do łopatki,

· przez dół pachowy do

pachwiny.

5. Wyciskanie ruchem obrączkowym od nadgarstka do barku kończąc głaskaniem na tułowiu w 3 w/w kierunkach.

6. Ugniatanie ruchem pulsującym od nadgarstka do barku kończąc głaskaniem

na tułowiu w 3 w/w kierunkach.

7. Rozcieranie ruchem kolistym - „kółeczka” od palców do barku kończąc głaskaniem na tułowiu w 3 w/w kierunkach.

8. Oklepywanie ruchem miotełkowym - wykonywać tylko od spodu kończyny

górnej, od nadgarstka do ramienia z pominięciem dołu pachowego.

9. Głaskanie całej kończyny jak w punkcie 4.

10. Wstrząsanie - wznos kończyny i energiczne potrząsanie całą kończyną

górną.

USPRAWNIANIE RUCHOWE

Celem ćwiczeń jest: poprawa zakresów ruchomości w stawach kończyny, siły

mięśniowej kończyny i pasa barkowego, zapobieganie wytwarzaniu się obrzęku

limfatycznego, oraz profilaktyka wad postawy. Ćwiczenia ruchowe stwarzają dobre warunki do zapewnienia elastyczności struktur stawowych i mięśniowych obręczy barkowej i kończyny górnej. Stanowią ważny czynnik wpływający na

poprawę krążenia krwi i limfy, zmniejszając ich zaleganie w obrębie kończyny. Nie można pominąć roli ćwiczeń oddechowych, które kształtując klatkę piersiową poprawiają elastyczność blizny oraz stymulują przepływ płynów w kończynie.

1-3 doba po zabiegu

Ważne!

Po każdym ćwiczeniu należy delikatnie wstrząsnąć (ok.5 sek.) kończyną górną po stronie operowanej piersi. Każde z poniższych ćwiczeń

wykonujemy do granicy bólu i powtarzamy średnio 3-4 razy dziennie w krótkich seriach (po ok. 10 - 15 min). Unikać gwałtownych i szarpanych ruchów!

Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, kończyna po stronie blizny ułożona na klinie przeciwobrzękowym, nogi ugięte.

Ruchy:

1. zaciskanie dłoni w pięść (można zastosować gąbkę lub miękką piłeczkę) x 30 powtórzeń

2. palce dłoni rozstawić szeroko i złączyć razem x 30 powtórzeń

3. „ ruchy pianisty” x 30 powtórzeń

4. ruchy „okrężne” w nadgarstku x 10 w prawo i x 10 w lewo.

5. zgięcie i wyprost w stawie łokciowym (dłoń→bark i dłoń→klin) x 15 powtórzeń

6. jedna dłoń ułożona na brzuchu, druga na klatce piersiowej; wdech przez nos - uwypuklenie klatki piersiowej i wciągnięcie brzucha, wydech przez usta - rozluźnienie, x 4-5 powtórzeń

7. jedna dłoń na brzuchu, druga na klatce piersiowej; wdech przez nos - uwypuklenie brzucha, wydech przez usta - rozluźnienie, x 4-5 powtórzeń

8. ramiona wyprostowane w stawach łokciowych, kończyna strony nie

operowanej podtrzymuje rękę strony operowanej i wspomaga ruch wznosu nad

głowę, x 10 powtórzeń

9. j. w. ale bez wspomagania ruchu przez kończynę strony nie operowanej

10. poz. wyjściowa: siad na łóżku, kończyny górne swobodnie wzdłuż tułowia,

ruch: „ściągania łopatek” Głaskanie kończyny, wstrząsanie i pogłębione

oddechy.

4-5 doba po zabiegu

Pozycja wyjściowa: siad na taborecie lub brzegu łóżka z oparciem stóp o podłoże

Ruchy:

1.unoszenie barków do góry - wdech, rozluźnienie - wydech, x 6-8 powtórzeń

2. ręce na kolanach trzymają kijek, wznosy obu kończyn ponad głowę x 10 powtórzeń

3. dłonie obejmują końce kijka, ruch bokiem w górę kończyny x 10 powtórzeń

4. w dłoniach kijek za tułowiem, przesunąć kijek po tułowiu do łopatek, „ściągnąć” łopatki i wytrzymać 3 sek. ; powrót do poz. wyjściowej x 6-8 powtórzeń

5. „krążenia” ramionami w przód x 6 i w tył x 6 powtórzeń

6. dłonie na karku, wdech - „ściągnąć” łokcie do tyłu; wydech - łokcie w przód

7. ramiona w bok, obejmowanie tułowia z przodu i trzykrotnie odrzucić wyprostowane ramiona w tył x 10 powtórzeń

Głaskanie i wstrząsanie kończyny.

7-10 doba po zabiegu

Pozycje do ćwiczeń: siad na taborecie, stojąca, leżąca tyłem i bokiem

Ruchy:

1. stojąc w lekkim rozkroku, ramiona w bok, skrzyżowanie kończyn na plecach na wysokości łopatek („zapinanie stanika”) x 10 powtórzeń

2. siedząc lub stojąc, kończyna usprawniana w górze nad głową trzyma gąbkę lub piłeczkę; po 20-30 ruchach ściskania przełożyć ją do drugiej ręki i powtórzyć to samo

3. siedząc lub stojąc, kończyna strony operowanej - w bok, druga ręka - na

biodrze; wdech nosem z jednoczesnym wznosem bokiem kończyny usprawnianej i skłonem tułowia w bok wydech - powrót do poz. Wyjściowej x 6-8 powtórzeń

4. leżenie na plecach, ręce wzdłuż tułowia, w jednej dłoni gąbka; przeniesienie (jak najbliżej podłogi) bokiem w górę obu kończyn górnych, przełożenie nad głową gąbki do drugiej ręki - powrót tą samą drogą do pozycji wyjściowej x 10 powtórzeń

5. leżenie na boku tułowia strony nie operowanej, unoszenie ręki usprawnianej

bokiem w górę; x 10 powtórzeń

6. leżenie j. w., zgięcie kończyny w stawie łokciowym i ułożenie dłoni raz na karku, raz na pośladku; x 10 powtórzeń

7. leżenie na plecach, kolano lewe do klatki piersiowej - wdech; powrót do poz.

wyjściowej - wydech, x 4 powtórzenia; t. s. kolano prawe x 4 powtórzenia

Inne ćwiczenia po mastektomii
Większość ćwiczeń można samodzielnie wykonywać w warunkach domowych- ważne są tylko zasady wykonywania: systematyczność, ale obciążenie delikatne. Ćwiczenia należy przeplatać wysokim ułożeniem kończyny- jest to pozycja, która umożliwia odpływ chłonki, zapobiega więc powstawaniu obrzęków.
Po zabiegu mastektomii, typowe są ograniczenia ruchomości w obrębie kończyny górnej. Często towarzyszą temu obrzęki.
Ćwiczenia:
1-3 doba po zabiegu:
- zaciskanie dłoni w pięść
- odwiedzenie i łączenie palców
- zgięcie/ wyprost kończyny górnej w stawie łokciowym (dłoń skierowana do
barku)
- chwyt rękami za łokcie (ręka po stronie operowanej spoczywa na zdrowej). Unoszenie kończyn w górę
- kończyny górne wyprostowane w stawach łokciowych, palce rąk splecione,
kończyna strony operowanej spoczywa na kończynie strony zdrowej. Unoszenie kończyn do góry
- kończyny górne wyprostowane, ruch w bok i do góry, prowadząc go po łóżku.
Metodyka ćwiczeń:
Należy je powtarzać przynajmniej 3x w ciągu dnia. Każde ćwiczenie powtórzyć 15-30 razy. Ruch prowadzony ma być do granicy bólu. Po każdym ćwiczeniu należy wykonywać wstrząsania całą kończyną górną przez około 5 sekund oraz pogłębione oddychanie. W czasie ćwiczeń oddechowych należy trzymać ręce na biodrach.
4-6 doba po zabiegu:
Pozycja wyjściowa do ćwiczeń- siad na krześle, z oparciem stóp o podłoże.
- unoszenie barków do góry
- krążenia barków w tył
- chwyt rękami za łokcie (ręka po stronie operowanej spoczywa na zdrowej). Unoszenie kończyn w górę
- kończyny górne wyprostowane w stawach łokciowych, palce rąk splecione,
kończyna strony operowanej spoczywa na kończynie strony zdrowej. Unoszenie kończyn do góry
- kończyny na szerokość barków- równoczesne unoszenie w górę
- unoszenie kończyn górnych bokiem w górę
Metodyka ćwiczeń:
Po każdym ćwiczeniu należy wykonać wstrząsanie kończyną i ćwiczenia oddechowe.
7-9 doba po zabiegu:
Ćwiczenia wykonuje się z laseczką- pozwala to kontrolować ruch i dozować go. Laseczkę trzymamy na szerokość barków.
1. unoszenie laseczki w wyprostowanych kończynach górnych
- opuszczenie ramion z laseczką na kark (zgięcie w łokciach)
- wyprost w łokciach
- opuszczenie laseczki na kolana
2. Uniesienie laseczki nad głowę, następnie ruch w prawo i lewo. Opuszczenie
laseczki na kolana
3.Chwyt jedną ręką za koniec laseczki i podnoszenie jej w górę. Potem zmiana
ręki.
4. Chwyt laseczki na szerokość barków. Krążenia do tyłu po torze "ósemki" w
prawą, potem w lewą stronę
5. Stanie przodem do ściany- "wchodzenie" i "schodzenie" palcami po ścianie
6. Stanie bokiem do ściany- "wchodzenie" i "schodzenie" palcami po ścianie
Zalecenia dla kobiet po mastektomii:
Należy unikać czynników sprzyjających rozwojowi obrzęku limfatycznego po amputacji piersi w obrębie kończyny górnej po stronie operowanej:
- nadmiernego wysiłku
- podnoszenia, noszenia ciężkich przedmiotów
- długotrwałego noszenia nawet lekkich przedmiotów, zwłaszcza gdy kończyna
górna jest opuszczona
- gwałtownych ruchów i powtarzania ruchów przy opuszczonych kończynach
górnych
- noszenia uciskających przedmiotów na kończynie górnej (zegarek, biżuteria,
ubranie)
- spanie na kończynie górnej strony operowanej
- gorących kąpieli (temperatura optymalna 34-38C)
- gorących okładów i intensywnego opalania się
- urazów kończyny górnej po stronie operowanej
- stanów zapalnych kończyny
- mierzenia ciśnienia tętniczego krwi, robienia zastrzyków i wlewów
kroplowych oraz pobierania krwi w obrębie kończyny po stronie operowanej
- pchania i ciągnięcia
- długiego moczenia kończyny
- używania drażniących detergentów
- nadmiernej wilgoci
- bielizny uszytej z szorstkich materiałów
- środków kosmetycznych i higienicznych, które drażnią skórę
- ucisku strony operowanej podczas jazdy samochodem (należy podkładać coś
miękkiego pod pasy bezpieczeństwa)
- noszenia ciasnej bielizny i biustonoszy z ciasnymi, wąskimi ramiączkami
Zaleca się wykonywanie:
- bierne i czynne wysokie ułożenie kończyny w czasie snu, wypoczynku i pracy
(z wykorzystaniem klinów, podkładek: ważne aby cała kończyna była
podparta)
- noszenie protezy piersi, co wpływa korzystnie na lepsze zrównoważenie stron
ciała i utrzymanie prawidłowej postawy
- pomiarów obwodów kończyny górnej po stronie zabiegu (kontrola obrzęku)
- 20-30 minutowych ćwiczeń- 1-2 razy dziennie.

Ćwiczenia zakazane dla kobiet po mastektomii:

• zwisy,

• podpory (ćwiczenia wymagające podpierania się rękami),

• ćwiczenia z ciężarkami i gumami,

• sporty wymagające zamaszystych ruchów ręką, np. tenis,

• napinanie mięśni bez zmiany ich długości, np. stretching, niektóre elementy jogi.

Co sprzyja obrzękom limfatycznym kończyny po amputacji piersi?
(bez względu na czas, który upłynął od operacji)

• nadmierny wysiłek, przeforsowanie,

• podnoszenie i noszenie ciężkich przedmiotów kończyną strony operowanej,

• gwałtowne ruchy, szarpanie, uderzenia, uciski ręki,

• noszenie uciskających przedmiotów na ręku (zegarek, biżuteria, ubrania),

• spanie na ręku po stronie operowanej,

• gorące kąpiele, okłady,

• intensywne opalanie (wysoka temperatura ipromienie UV),

• mierzenia ciśnienia tętniczego, robienie zastrzyków, pobieranie krwi w obrębie kończyny po stronie operowanej,

• zadrapania, skaleczenia, ukąszenia przez komary,

• noszenie ciasnych biustonoszy o wąskich, „wpijających" się ramiączkach

---